Die Lyme-Borreliose ist eine durch Bakterien ausgelöste Infektionskrankheit, die akut oder chronisch verlaufen kann. Sie wird durch Borrelien ausgelöst und zählt zu den Zoonosen, also Erkrankungen, die von Tieren auf Menschen und umgekehrt übertragen werden können. Erregerreservoir sind vor allem Mäuse und Vögel, aber auch Reptilien, Igel, Füchse oder Kaninchen. Die Lyme-Borreliose kommt in den gemäßigten Breiten der nördlichen Hemisphäre vor.
Epidemiologie und Infektionsrisiko
Epidemiologische Daten sind rar, da die Erkrankung in Deutschland nur in neun Bundesländern meldepflichtig ist: Bayern, Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen. In diesen Bundesländern liegt die Inzidenz zwischen 25 und 50 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Schätzungen zufolge erkranken in Deutschland jährlich 60.000 bis 200.000 Menschen an einer klinisch feststellbaren Lyme-Borreliose.
Zecken werden ab etwa 6°C aktiv, daher ist das Infektionsrisiko von April bis Ende September am höchsten. Besonders im Juni und Juli treten Borrelioseinfektionen gehäuft auf, die Neuroborreliose erreicht ihren Höhepunkt im Juli und August.
Laut einer Studie aus Deutschland und der Schweiz wurden bei 2,6 bis 5,6% der Zeckenstiche Antikörper gegen Borrelien im Blut der Betroffenen nachgewiesen. Laut Robert-Koch-Institut entwickeln jedoch nur 0,3 bis 1,4% der Menschen klinische Symptome. Vermutlich haben 7% der 14- bis 17-Jährigen borrelienspezifische Antikörper im Blut, ohne Symptome zu zeigen. Mit zunehmendem Alter steigt die Zahl der Borrelien-positiven Menschen.
Ursachen und Übertragung
Die Ursache der Lyme-Borreliose ist eine Infektion mit Bakterien des Genus Borrelia, darunter Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii, Borrelia bavariensis, Borrelia afzelii und Borrelia spielmanii. In Europa kommen alle fünf Arten vor.
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Die Erreger werden meist durch Zeckenstiche übertragen, wobei die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung steigt, je länger die Zecke saugt. Die Borrelien wandern aus dem Verdauungstrakt der Zecke in ihre Speicheldrüsen und werden von dort in die Haut des Menschen übertragen. Eine schnelle Entfernung der Zecke minimiert das Übertragungsrisiko erheblich.
Nach dem Eindringen in die Haut breiten sich die Borrelien konzentrisch um den Stich aus. Das Immunsystem erkennt die Oberflächen-Proteine (Osp-Lipoproteine) der Borrelien, was zur Aktivierung des Komplement-Systems, von Makrophagen und dendritischen Zellen sowie zur Freisetzung von inflammatorischen Zytokinen führt. Später bildet sich eine spezifische Immunantwort mit Borrelien-spezifischen Antikörpern.
Symptome und Verlauf
Die Lyme-Borreliose hat viele Gesichter, wobei Wochen bis Jahre nach dem Zeckenstich bis zum Auftreten erster Symptome vergehen können. In der Frühmanifestation tritt vor allem das Erythema migrans auf, eine konzentrische Hautrötung von mindestens fünf Zentimetern Durchmesser mit zentraler Abblassung. Die Einstichstelle liegt meist zentral im Erythem, das in den meisten Fällen unbehandelt innerhalb von Wochen abheilt. Dennoch ist eine antibiotische Therapie notwendig, um eine disseminierte Erkrankung zu verhindern.
Parallel zum Erythema migrans können Fieber, Myalgien, Arthralgien und Lymphknotenschwellungen auftreten. Auch ein Borrelien-Lymphozytom, das sich durch bläulich-rötliche Knoten vor allem an Ohrläppchen, Brustwarze und Hodensack äußert, kann in diesem Stadium auftreten.
Bei etwa 10% der Patienten geht die Frühmanifestation nach zwei bis zwölf Wochen in ein früh disseminiertes Stadium über. An der Haut manifestiert sich die Lyme-Borreliose als multiple Erythema migrantia und Borrelien-Lymphozytome. Zusätzlich können grippeartige Symptome mit Muskel- und Gelenkschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Lymphknotenschwellungen, Leistungsminderung und Kopfschmerzen auftreten. Bei Befall des Nervensystems entsteht eine Neuroborreliose, die sich als lymphozytäre Meningitis, Meningoradikulitis Bannwarth, Hirnnervenparesen oder Myelitis bemerkbar macht. Auch Ophthalmoborreliosen, Myositiden, akute Karditis mit AV-Block und akute intermittierende Lyme-Arthritis werden in diesem Stadium berichtet.
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Im Spätstadium kommt es an der Einstichstelle zu einer Acrodermatitis chronica mit Ödemen, zunehmender Atrophie aller Hautschichten und Hautanhangsgebilde. 40-60% der betroffenen Patienten entwickeln zusätzlich eine periphere Neuropathie mit Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien, Brennen und gesteigertem Schmerzempfinden. Betroffen sind vorrangig ältere Frauen. Manifestiert sich die Erkrankung in anderen Organen als der Haut, treten rheumatologische Symptome und die Lyme-Arthritis auf, wobei meist das dem Erythema migrans benachbarte Gelenk betroffen ist.
Es gibt keinen typischen Krankheitsverlauf bei dieser Erkrankung. Am häufigsten ist die so genannte Wanderröte (Erythema migrans), die einige Tage nach dem Zeckenbiss auftritt und von allgemeinen Krankheitssymptomen wie Fieber-, Muskel- und Kopfschmerzen begleitet sein kann. Eine Beteiligung des Nervensystems (Neuroborreliose) äußert sich in brennenden Nervenschmerzen (besonders nachts) und evtl. durch leichte Lähmungen der Hirnnerven, die sich z.B. durch Taubheitsgefühle, Seh- oder Hörstörungen bemerkbar machen. Eine chronische Gelenkentzündung tritt erst Monate bis Jahre nach dem Zeckenbiss auf und betrifft überwiegend die Kniegelenke.
Diagnose
Eine erste klinische Verdachtsdiagnose kann symptomatisch gestellt werden, wobei spezifische Krankheitssymptome wie das Erythema migrans ausschlaggebend sind. Die endgültige Diagnose wird anhand der Labordiagnostik gestellt. Mittels Blutprobe können die Borreliose-Erreger nachgewiesen werden, bei einer Neuroborreliose ist eine Liquorprobe notwendig.
Mit dem Serum der Blutprobe bzw. mit dem Liquor wird eine Stufendiagnostik durchgeführt. Im ersten Schritt wird mit einem Immunassay wie ELISA oder CLIA der Suchtest durchgeführt, im zweiten Schritt erfolgt anhand eines Immunoblots der Bestätigungstest.
Drei bis sechs Wochen nach Krankheitsbeginn sind bereits spezifische IgM-Antikörper nachweisbar, Wochen bis Monate nach Krankheitsbeginn auch IgG-Antikörper. Ein positiver Borrelien-spezifischer Antikörperwert muss jedoch nicht immer auf eine aktive Erkrankung hinweisen: Niedrige Werte können auch Zeichen einer bereits früher überstandenen Infektion sein und auf eine Seronarbe hinweisen (Reinfektion möglich!).
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Der Antikörpernachweis einer Borreliose ist aus dem Blut ist häufig wenig aussagekräftig. Bei beginnender Erkrankung fallen die Untersuchungen oft negativ aus, während bei nicht wenigen Gesunden positive Testergebnisse vorliegen. Ein positiver Antikörpertest kann nur dann sinnvoll interpretiert werden, wenn er die klinischen Symptome berücksichtigt. Ggf. müssen bei chronischen Erkrankungen Untersuchungen Haut, Liquor oder Gelenkflüssigkeit entnommen werden, um einen Erregernachweis durchzuführen. Bei der Wanderröte werden Antikörpertestes oder serologische Verlaufskontrollen zur Antibiotikatherapie aufgrund ihrer mangelnden Aussagekraft nicht mehr empfohlen.
Therapie
Therapie der Wahl bei kutaner Lyme-Borreliose ist die Behandlung mit Antibiotika. Das Antibiotikum richtet sich dabei nach dem Stadium der Erkrankung.
Die kutane Frühmanifestation wird für 10 bis 21 Tage mit Doxycyclin oder Amoxicillin als erste Wahl behandelt. Die Dauer der Therapie richtet sich nach der Schwere der klinischen Symptome. Die Einnahme erfolgt oral. Während der Einnahme sollte auf Milchprodukte verzichtet und der Patient über mögliche phototoxische Hautreaktionen aufgeklärt werden. Eine weitere Option ist das Cephalosporin Cefuroxim. Als Alternative wird Azithromycin empfohlen, in einer randomisierten offenen Vergleichsstudie hat sich auch Clarithromycin bewährt.
Die kutane Spätmanifestation kann ebenfalls oral mit Doxycyclin oder Amoxicillin behandelt werden, solange keine neurologischen Symptome beobachtet werden. Die Therapie sollte jedoch über 30 Tage durchgeführt werden. Ist es bereits zu neurologischer Beteiligung - der Neuroborreliose - gekommen, wird Penicillin G, Ceftriaxon oder Cefotaxim intravenös verabreicht.
Von den Behandlungsoptionen wird während einer Schwangerschaft oder Stillzeit die orale Therapie mit Amoxicillin empfohlen. Alternativ können intravenös Penicillin G und Ceftriaxon angewendet werden. Besteht eine Penicillinallergie stehen Azithromycin oder Cefuroximaxetil nach strenger Risiko-Nutzen-Abwägung zur Verfügung. Intravenös kann im klinischen Setting unter Überwachung auch Ceftriaxon intravenös gegeben werden.
Kinder ab dem neunten Lebensjahr werden ebenfalls mit Doxycyclin behandelt, jüngere mit Amoxicillin. Sowohl die lokalisierte als auch disseminierte Frühmanifestation einer Lyme-Borreliose an der Haut ist mit den klassischen Behandlungsschemata gut behandelbar. In 95 bis 100% der Fälle verschwinden die krankheitsspezifischen Symptome vollständig nach erfolgreicher Therapie. Ein Therapieversagen wurde bisher nur selten beobachtet. Auch Antibiotikaresistenzen sind wenig bekannt.
Die Therapiekontrolle erfolgt klinisch (Hinweis: Besserung erfolgt meist langsam). Eine sehr frühe Antibiotika-Therapie kann Titerbewegungen (z. B. Abfall der Antikörpertiter) verhindern, muss aber nicht.
Prävention
Unbehandelte Spätmanifestationen haben ein höheres Risiko, dauerhafte Schäden an Haut, Gelenken und Nervensystem zu verursachen. Die derzeit einzig wirksame Prophylaxe gegen Lyme-Borreliose ist, bedeckende Kleidung zu tragen, wenn man sich im Freien aufhält. Anschließend sollte der Körper sorgfältig nach Zecken untersucht werden und diese frühzeitig entfernt werden. Bisher wurde selten beobachtet, dass Borrelien in den ersten zwölf Stunden nach einem Zeckenstich übertragen wurden.
Entfernt werden sollten die Zecken mit einer Zeckenpinzette oder Zeckenkarte. Wichtig dabei ist, die voll gesaugten Nymphen oder erwachsene Zecken beim Entfernen nicht zu quetschen. Bleiben Kopf oder Stechapparat dabei in der Haut, ist dies bezüglich einer Borrelienübertragung unbedenklich. Über die kommenden sechs Wochen sollte der Patient die Einstichstelle noch beobachten.
Eine prophylaktische Therapie nach Zeckenstich wird nicht empfohlen. Da das Risiko einer Infektion vergleichsweise gering ist, lohnen sich weder lokale noch systemische Antibiotikatherapien. Auch die entfernten Zecken untersuchen zu lassen wird nicht empfohlen, da ein positiver Nachweis von Borrelien in der Zecke keine Infektion und ein negatives Ergebnis nicht zwangsläufig Entwarnung bedeuten.
Repellents sind zur Zeckenabwehr eingeschränkt wirksam. Ihre Wirkdauer ist jedoch relativ kurz. Eine Impfung gibt es jedoch derzeit für den Menschen nicht. Auch eine einmal durchgemachte Borrelieninfektion bietet keinen dauerhaften Schutz.
Umstrittene Aspekte und Spätfolgen
Nach einer erfolgreichen Übertragung vermehren sich die Borrelien zunächst lokal in der Haut im Bereich der Stelle des Zeckenstichs und breiten sich in der umgebenden Haut aus. Von dort aus kann es über den Blutweg zur Verbreitung im Körper und in verschiedene Organe kommen. Ohne Therapie können Borrelien trotz der Immunantwort des Infizierten (Wirtes) über Monate gelegentlich sogar jahrelang überleben und in jedem Stadium Erkrankungen verursachen oder auch spontan absterben.
Manche Menschen bemerken Monate oder Jahre nach einem Zeckenstich Muskel- und Gelenkbeschwerden, starke Müdigkeit oder Gedächtnisstörungen. Einige Betroffene und manche Ärztinnen und Ärzte sehen in diesen Symptomen eine Spätfolge einer Borrelien-Infektion. Das Krankheitsbild wird manchmal als Post-Lyme-Syndrom oder „chronische Borreliose“ bezeichnet - auch wenn letzteres keine allgemein anerkannte Diagnose ist.
Manchmal werden solche Beschwerden auch auf eine Borreliose zurückgeführt, wenn gar kein Zeckenstich bekannt ist und außerdem eine Blutuntersuchung keine entsprechenden Anhaltspunkte liefert. Dann ist unwahrscheinlich, dass die Beschwerden tatsächlich mit einer Borrelien-Infektion zusammenhängen. Solche Symptome können auch bei vielen anderen Erkrankungen auftreten.
Es gibt Ärztinnen und Ärzte, die Menschen mit unklaren Gelenkbeschwerden, Erschöpfungszuständen oder Konzentrationsstörungen eine langwierige Antibiotika-Behandlung vorschlagen. Davon ist jedoch abzuraten: Denn wenn die Ursache keine Borrelien-Infektion ist, bleibt die Therapie unwirksam. Zudem können Antibiotika Nebenwirkungen haben.
Bei einem vermuteten Post-Lyme-Syndrom (PLDS) ist eine Antibiotikatherapie nicht sinnvoll. Sinnvoller ist es abzuklären, ob andere Ursachen hinter der Symptomatik stecken. Häufig handelt es sich bei einem Post-Lyme-Syndrom um eine klassische Fehldiagnose.
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