Eine Hirnblutung ist ein ernster medizinischer Notfall, der lebensbedrohliche Auswirkungen haben kann. Sie entsteht, wenn ein Blutgefäß im Gehirn platzt oder reißt, was zu einem Bluterguss führt, der das umliegende gesunde Hirngewebe schädigt. Eine schnelle Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um den Schaden zu minimieren und die Rehabilitation frühzeitig zu beginnen.
Arten von Hirnblutungen
Es werden zwei Haupttypen von Hirnblutungen unterschieden:
- Intrazerebrale Blutung (ICB): Hier tritt die Blutung direkt im Gewebe des Gehirns auf. Dies wird meist durch lang anhaltenden Bluthochdruck ausgelöst. Eine intrazerebrale Blutung kann zum Absterben von Gewebe führen und wird daher auch als "blutiger Schlaganfall" bezeichnet. Spontane intrazerebrale Blutungen machen einen erheblichen Anteil aller Hirnblutungen aus. Die Inzidenz in Deutschland liegt bei etwa 20 pro 100.000 Einwohnern pro Jahr. Das Risiko einer spontanen ICB steigt mit jeder Lebensdekade.
- Subarachnoidalblutung (SAB): Bei einer Subarachnoidalblutung kommt es aufgrund eines Traumas oder eines Aneurysmas der hirnversorgenden Gefäße zu Einblutungen unterhalb der Spinnwebhaut (Arachnoidea). Die Blutung kann sich bis in das Hirngewebe erstrecken und schwere neurologische Ausfälle hervorrufen. Eine Subarachnoidalblutung lässt sich mithilfe von CT/cMRT (MRT des Kopfes) und gegebenenfalls auch durch die Untersuchung des Gehirnwassers nachweisen. Atraumatische SAB machen einen Großteil aller Subarachnoidalblutungen aus. Prädisponierende Faktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien.
Neben diesen beiden Haupttypen gibt es noch weitere Formen von Hirnblutungen, die sich durch ihre Lage unterscheiden:
- Epiduralhämatom (EDH): Hierbei handelt es sich um eine Blutung zwischen dem Schädelknochen und der harten Hirnhaut (Dura mater). Epidurale Hämatome sind meist Folge eines Schädel-Hirn-Traumas.
- Subduralhämatom (SDH): Bei dieser Form der Blutung kommt es zu einer Einblutung zwischen der harten Hirnhaut (Dura mater) und dem Gehirn. Ein Subduralhämatom ist meist Folge einer Brückenvenen-Ruptur. Diese Venen verbinden die oberflächlichen Hirnvenen mit dem Sinus durae matris.
Ursachen von Hirnblutungen
Die Ursachen von Hirnblutungen sind vielfältig. Sie können spontan auftreten oder die Folge einer anderen Erkrankung sein. Häufig sind Hirnblutungen die Folge von Schädel-Hirn-Verletzungen. Blutgerinnungsstörungen und Gefäßerkrankungen können Hirnblutungen jeder Art begünstigen.
Ursachen intrazerebraler Blutungen:
Bei intrazerebralen Blutungen liegt das Hämatom direkt im Hirnparenchym. Ursächlich werden zwei ICB-Formen unterschieden: spontane Blutungen und Blutungen als sekundäre Folge. Die meisten intrazerebralen Blutungen haben eine sekundäre Ursache. Mit rund 35% gehen intrazerebrale Blutungen bei zwischen 40- und 70-Jährigen auf eine arterielle Hypertonie zurück. Weitere Erkrankungen, die eine ICB verursachen können, sind vor allem:
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- Erkrankungen von Arterien und Arteriolen
- Genetisch bedingte und erworbene Erkrankungen der kleinen Gefäße und großen Gefäße
- Zerebrale Amyloidangiopathie
- Zerebrales Aneurysma
- Moya-Moya-Erkrankung
- Vaskulitiden
- Reversibles Vasokonstriktionssyndrom
- Sekundäre hämorrhagische Transformation
- Venöse Erkrankungen
- Venen-/Sinusthrombose
- Gefäßmalformation
- Tumoren, Ischämie
- Blutgerinnungsstörungen
- Hämatologische Erkrankungen
- Infektiöse Endokarditis
- Intoxikation
Ursachen Subarachnoidalblutung:
Eine Subarachnoidalblutung kann traumatisch oder atraumatisch verursacht werden. Atraumatische SAB machen einen Großteil aller Subarachnoidalblutungen aus. Prädisponierende Faktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien. Diese Gefäßdeviationen sind nicht selten Ursache eines Aneurysmas. Atraumatische nicht-aneurysmatogene Subarachnoidalblutungen machen einen kleineren Prozentsatz aller SAB aus. Weitere sekundäre nicht-aneurysmatogene Auslöser sind zerebrale arteriovenöse Malformationen, durale arteriovenöse Fisteln oder eine Dissektion intraduraler Gefäße.
Ursachen Subduralhämatom:
Ein Subduralhämatom ist meist Folge einer Brückenvenen-Ruptur. Meist geht der Ruptur ein Unfall bzw. Trauma voraus. Mitunter entstehen Blutungen auch spontan, insbesondere während einer Therapie mit Antikoagulantien.
Ursachen Epiduralhämatom:
Das Epiduralhämatom hat nahezu immer eine traumatische Ursache. Nach äußerer Gewalteinwirkung rupturiert in der Regel die Arteria meningea media oder seltener ein venöser Sinus. Mitunter sind Epiduralhämatome auch Folge hirnchirurgischer Eingriffe.
Risikofaktoren für Hirnblutungen:
Als häufigster Risikofaktor für Hirnblutungen gilt Bluthochdruck. Weitere allgemeine Risikofaktoren sind Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer.
Symptome von Hirnblutungen
Die Symptome von Hirnblutungen unterscheiden sich nach Lokalisation und Größe des Hämatoms. Häufig sind Hirnblutungen jedoch mit einer verminderten Vigilanz, Kopfschmerzen, Paresen, Hemiplegien und anderen neurologischen Defiziten assoziiert. Da Hirnblutungen häufig die Ursache von hämorrhagischen Schlaganfällen sind, dominieren in vielen Fällen diese Symptome.
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Symptome intrazerebraler Blutungen:
Intrazerebrale Blutungen zeigen sich häufig mit plötzlichen beginnenden Kopfschmerzen und verminderter Vigilanz. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen sowie Krampfanfälle. Große Blutungen in die Stammganglien verursachen kontralaterale Hemiparesen, konjugierte Blickdeviation zur Seite der Läsion, Ophthalmoplegie, homonyme Hemianopsie, Aphasie und komatöse Eintrübung. Typische Symptome für Kleinhirn-Blutungen sind Schwindel, Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie und Spontannystagmus.
Symptome Subarachnoidalblutung:
Eine Subarachnoidalblutung beginnt typischerweise mit plötzlichen, sehr ausgeprägten Kopfschmerzen. Der Schmerzcharakter wird als vernichtend beschrieben. Der Patient trübt ein und verliert zunehmend das Bewusstsein. SAB bergen grundsätzlich die Gefahr einer Infarzierung.
Symptome Subduralhämatome:
Bei Subduralhämatomen werden akute und chronische Verläufe unterschieden. Akute Subduralhämatome entwickeln sich rasch analog der traumatischen Verletzung. Typisch sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung. Chronische Subduralhämatome werden häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Hinweisgebend sind ein Druckgefühl im Kopf, Schwindel und psychomotorische Einschränkungen sowie Konzentrationsschwäche und Orientierungsverlust.
Symptome Epiduralhämatom:
Ein Epiduralhämatom beginnt akut mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Unruhe oder mit einem Latenzintervall nach initialer Bewusstlosigkeit. Hinweisgebend für Epiduralhämatome sind eine Anisokorie infolge ipsilateraler Mydriasis und kontralaterale Fokaldefizite.
Diagnose von Hirnblutungen
Erste Hinweise auf eine Hirnblutung geben das klinische Bild, der neurologische Status und die Anamnese. Jede Hirnblutung muss bei Verdacht mit einer neuroradiologischen Bildgebung bestätigt werden. In den meisten Häusern ist die Computertomographie das primäre diagnostische Verfahren. Manchmal lässt sich mittels CT die Ursache für die Blutung nicht finden. In diesem Fall kann eine Kernspintomographie weitere Zusatzinformation zum Gewebe liefern. Die Angiographie über eine arterielle Punktion ist eine weiteres diagnostisches Tool, die eine noch bessere Beurteilbarkeit der Gefäße gestattet.
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Neben der Bildgebung erfolgt eine laborchemische Blutanalyse.
Behandlung von Hirnblutungen
Bei der Behandlung einer Hirnblutung ist Zeit ein entscheidender Faktor. Ziel ist es, die Blutung zu stillen, den Hirndruck zu senken und das umliegende Gewebe zu schützen. Die Behandlung hängt von der Art, Größe und Lage der Blutung ab.
Die Behandlung kann konservativ oder operativ erfolgen. Konservative Maßnahmen umfassen die medikamentöse Blutdrucksenkung, die Gabe von Medikamenten zur Hirndrucksenkung und die Überwachung auf einer Stroke-Unit oder Intensivstation.
Zur Behandlung kommen verschiedene operative Verfahren in Betracht: von minimalinvasiven Lösungen zum Druckabbau bis hin zu offenen Operationen, um die Blutung zu stillen. Der passende Behandlungsplan hängt dabei von unterschiedlichen Faktoren ab, unter anderem der Größe und Lage der Blutung. Folgende Behandlungsansätze sind unter anderem möglich:
- Mikroneurochirurgische Verfahren, um kleinere Blutungen zu stillen
- Neurochirurgische Operationen inklusive Teilöffnung des Schädelknochens zum Stillen der Blutung
- Minimalinvasive Lösungen, wobei Drainagen und Katheter für die Druckentlastung genutzt werden
Bei schweren Schädel-Hirn-Traumen kommt es zudem zu einem Anschwellen des Gehirns. Um den Sauerstoffverbrauch des Gehirns zu reduzieren, werden die Betroffenen in Narkose versetzt und kontrolliert beatmet. Bei einer schweren Schwellung erfolgt möglicherweise eine großflächige Entfernung des Schädelknochens, um dem geschwollenen Gehirn mehr Platz zu verschaffen.
Kleinhirnblutungen: Operative Entfernung vs. konservative Therapie
Eine Kollaboration von Expertinnen und Experten aus Deutschland und den USA hat erstmals untersucht, wie sich eine operative Blutungsentfernung auf die Sterblichkeit und auf die funktionelle Langzeitprognose bei Kleinhirnblutungen auswirkt. Die Studienergebnisse wurden im Journal of the American Medical Association (JAMA) veröffentlicht.
Die Studie kommt zu folgenden Schlussfolgerungen:
- Eine Kleinhirnblutung, deren Volumen kleiner ist als 12 Kubikzentimeter, sollte nicht operativ entfernt werden, da dies eher zu einer funktionellen Verschlechterung führen würde.
- Eine Operation bei Blutungen, die größer sind als 15 Kubikzentimeter, senkt die Sterblichkeitsrate signifikant.
- Mit einer besseren funktionellen Langzeitprognose geht eine OP allerdings nicht einher.
Rehabilitation nach Hirnblutung
Nach einer Hirnblutung ist eine umfassende Rehabilitation wichtig, um die Selbstständigkeit der Betroffenen zu wahren und mögliche Langzeitfolgen zu minimieren. Die Rehabilitation kann verschiedene Therapieformen umfassen, wie zum Beispiel Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und neuropsychologische Therapie.
In der Wicker Klinik Bad Wildungen bzw. im Verbund der Wicker Kliniken können folgende Untersuchungen für Patienten nach einer Hirnblutung durchgeführt werden: EEG, gesamte Neurophysiologie, Rhinolaryngoskopie, Röntgenaufnahmen, Doppler- und Duplex-Sonographie, Echocardiographie, Angiographie, Sonographie, Computer- und Kernspintomographie, SPECT, PET und MESAM. Im Abschlussbefund wird der Zustand des Patienten nach einer Hirnblutung exakt dokumentiert und das Rehabilitationsergebnis mit dem therapeutischen Team bewertet.
Mikroblutungen im Gehirn
Mikroblutungen im Gehirn sind winzige Blutungen, die oft unbemerkt bleiben. Sie können durch hohen Blutdruck oder eine zerebrale Amyloidangiopathie verursacht werden. Werden die Mikroblutungen früh genug entdeckt, können sie teils rechtzeitig behandelt werden - beispielsweise durch blutdrucksenkende Medikamente. Durch regelmäßige Physio- und Ergotherapie lassen sich die Folgen eindämmen.