Die Lyme-Borreliose ist eine durch Zecken übertragene Krankheit, die in Europa weit verbreitet ist. Sie wird durch Bakterien der Gattung Borrelia verursacht und kann vielfältige Symptome an Haut, Nervensystem, Gelenken und Herz auslösen. Die Diagnose und Behandlung der Borreliose können jedoch komplex sein, insbesondere wenn die Ergebnisse der Lumbalpunktion, einer wichtigen diagnostischen Maßnahme, negativ ausfallen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen für Borreliose trotz negativer Lumbalpunktion und die diagnostischen Herausforderungen.
Was ist Lyme-Borreliose?
Die Lyme-Borreliose, benannt nach dem Ort Lyme in Connecticut, USA, wo gehäuft Gelenkentzündungen nach Zeckenstichen auftraten, ist eine Infektionskrankheit, die durch Bakterien der Gattung Borrelia verursacht wird. Diese Bakterien werden hauptsächlich durch den Stich von Schildzecken (Ixodidae ricinus) übertragen. Die Erkrankung verläuft in verschiedenen Stadien, die jeweils unterschiedliche Symptome aufweisen können.
Stadien der Lyme-Borreliose
Die Lyme-Borreliose wird in drei Stadien eingeteilt:
- Früh lokalisiert (Stadium 1):
- Erythema migrans (Wanderröte)
- Borrelien-Lymphozytom
- Früh disseminiert (Stadium 2):
- Multiple Erythemata migrantia
- Multiple Borrelien-Lymphozytome
- Grippeartige Symptome (Muskel- und Gelenkschmerzen, Fieber, Lymphknotenschwellung, Leistungsminderung)
- Neuroborreliose (lymphozytäre Meningitis, Meningoradikulitis Bannwarth, Enzephalomyelitis)
- Ophthalmoborreliose
- Myositis
- Akute Karditis
- Frühe flüchtige Arthritis
- Spätmanifestation (Stadium 3):
- Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
- Periphere Neuropathie assoziiert mit ACA
- Intermittierende Lyme-Arthritis, chronische Arthritis
- Chronische Enzephalomyelitis (sehr selten)
- Zerebrale Vaskulitis (sehr selten)
Epidemiologie und Risikofaktoren
Die Lyme-Borreliose ist die häufigste Zoonose in Deutschland. Die Inzidenz wird auf 60.000-200.000 (Leitlinie DDG) bzw. 214.000 (RKI) Erkrankungen pro Jahr geschätzt. Das Infektionsrisiko besteht in allen Teilen Deutschlands, wobei das Vorkommen überwiegend zwischen dem 40. und 60. nördlichen Breitengrad liegt. Saisonale Schwankungen sind abhängig von der Aktivität der Zecken, wobei Erythema migrans gehäuft im Juni und Juli und Neuroborreliose im Juli und August auftreten. Lyme-Arthritis kann ganzjährig vorkommen.
Risikofaktoren für eine Infektion sind Aufenthalte im hohen Gras, Gebüsch oder Unterholz, wo Zecken leben, sowie eine lange Saugdauer der Zecke (> 12 Stunden). Besonders gefährdete Berufsgruppen sind Forst- und Waldarbeiter, Gärtner, Landwirte und Jäger.
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Diagnostische Herausforderungen bei Borreliose
Die Diagnose der Lyme-Borreliose kann eine Herausforderung darstellen, da die Symptome vielfältig und unspezifisch sein können. Abgesehen vom typischen Erythema migrans, das rein klinisch diagnostiziert wird, ist der Nachweis borrelienspezifischer Antikörper im Serum und Liquor ein entscheidender Baustein für die Diagnosefindung. Bei uneindeutigen Fällen sollte zusätzlich ein direkter Erregernachweis angestrebt werden.
Bedeutung der Lumbalpunktion bei Neuroborreliose
Bei Verdacht auf Neuroborreliose spielt die Lumbalpunktion eine zentrale Rolle. Durch die Untersuchung des Liquors können Entzündungszeichen und spezifische Antikörper gegen Borrelien nachgewiesen werden. Die intrathekale spezifische Antikörperproduktion wird durch die Bestimmung des borrelienspezifischen Liquor-/Serum-Antikörper-Index nachgewiesen.
Ursachen für negative Lumbalpunktion trotz Borreliose
Trotz der Bedeutung der Lumbalpunktion kann es Fälle geben, in denen die Ergebnisse negativ sind, obwohl eine Borreliose vorliegt. Dies kann verschiedene Ursachen haben:
Frühe Phase der Infektion: In den ersten Wochen nach der Infektion ist die intrathekale Antikörperproduktion möglicherweise noch nicht ausreichend entwickelt, um im Liquor nachgewiesen zu werden. Eine spezifische intrathekale Antikörperproduktion entwickelt sich bei unbehandelten Patientinnen ab etwa der zweiten Krankheitswoche und ist nach 6-8 Wochen bei über 99 % der Patientinnen nachweisbar. In sehr frühen Stadien kann der Nachweis des neuronalen, B-Zell-induzierenden Chemokins CXCL13 im Liquor diagnostisch hilfreich sein, da CXCL13 bei nahezu allen Patienten mit akuter Neuroborreliose im Liquor deutlich ansteigt, noch bevor eine spezifische Antikörperantwort generiert wird.
Vorbehandlung mit Antibiotika: Eine bereits begonnene Antibiotikatherapie kann die Antikörperproduktion im Liquor unterdrücken und somit zu einem negativen Ergebnis führen.
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Immunsuppression: Bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem kann die Antikörperantwort generell reduziert sein, was die Diagnose erschwert.
Lokalisierte Infektion: In einigen Fällen kann die Infektion auf bestimmte Bereiche des Nervensystems beschränkt sein, sodass im Liquor keine oder nur geringe Entzündungszeichen nachweisbar sind.
Technische Fehler: Fehler bei der Durchführung der Lumbalpunktion oder bei der Laboranalyse können ebenfalls zu falschen negativen Ergebnissen führen.
Test Sensitivität: Nachteilig ist die geringe Sensitivität für den Liquorantikörpernachweis im frühen Stadium der Neuroborreliose bei Kindern. Ferner gelingt der spezifische Antikörpernachweis häufig nur im Serum und nicht im Liquor.
Alternative diagnostische Methoden
Wenn die Lumbalpunktion negativ ist, aber weiterhin ein starker Verdacht auf Borreliose besteht, können alternative diagnostische Methoden in Betracht gezogen werden:
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Serologische Diagnostik: Der Nachweis von Borrelien-spezifischen IgM- und/oder IgG-Antikörpern im Serum kann Hinweise auf eine Infektion geben. Es ist jedoch zu beachten, dass ein positiver Antikörpernachweis allein keine aktive Infektion beweist, da Borrelien-Infektionen mit asymptomatischer Serokonversion vorkommen können. Ein negativer Antikörpernachweis schließt bei längerer Krankheitsdauer bei immungesunden Patient*innen eine Lyme-Borreliose weitestgehend aus.
Direkter Erregernachweis: Der kulturelle oder molekularbiologische Direktnachweis (PCR) kann bei differenzialdiagnostisch uneindeutigen Fällen eingesetzt werden. Eine wichtige Spezialindikation für die PCR ist die Untersuchung von Gelenkpunktaten (besser noch Synoviabiopsien). Hier ist die PCR der Kultur deutlich überlegen. Ein negatives PCR-Testergebnis schließt eine Lyme-Borreliose nicht aus.
Chemokin CXCL13: Die Bestimmung von CXCL13 im Liquor kann bei klinischem Verdacht auf eine frühe Neuroborreliose hilfreich sein, wenn die Liquorzellzahl und/oder der borrelienspezifische AI (noch) unauffällig sind. Es ist jedoch zu beachten, dass CXCL13 nicht spezifisch für die Neuroborreliose ist und auch bei anderen neurologischen Erkrankungen erhöht sein kann.
MRT des Gehirns und Rückenmarks: In einigen Fällen können MRT-AufnahmenEntzündungsherde oder andere Auffälligkeiten im Nervensystem zeigen, die auf eine Borreliose hindeuten.
Differenzialdiagnosen
Bei der Diagnose der Lyme-Borreliose müssen auch andere Erkrankungen in Betracht gezogen werden, die ähnliche Symptome verursachen können. Dazu gehören:
- Differenzialdiagnosen Erythema migrans:
- Persistierende Insektenstichreaktion
- Mitigiertes Erysipel
- Fixes Arzneimittelexanthem
- Hypodermitis bei chronisch venöser Insuffizienz (CVI)
- Atrophodermia Pasini et Pierini
- Initial Morphea/zirkumskripte Sklerodermie
- Granuloma anulare
- Herpes simplex
- Tinea corporis
- Differenzialdiagnosen multipler Erythemata migrantia:
- Persistierende Urtikaria
- Multiple Granulomata anularia
- Erythema anulare centrifugum
- Multilokuläres Arzneimittelexanthem
- Parvovirus B-19-Infektion (Ringelröteln)
- Andere:
- Andere Formen von Arthritis
- Andere Ursachen einer Fazialisparese bzw. anderer Hirnnervenausfälle
- Andere Ursachen einer Meningitis (vor allem bei Kindern)
Therapie der Lyme-Borreliose
Die Therapie der Lyme-Borreliose erfolgt in der Regel mit Antibiotika. Je nach Stadium und Manifestation der Erkrankung werden verschiedene Antibiotika eingesetzt:
- Doxycyclin: Ein häufig verwendetes Antibiotikum, das oral eingenommen werden kann. Bei einer Behandlung mit Doxycyclin ist es wichtig, die Patienten darüber zu informieren, dass der Verzehr von Milchprodukten, die gleichzeitige Einnahme von Magnesium oder Medikamenten zur Neutralisierung der Magensäure die Wirksamkeit des Antibiotikums einschränkt.
- Amoxicillin: Ein weiteres Antibiotikum, das oral eingenommen werden kann, besonders geeignet für Schwangere und Kinder.
- Ceftriaxon: Ein Cephalosporin, das intravenös verabreicht wird und oft bei Neuroborreliose eingesetzt wird.
- Penicillin: Kann als Infusion verabreicht werden.
Die Dauer der Antibiotikatherapie variiert je nach Stadium der Erkrankung und kann zwischen 14 Tagen und 3 Wochen liegen.
Behandlung bei negativer Lumbalpunktion
Auch bei einer negativen Lumbalpunktion kann eine Antibiotikatherapie indiziert sein, wenn ein starker klinischer Verdacht auf Borreliose besteht und andere Ursachen ausgeschlossen wurden. In solchen Fällen sollte die Therapieentscheidung individuell getroffen und engmaschig überwacht werden.
Langzeitfolgen und persistierende Beschwerden
In einigen Fällen können nach erfolgreicher Antibiotikatherapie unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und Asthenie bestehen bleiben. Diese Symptome sind nicht Zeichen einer persistierenden Infektion und erfordern keine verlängerte Antibiose. In der Regel klingen die Beschwerden innerhalb von sechs Monaten nach Therapieende ab.
Prävention der Lyme-Borreliose
Da es keine Impfung gegen Lyme-Borreliose gibt, sind präventive Maßnahmen besonders wichtig:
- Vermeidung von Zeckenstichen: Tragen vonSchutzkleidung (lange Hosen, langärmlige Hemden) bei Aufenthalten im Freien, insbesondere in Risikogebieten. Verwendung vonRepellents (Zeckensprays).
- Rasche Entfernung von Zecken: Zecken sollten so schnell wie möglich mit einer Pinzette oder Zeckenzange entfernt werden, um das Risiko einer Borrelienübertragung zu minimieren.
- Kontrolle nach Zeckenstichen: Beobachtung der Stichstelle auf Rötungen oder andere Symptome. Bei Auftreten von Symptomen sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden.
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