Hirnblutung: Ursachen, Arten, Symptome und Behandlung

Eine Hirnblutung ist ein medizinischer Notfall, der sofort behandelt werden muss. Sie entsteht, wenn ein Blutgefäß im Gehirn platzt oder reißt, was zu einem Bluterguss führt, der das umliegende gesunde Hirngewebe schädigt. Dies kann lebensbedrohliche Auswirkungen haben.

Was ist eine Hirnblutung?

Eine Hirnblutung entsteht, wenn ein Blutgefäß innerhalb des Schädels einreißt, platzt oder verletzt wird. Durch den Bluterguss oder durch eine Durchblutungsstörung kann Hirngewebe verletzt werden, mit potentiell lebensbedrohlichen Folgen. Deswegen ist eine Hirnblutung immer als medizinischer Notfall einzustufen, der eine Behandlung in einem Krankenhaus mit ausgewiesener Stroke-Unit erforderlich macht.

Arten von Hirnblutungen

Es werden zwei Typen von Hirnblutungen unterschieden, da diese in verschiedenen Bereichen im oder am Gehirn auftreten und jeweils unterschiedliche Behandlungsmethoden erfordern.

• Intrazerebrale Blutung: Hier tritt die Blutung direkt im Gewebe des Gehirns auf, was meist durch lang anhaltenden Bluthochdruck ausgelöst wird. Man spricht in diesem Fall auch von einem „blutigen Schlaganfall“, was bedeutet, dass die intrazerebrale Blutung ein Absterben des Gewebes bewirken kann. Die intrazerebrale Blutung macht etwa zehn bis 15 Prozent aller Schlaganfälle aus. Eine häufige Ursache ist Bluthochdruck, besonders in Kombination mit Arterienverkalkung (Arteriosklerose), wenn ein Hirngefäß platzt und eine parenchymatöse Blutung verursacht.

  Weil eine intrazerebrale Blutung in der Regel einen relativ großen Bereich des Gehirns betrifft, sprechen Mediziner auch von Hirnmassenblutung. Auch den Begriff "intrazerebrales Hämatom" (= Bluterguss im Hirngewebe) verwenden Ärzte häufiger.

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  Es ist möglich, dass sich ein Hämatom in verschiedenen Hirnarealen bildet:

  • In den Basalganglien
  • In den Hirnlappen (dann spricht man von Lobärblutung)
  • Im Hirnstamm
  • Im Kleinhirn
  • Im Hohlraumsystem des Gehirns (Ventrikelsystem)

• Subarachnoidalblutung (SAB): Hier kommt es aufgrund eines Traumas oder eines Aneurysmas der hirnversorgenden Gefäße zu Einblutungen unterhalb der Spinnwebhaut (Arachnoidea). Die Blutung kann sich bis in das Hirngewebe erstrecken und schwere neurologische Ausfälle hervorrufen. Eine Subarachnoidalblutung lässt sich mithilfe von CT/cMRT (MRT des Kopfes) und gegebenenfalls auch durch die Untersuchung des Gehirnwassers nachweisen. Die Subarachnoidalblutung (SAB) entsteht unterhalb ("sub", lateinisch "unter") der "Arachnoidea" (mittleren Hirnhaut) - also zwischen dieser und der weichen (innersten) Hirnhaut, die direkt dem Hirngewebe aufliegt. Als Folge ist ein Schlaganfall möglich. Etwa fünf Prozent aller Schlaganfälle sind auf eine SAB zurückzuführen.

Weitere Arten von Hirnblutungen sind:

• Epiduralhämatom: Bei einer epiduralen Blutung sammelt sich Blut auf der harten Hirnhaut, „Dura mater“ genannt. Sie liegt direkt unterhalb des Schädelknochens und bildet die äußerste der drei Hirnhäute. Sie tritt oft in Verbindung mit einem Schädelbruch auf. Die Ursache für diese Form der Hirnblutung ist meist Gewalteinwirkung von außen (also traumatisch bedingt), etwa bei einem Unfall. Sie tritt in der Regel in Verbindung mit einem Schädelbruch (Schädelfraktur) auf.

• Subduralhämatom: Bei einer subduralen Blutung sammelt sich das Blut unterhalb der harten Hirnhaut, also zwischen der „Dura mater“ und der mittleren Hirnhaut. Sie wird ebenfalls oft durch Gewalteinwirkung von außen verursacht. Je nachdem, wie schnell sich ein Subduralhämatom mit Symptomen bemerkbar macht, wird es als akut, subakut oder chronisch bezeichnet:

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  • Akut: Die Symptome entwickeln sich innerhalb von Minuten oder wenigen Stunden.
  • Subakut: Die Symptome entwickeln sich im Verlauf mehrere Stunden oder Tage.
  • Chronisch: Die Symptome entwickeln sich langsam über Wochen, Monate oder sogar Jahre.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für Hirnblutungen sind sehr verschieden. Ein Schädel-Hirn-Trauma nach einem schweren Sturz auf den Kopf kann Blutgefäße im Gehirn verletzen und eine Hirnblutung verursachen. Neben schwachen Gefäßwänden im Gehirn, Blutgerinnungsstörungen oder Gefäßmissbildungen (zum Beispiel ein Aneurysma) kommen auch spezielle blutverdünnende Medikamente als mögliche Auslöser einer Hirnblutung infrage. Besonders häufig verursacht hoher Blutdruck Hirnblutungen, da ein lang anhaltend erhöhter Druck die Gefäßwände schädigt. Bei zu großer Belastung können diese dann plötzlich platzen.

Zu den Ursachen und Risikofaktoren einer leichten oder schweren Hirnblutung gehören alle Umstände, die eine Arteriosklerose (Gefäßerkrankung) indirekt begünstigen. Aufgrund der verschiedenen Arten von Gehirnblutungen gibt es neben den oben genannten Risikofaktoren auch individuelle Ursachen für jede Form einer Hirnblutung:

• Intrazerebrale Blutung: In den meisten Fällen ist ein chronischer Bluthochdruck Ursache für diese Form der Hirnblutung. Seltenere Ursachen sind Kopfverletzungen, Hirntumore, oder Gefäßfehlbildungen wie ein Aneurysma.
• Subarachnoidalblutung: Eine Kopfverletzung ist die häufigste Ursache für diese Art der Hirnblutung. Im Unterschied dazu sind die Ursachen für eine spontane Subarachnoidalblutung ein Aneurysma, also eine Gefäßfehlbildung.
• Epiduralhämatom: Auslöser dieser Blutung im Hirn ist in der Regel ein Schädel-Hirn-Trauma. Eine häufige Ursache dafür ist z. B. ein Sturz beim Sport ohne Schutzhelm.
• Subduralhämatom: Eine akute subdurale Blutung wird durch ein schweres Schädel-Hirn-Trauma ausgelöst z. B. durch einen Autounfall.

Weitere Faktoren, die Einfluss nehmen können, sind u. a. der allgemeine Gesundheitszustand, das Alter, eine entsprechende genetische Disposition oder eine ungesunde Lebensweise.

Mikroblutungen

Häufig bleiben Mikroblutungen im Gehirn unbemerkt. Meist bleibt es auch nicht bei einer Mikroblutung. Bei einer Mikroblutung im Gehirn treten winzige Blutmengen aus den Gefäßen aus. Diagnostizieren konnte man sie bis vor rund zehn Jahren nur per Biopsie, bei der Gewebeproben entnommen werden. Inzwischen geht das zwar mit einer modernen Magnetresonanztomographie, MRT, deutlich leichter - das Wissen über die Ursachen und Auswirkungen der Krankheit ist laut Neurologe Professor Christian Nolte von der Charité, Universitätsmedizin Berlin, noch sehr begrenzt: "Wir haben herausgefunden, dass es diese Mikroblutungen gibt, aber lange Zeit konnten wir gar nicht richtig einordnen, was das jetzt bedeutet. Ist es etwas Normales oder etwas Krankhaftes?

Die Auslöser können je nach Form der Mikroblutung unterschiedlich sein. Bei sogenannten hypertensiven Blutungen ist häufig hoher Blutdruck die Ursache. Durch diesen werden die Gefäße in der Mitte des Hirns stark überlastet, sodass sie brechen können. Die Auswirkungen können Ausfälle bei komplexen motorischen Abläufen sein - wie beim Gehen, handwerklichen Tätigkeiten oder beim Sport. Sie können bereits ab dem 40. Lebensjahr auftreten.

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Bei zerebrale Amyloidangiopathie, Mikroblutungen in der Gehirnrinde, ist ein Überschuss des Proteins Beta-Amyloid für die Blutung verantwortlich. Es lagert sich in den Gefäßen ab und macht diese brüchig. Die Amyloidangiopathie beginnt meist erst ab Mitte 50, nur in seltenen Fällen deutlich früher. Folgen können hier ebenfalls Koordinationsschwierigkeiten sein. Betroffene leiden zudem häufig an steifen Gelenken und sogar Spastiken. Meist bleibt es nicht bei einer Mikroblutung. In Summe schädigen die Blutungen das Gehirn und beeinträchtigen auf Dauer die Gehirnleistung. Werden die Mikroblutungen früh genug entdeckt, können sie teils rechtzeitig behandelt werden - beispielsweise durch blutdrucksenkende Medikamente. Durch regelmäßige Physio- und Ergotherapie lassen sich die Folgen eindämmen.

Symptome

Die Symptome einer Hirnblutung rechtzeitig zu erkennen, ist für die erfolgreiche Behandlung entscheidend, da es auf schnelles Handeln ankommt. Gehirnblutungen zeichnen sich durch verschiedene Anzeichen aus. Da eine Hirnblutung durch ein spontan platzendes oder reißendes Gefäß ausgelöst wird, kommt es meist zu schlagartig auftretenden Symptomen. Man spricht daher auch von einem „blutigen Schlaganfall“.

Typisch sind Beschwerden, die schlagartig und meist aus völligem Wohlbefinden heraus ohne Vorboten auftreten (Schlaganfall). Häufig sind zusätzlich Übelkeit, Erbrechen oder Kopfschmerzen vorhanden.

Typische Symptome bei Männern und Frauen für eine Hirnblutung sind zum Beispiel:

• Sprach- und Sprechstörungen
• Übelkeit und Erbrechen
• Plötzlich sehr starke Kopfschmerzen
• Nackensteifheit
• Einseitig auftretende Lähmung am Körper, vor allem am Arm, Bein oder Gesicht
• Generelles Taubheitsgefühl
• Schluckstörung
• Sehstörung und vorübergehender Sehverlust auf einem Auge
• Pupillenerweiterung
• Gleichgewichts- und Koordinationsprobleme
• Schwindel mit Gangunsicherheit
• Verwirrtheit oder Benommenheit bis hin zur Bewusstlosigkeit oder Koma
• Krampfanfälle

Die Symptome einer Hirnblutung bei Männern und Frauen ähneln oft dem eines typischen Schlaganfalls. Ansonsten können die Anzeichen einer leichten oder schweren Hirnblutung je nach Art variieren. Sie hängen ebenso von Ort und Ausmaß der Blutung ab. Die Symptome entstehen jedoch immer dadurch, dass das ausgetretene Blut die Hirnhaut reizt oder auf benachbarte Hirnregionen drückt.

Diagnose

Um eine Hirnblutung schnell zu erkennen und eine exakte Diagnose zu stellen, sollten Sie sofort den Notarzt verständigen, sobald jemand die Anzeichen einer Hirnblutung aufzeigt. Je schneller eine Blutung im Hirn behandelt wird, desto besser. Je nach Form der Hirnblutung erhöhen sich dadurch die Überlebenschancen.

Es gibt unterschiedliche Untersuchungen, um eine genaue Diagnose einer Hirnblutung zu stellen. Bei der Diagnose einer akuten Hirnblutung wird von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten eine neurologische Untersuchung durchgeführt. Dabei werden die Bewusstseinslage und die Funktion verschiedener Nerven der Patientin oder des Patienten überprüft. In einem Gespräch wird zusätzlich besprochen, wie es zu den Symptomen der Hirnblutung kam. Für die Ärztinnen und Ärzte ist es wichtig zu wissen, ob die Gehirnblutung durch einen Sturz, Medikamenteneinnahme oder z. B. den Konsum von Drogen ausgelöst wurde.

Ein wichtiges Verfahren zur Bildgebung bei einer Hirnblutung ist eine Computertomografie des Kopfes (CT). Damit lässt sich eine Blutung im Gehirn bildlich direkt nachweisen. Diese erscheint als „heller Fleck“ auf dem Scan des Gehirns und zeigt damit sowohl das Ausmaß der Hirnblutung als auch den Ort der Entstehung. Außerdem kann durch einen CT-Scan eine Hirnblutung von einem Schlaganfall unterschieden werden.

Eine weitere wichtige Untersuchung, um eine akute Hirnblutung festzustellen, ist das Gefäßröntgen (Angiografie) im Schädelbereich. Mit der Hilfe von Kontrastmitteln wird eine Röntgendarstellung der Hirngefäße erstellt. Um noch bessere Ergebnisse zu erzielen, wird dieses Verfahren oft mit einem CT oder MRT kombiniert.

Im Normalfall wird die CT zur Diagnosestellung verwendet, da sie die Ergebnisse schneller zur Verfügung stellt und so die Behandlung entsprechend zügig eingeleitet werden kann. Eine stationäre Aufnahme auf die neurologische Stroke-Unit oder ggf. auf die neurochirurgische Intensivstation im Krankenhaus ist in jedem Fall maßgeblich: Denn hier können Expertinnen und Experten aus der Neurologie, Neurochirurgie sowie Neuroradiologie die Blutung beobachten, Größenveränderungen feststellen und, wenn nötig, sofort eine entsprechende Operation oder andere Maßnahmen einleiten.

Operativer Eingriff

Je nach Blutungsort und Ausmaß, muss nach der Diagnose direkt ein operativer Eingriff erfolgen, um keine Zeit zu verlieren. Bei Subarachnoidalblutungen mit Aneurysmaverdacht, hat die weitere Diagnostik Vorrang. Damit sich der Kopf während der Operation bei Manipulation nicht bewegt, wird er in einer Mayfieldklemme fixiert: Ist der/die Patient/in unter Narkose, werden von beiden Seiten insgesamt drei Metalldorne in die Schädeldecke gebohrt. Mit diesem Verfahren kann auch der gedrehte Kopf seitlich fixiert werden, was je nach Lage der Hirnblutung notwendig ist. Auch zum Ausschalten eines Aneurysmas, dem sogenannten Clipping, muss der Kopf leicht gedreht werden, um ein genaues Sichtfenster an der Schädelbasis zu erreichen.

Unabhängig davon, in welchem Kompartiment sich die Blutung befindet, muss als erstes die Schädeldecke geöffnet werden. Dazu wird z. B. mit einem Trepan, wie dem evoDrill, ein rundes Loch in den Knochen gebohrt. Darunter befindet sich die Hirnhaut, auch Dura genannt. Ist die Blutung älter, also über Wochen nach einem möglichen Bagatelltrauma unter der Hirnhaut entstanden, spricht man von einem chronischen Subduralhämtom. Hierbei sind die Blutanteile nicht mehr fest sondern bereits verflüssigt. Über das Bohrloch kann nun die Dura inzidiert werden und das altölfarbene, verflüssigte Blut ausgespült werden.

Alle frischen Blutungen bestehen aus festen Blutclots. Um sie entfernen zu können, muss ein Knochendeckel aus dem Schädel ausgesägt werden. Im Normalfall wird dieser anschließend wieder eingesetzt und mit Miniplättchen und Schrauben fixiert. Diese gibt es in verschiedenen Formen und Längen, so dass individuell die beste Lösung gefunden werden kann. Sollte eine starke Hirnschwellung vorliegen, wird der Knochendeckel zunächst nicht wieder eingepasst, sondern kryokonserviert. Alternativ kann auch ein künstlicher Ersatz, wie z. B. der evoShape verwendet werden, der die Form des ursprünglichen Schädels aufweist. Der Single-use Kranial Perforator von evonos ist in verschieden Durchmessern in Abhängigkeit der Indikation verfügbar. Insbesondere in Notfallsituationen ist eine schnelle und sichere Schädeleröffnung essentiell, um schnell für eine Entlastung zu sorgen. Hierbei ist es gerade für komplexere Operationen, wie z. B.

Behandlung

Was man bei einer Hirnblutung tun kann, hängt von der Größe, Lage und dem Auslöser ab. In der Regel ist eine stationäre Behandlung in der Klinik notwendig, meistens auch auf der Intensivstation. Die Symptome einer Hirnblutung und auch die zusätzlich entstandenen Komplikationen werden nach Bedarf versorgt. Starke Kopfschmerzen, Fieber oder Krampfanfälle werden mit Medikamenten wie Schmerzmitteln, Fiebersenkern und krampflösenden Mitteln behandelt.

Besonders wichtig bei der Behandlung mit konservativen Mitteln ist die Vorbeugung einer Hirnschwellung (Hirnödem). Diese ist oft eine Folge einer starken Hirnblutung und sorgt für einen gefährlichen Druckanstieg im Schädel. Durch den entstandenen Hirndruck können weitere Hirnzellen absterben.

In manchen Fällen, je nach Ausmaß und Lager der Hirnblutung, muss diese operativ versorgt werden:

• Intrazerebrale Blutung: Bei dieser Form der Blutung im Hirn wird sorgfältig abgewogen, ob ein operativer Eingriff durchgeführt wird. Der Eingriff selbst birgt das Risiko Hirngewebe zu verletzen. Eine Operation bei einer intrazerebralen Blutung kann aber auch lebensrettend sein. In der Regel wird zusätzlich ein Katheter oder Shunt gelegt, um Nervenwasser abzuleiten. Damit wird verhindert, dass sich der Hirndruck weiter erhöht.
• Subarachnoidalblutung: Handelt es sich beim Auslöser dieser Hirnblutung um ein Aneurysma, wird bei einem operativen Eingriff dieses abgeklemmt. Häufiger jedoch wird das sogenannte „Coiling“ angewandt. Dabei wird eine Platinspirale über die Leistenarterie bis zum Aneurysma eingeführt, um die Blutung zu stoppen. Auch bei der Subarachnoidalblutung muss ein Shunt zum Ablassen des Nervenwassers gelegt werden, damit der Hirndruck gesenkt wird.
• Subduralhämatom: Ein kleines subdurales Hämatom erfordert keinen operativen Eingriff. Handelt es sich allerdings um eine größere subdurale Blutung muss es operativ entfernt werden. Um den Hirndruck zu senken, werden mehrere kleine Löcher in die Schädeldecke gebohrt. In anderen Fällen muss die Schädeldecke geöffnet werden, um das Hämatom zu entfernen.
• Epiduralhämatom: Hier sollte die Blutansammlung zwischen Schädeldecke und äußerer Hirnhaut schnellstmöglichst operativ entfernt werden, vor allem wenn es sich um ein größeres Hämatom handelt. Auch hier werden Löcher in den Schädelknochen gebohrt, um das Blut abzulassen oder die Schädeldecke geöffnet, um das Hämatom zu entfernen und die Blutung zu stoppen.

Bei großen Hirnblutungen kann es durch die Volumenzunahme im durch den Knochen begrenzten Schädel zu einer lebensbedrohlichen, druckbedingten Verdrängung und Funktionsstörung des umliegenden Gehirngewebes kommen (sog. In diesem Fall können eine operative Eröffnung des Schädelknochens (sog. Trepanation) und ggf. eine Entfernung des Blutes zur Entlastung des Gehirns führen. Auch das Einbringen einer Sonde zur Druckmessung oder eines Schlauchs zur Ableitung von Flüssigkeit aus dem Gehirn (sog.

Nach der Akutbehandlung in der Klinik kommt der Abklärung der Blutungsursache eine große Bedeutung zu. Liegen Blutgerinnungsstörungen vor, müssen diese ebenfalls soweit möglich behandelt werden.

Rehabilitation

Eine Hirnblutung kann einige Folgeschäden oder Langzeitschäden sowohl körperlicher als auch geistiger Natur mit sich bringen. Einige Patientinnen und Patienten schaffen es sich nach einer Hirnblutung relativ schnell vollständig zu erholen, während andere Monate bis Jahre brauchen. Je nach Ausmaß der Hirnblutung gibt es auch Folgeschäden, die nicht durch eine Therapie verbessert werden können.

Einige der Folgeschäden einer Hirnblutung sind:

• Bewegungsstörungen
• Sprachstörungen (Aphasie)
• Sprechstörung (Dysarthrie)
• Seh- oder Gedächtnisstörung

Bei der anschließenden Therapie nach einer Hirnblutung werden gemeinsam Strategien entwickelt, um die Folgeschäden bestmöglich zu behandeln oder zu erlernen, wie man am besten mit ihnen im Alltag zurechtkommt. Grundsätzlich gilt, dass je früher eine Rehabilitation nach einer Hirnblutung beginnt, desto größer sind die Erfolgsaussichten. Die Rehabilitation dient der Wiederherstellung der durch die Schädigung des Gehirngewebes beeinträchtigten Funktionen.

Die Dauer der Therapie, die an eine Hirnblutung anschließt, variiert von Fall zu Fall und hängt vom Ausmaß der Blutung ab. Eine Reha nach einer Hirnblutung wird stationär durchgeführt und kann zwischen vier und sechs Wochen dauern.

Darüber hinaus sind für die Betroffenen und ihre Angehörigen eine psychosoziale Betreuung und Beratung entscheidend, z. B.

Vorbeugung

Es gibt einige Faktoren, die Sie positiv beeinflussen können, um einer Hirnblutung vorzubeugen. Zu diesen Risikofaktoren gehören Bluthochdruck, Diabetes, Übergewicht, Rauchen und Konsum von Alkohol oder Drogen.

Um einer intrazerebralen Blutung und einem dadurch ausgelösten Schlaganfall vorzubeugen, sollten Sie einen bestehenden Bluthochdruck angemessen behandeln lassen. Messen Sie zudem selbst regelmäßig Ihren Blutdruck und nehmen Sie die verschriebenen Medikamente konsequent ein - auch, wenn es Ihnen gutgeht und Sie keine Beschwerden haben.

Ebenso wichtig für einen gesunden Blutdruck sind regelmäßige Bewegung (mehrmals pro Woche jeweils mindestens 30 Minuten) und ein gesundes Körpergewicht. Falls Sie Übergewicht haben, besprechen Sie mit Ihrem Arzt, wie Sie Ihr Gewicht auf gesunde Weise reduzieren.

Rauchen erhöht das Risiko für beide Arten von Schlaganfall - durch Gehirnblutung und durch akute Minderdurchblutung - sowie für viele andere Gesundheitsprobleme (wie Krebs). Viele gute Gründe also, um auf Tabak zu verzichten.

Hoher Alkoholkonsum ist eine weitere Stellschraube, um einem Schlaganfall durch intrazerebrale Blutung vorzubeugen. Mit dem Verzicht auf zu viel Alkohol meiden Sie rauschbedingte Stürze, die mitunter ein chronisches Subduralhämatom nach sich ziehen.

Kopfverletzungen - etwa beim Sport - sind zudem die häufigste Ursache von akuter und subakuter Subduralblutung, Epiduralblutung und Subarachnoidalblutung. Mit einem Schutzhelm bei Sportarten wie Skifahren, Mountainbiking, Klettern und Reiten, aber auch beim Radfahren senken Sie Ihr Risiko für eine Hirnblutung im Falle eines Unfalls.

Neben einer medikamentösen Behandlung und der regelmäßigen Selbstmessung des Blutdrucks können Betroffene selbst durch einen Wandel des Lebensstils dazu beitragen, zukünftig Hirnblutungen zu verhindern.

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