Botox-Therapie bei Trigeminusneuralgie: Eine innovative Behandlungsoption

Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die durch blitzartige, einschießende Schmerzen im Gesicht gekennzeichnet ist. Betroffene leiden unter heftigen Attacken, die durch alltägliche Aktivitäten wie Kauen, Sprechen oder sogar leichten Wind ausgelöst werden können. Die Diagnostik und Therapie der Trigeminusneuralgie haben sich in den letzten Jahren weiterentwickelt. Der vorliegende Beitrag gibt eine Zusammenfassung der relevanten Aspekte aus neurologischer, neuroradiologischer und neurochirurgischer Sicht. Glücklicherweise gibt es verschiedene Behandlungsansätze, die den Betroffenen helfen können, ihre Lebensqualität wiederzugewinnen. Eine dieser neueren Optionen ist die Botox-Therapie, die im Folgenden näher beleuchtet wird.

Was ist Trigeminusneuralgie?

Der Name "Trigeminusneuralgie" leitet sich vom fünften Hirnnerven, dem Nervus trigeminus, ab. Der Begriff "Neuralgie" stammt aus dem Griechischen und bedeutet Nervenschmerz. Es werden zwei Hauptformen unterschieden:

• Symptomatische Trigeminusneuralgie (TN): Diese Form tritt als Folge anderer Erkrankungen auf, wie z.B. Tumorerkrankungen, Durchblutungsstörungen, Entzündungen oder Multiple Sklerose.
• Idiopathische Trigeminusneuralgie: Bei dieser Form wird meist ein pulsierendes Gefäß (Arteria cerebelli superior) als Ursache gefunden, das gegen die Wurzel des Drillingsnerven im Bereich des Hirnstamms schlägt.

Charakteristisch für die Trigeminusneuralgie sind blitzartig einschießende Schmerzattacken im Bereich eines oder mehrerer Nervenäste. Diese Attacken dauern meist nur wenige Sekunden, können jedoch von außerordentlicher Heftigkeit sein. Typische Auslöser sind Kauen, Zähneputzen, Sprechen und insbesondere Wind und Kälte. Schmerzfreie Intervalle sind möglich.

Dr. med. Elke Januschek, Chefärztin der Neurochirurgischen Klinik und Ambulanz am Sana Klinikum in Offenbach, betont die Bedeutung einer eindeutigen Diagnose: „Am Anfang steht natürlich die eindeutige Diagnose. Im Anamnesegespräch kann der typische Schmerzverlauf einem erfahrenen Arzt meist schon wesentliche Hinweise geben. Weiterführende, sorgfältige Untersuchungen wie beispielsweise eine Kernspintomografie (MRT), eine Bildgebung der Zähne und Kiefergelenke und in seltenen Fällen eine Untersuchung des Nervenwassers durch eine Lumbalpunktion können dem behandelndem Arzt und somit auch dem betroffenen Patienten dann eindeutige Klarheit bringen. So lässt sich klären, ob es sich um eine idiopathische Trigeminusneuralgie oder eine symptomatische Form der Trigeminusneuralgie handelt und die Schmerzen möglicherweise durch einen Tumor, durch MS oder als Folge anderer Erkrankungen hervorgerufen werden. Hier würde der Neurochirurg die entsprechenden Therapien umgehend einleiten.“

Meist tritt die idiopathische Trigeminusneuralgie erst nach dem 40. Lebensjahr auf, und über 70 Prozent der Betroffenen sind sogar älter als 60 Jahre. Jährlich erkranken etwa 6 Frauen und 3 Männer pro 100.000 Menschen daran.

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Konventionelle Behandlungsmethoden

Auch wenn die Trigeminusneuralgie eher selten ist, haben sich doch Behandlungsmöglichkeiten etabliert, welche den Betroffenen helfen, wieder zu mehr Lebensqualität, wenn nicht sogar zu einem schmerzfreien Zustand zu gelangen. Dr. Januschek stellt klar: „Zu Beginn einer Therapie sollte immer ein medikamentöser Behandlungsversuch zum Beispiel mit der Gabe von Carbamazepin erfolgen. Sollten die Medikamente in der Wirkung nicht ausreichend sein, oder sind die Nebenwirkungen zu stark, besteht neben einer Thermokoagulation, Botox-Infiltration oder Bestrahlung auch die Möglichkeit, die Symptome durch eine Operation zu beseitigen.“

Medikamentöse Therapie

Anfangs wird diese Behandlung bevorzugt. Beide Formen der Trigeminusneuralgie können mit einer konservativen Schmerztherapie behandelt werden - schon, weil man die quälenden Schmerzen rasch unterdrücken möchte. In der Regel werden Medikamente eingesetzt, welche die Beschwerden vermindern beziehungsweise die Schmerzsignale blockieren, die zum Gehirn gesendet werden.

Manchmal genügt eine kurzzeitige medikamentöse Behandlung. Eine länger andauernde Medikamenteneinnahme sowie eine Kombination mehrerer Medikamente sollten vermieden werden.

Typischerweise wird die medikamentöse Therapie mit Gabapentin oder Pregabalin begonnen. Beide Mittel stammen aus der Behandlung der Epilepsie und werden daher auch als Antikonvulsiva bezeichnet.

Als Wirkstoffe der Gruppe der Gabapentinoide zählen Gabapentin oder Pregabalin zu den Kalziumkanalblockern. Indem Kalzium blockiert wird, wird die Freisetzung von wichtigen Neurotransmittern im zentralen Nervensystem normalisiert und damit die schmerzreduzierende Wirkung erreicht. Andere antiepileptische Wirkstoffe, die bei der Trigeminusneuralgie eingesetzt werden können, sind beispielsweise Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin oder Phenytoin.

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Gabapentin kann eine Vielzahl von Nebenwirkungen haben. Zu den häufigsten zählen Virusinfektionen, Schwindel, Müdigkeit, Bewegungsstörungen und Fieber.

Pregabalin zählt neben Gabapentin zu den Medikamenten der Wahl.

Carbamazepin und Oxcarbazepin sind weiterhin Mittel der ersten Wahl in der medikamentösen Behandlung. Diese wurden in den letzten Jahren um weitere Optionen ergänzt, beispielsweise Pregabalin, Lamotrigin und Onabotulinumtoxin A.

Chirurgische Optionen

Bei der mikrovaskulären Dekompression nach Jannetta beseitigt der Neurochirurg den Gefäß-Nerven-Kontakt durch ein präzises Platzieren eines Teflon-Patches zwischen Nerv und Gefäß und damit die Ursache der heftigen Schmerzen. Hierbei wird mit feinsten Instrumenten unter dem OP-Mikroskop gearbeitet. Die Operation dauert knapp drei Stunden und die Patienten bemerken bereits in den nächsten Tagen eine Schmerzlinderung. Über die nächsten Wochen gilt es jedoch noch das sogenannte Schmerzgedächtnis zu überwinden, weshalb auch nicht sofort alle Schmerzmittel abgesetzt werden, so Dr. Januschek. Die Erfolgsquote des Eingriffs ist mit etwa 95 Prozent sehr gut.

Für therapierefraktäre Verläufe gibt es sehr gut wirksame neurochirurgische Verfahren.

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Mikrovaskuläre Dekompression

Die mikrovaskuläre Dekompression ist die einzige Behandlung, welche die wesentliche Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie, den Konflikt zwischen Gefäß und Nerv, beseitigt. Die Operation wird auch nach ihrem Entwickler „Janetta-Operation“ genannt.

Bei der mikrovaskulären Dekompression werden der Nervus trigeminus sowie die mit ihm in Verbindung stehende Arterie über einen Hautschnitt hinter dem Ohr zugänglich gemacht. Anschließend wird die Arterie vorsichtig vom Nerv getrennt und ein Stück Kunststoff als Puffer zwischen die beiden eingebracht. Auf diese Weise wird eine weitere Reizung des Nervens durch das Blutgefäß verhindert.

Wird sie von erfahrenen Neurochirurg:innen durchgeführt, gilt die mikrovaskuläre Dekompression als sichere Behandlungsmethode. Studien zeigen, dass das Komplikationsrisiko bei rund 1,4 Prozent liegt. Die häufigsten Nebenwirkungen - die für sich genommen mit rund einem Prozent trotzdem sehr selten auftreten - sind einseitige Taubheit oder Gefühlstörungen auf der operierten Seite.

Im Gegensatz zur medikamentösen Behandlung kann mit der Janetta-Operation in sehr vielen Fällen die Ursache der Erkrankung behoben werden. Rund 75 Prozent aller Patient:innen sind nach der mikrovaskulären Dekompression über einen Zeitraum von zehn bis 20 Jahren schmerzfrei. Kommt der Schmerz zurück, kann die Operation noch einmal durchgeführt werden.

Stereotaktische Bestrahlung (radiochirurgische Behandlung)

Als Alternative zur Behandlung der klassischen Form steht die stereotaktische Bestrahlung zur Verfügung. Die Wirksamkeit dieser Behandlungsform ist ebenso hoch und eine Operation kann dadurch vermieden werden.

Eine weitere Behandlungsmethode ist die radioaktive Bestrahlung der Trigeminuswurzel im Hirnstamm mit ionisierenden Strahlen (GammaKnife®, CyberKnife®). Wenn die Schmerzen zurückkehren, kann man noch einmal bestrahlen.

Durch die gezielte Bestrahlung wird ein millimeterkleiner Strahlenschaden im Nerven verursacht. Die Schmerzlinderung setzt nach wenigen Wochen ein. Allerdings sind die Langzeitergebnisse nicht so gut wie bei der mikrovaskulären Dekompression. Der Vorteil liegt jedoch darin, dass sie ohne operativen Eingriff erfolgt.

Nach heutigem Kenntnisstand eignet sich das Verfahren vor allem, wenn ein erhöhtes Operationsrisiko besteht oder eine Trigeminusneuralgie bei Multiple Sklerose vorliegt.

Bei der stereotaktischen Bestrahlung wird eine hohe Strahlendosis gezielt auf einem kleinen Bereich angewendet. Dadurch wird das bestrahlte Gewebe vernichtet. Das Verfahren ermöglicht so eine Art Operation ohne Skalpell.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Gefühlsstörungen im Gesicht, die auch die Hornhaut des Auges betreffen können.

Der Erfolg der radiochirurgischen Behandlung ist etwas geringer als der anderer Verfahren. Rund 70 Prozent der Patient:innen berichten nach der Behandlung davon, keine Beschwerden mehr zu haben.

Perkutane Verfahren

Zu den sogenannten perkutanen („durch die Haut“) Verfahren zählen:

• die Ballonkompression
• die Glycerininjektion
• die Thermokoagulation

Bei den Verfahren wird zunächst ein Nervenknoten, das Ganglion Gasseri, mit einer Nadel (Kanüle) zugänglich gemacht und dann ein oder mehrere Äste des Trigeminusnervs durch Druck (Ballonkompression), Alkohol (Glycerininjektion) oder Hitze (Thermokoagulation) geschädigt.

Meist führen die verschiedenen Verfahren über einige Jahre zu Schmerzfreiheit. Stellen sich die Schmerzen dann erneut ein, können die Eingriffe im Allgemeinen wiederholt werden.

Elektrostimulation

Bei der Elektrostimulation wird zunächst eine Teststimulation über eine Nadelelektrode durchgeführt. Wirkt diese, so wird über verschiedene Zugangswege eine Elektrode im Bereich des Nervenknotens (Ganglion) eingesetzt. Mit der dauerhaft implantierten Elektrode kann zum Teil eine gute Schmerzlinderung erzielt werden. Der Vorteil gegenüber den oben beschriebenen zerstörenden Techniken ist, dass die Nebenwirkungen umkehrbar (reversibel) sind.

Bei der Teststimulation kann es zu leichten Blutergüssen und Schmerzen im Bereich der Elektrodeneinführung kommen. Ebenso wie beim Einsetzen einer dauerhaften Elektrode besteht ein geringes Risiko von Infektionen und Verletzungen des Nervens.

Behandlung der symptomatischen Trigeminusneuralgie

Hier stehen folgende Behandlungsformen zur Verfügung:

• Medikamente
• perkutane Verfahren (Ballonkompression, Glycerininjektion, Thermokoagulation)
• Elektrostimulation

Wenn der Trigeminusneuralgie eine Multiple Sklerose oder eine andere Grunderkrankung zugrunde liegt, wird natürlich auch diese behandelt werden.

Botox als Therapieoption

Botulinumtoxin, besser bekannt als Botox, ist ein vielseitiges Medikament, das in der Neurologie eine wichtige Rolle spielt. Mit seiner Fähigkeit, die Übertragung von Nervenimpulsen gezielt zu hemmen, kann es bei einer Vielzahl von neurologischen Erkrankungen eingesetzt werden. Botulinumtoxin bietet eine innovative Möglichkeit, chronische Schmerzen zu lindern. Es entspannt überaktive Muskeln und hemmt die Freisetzung von schmerzverstärkenden Substanzen, wodurch weniger Schmerzreize wahrgenommen werden.

Botulinumtoxin kann zur Behandlung der Trigeminusneuralgie als neue Therapieoption eingesetzt werden.

Die Injektion von Botulinumtoxin in den schmerzhaften Bereich ist ein neuer Therapieansatz, der vor allem bei Patient:innen nützlich sein kann, die auf andere Medikamente nicht mehr ansprechen.

Wie funktioniert die Botox-Therapie?

Der Ablauf einer Botox-Therapie variiert je nach Indikation und wird individuell angepasst. In der Regel erfolgt eine präzise Injektion des Botulinumtoxins mit feinen Nadeln in die betroffenen Muskelpartien oder Nervenpunkte. Die Therapie ist minimalinvasiv und hat ein geringes Risiko. Im Schmerzzentrum Wiesbaden wenden wir die Botox-Therapie unter anderem nach dem PREEMPT-Schema an, einem wissenschaftlich fundierten Behandlungsansatz für chronische Migräne. Vor jeder Behandlung findet ein individuelles Beratungsgespräch statt, um die Therapie optimal auf Ihre Bedürfnisse abzustimmen.

Klinische Studien und Ergebnisse

In einer zwar kleinen, aber immerhin randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Untersuchung behandelten Neurologen zehn Patienten mit BTX-A (Botox®) in einer Konzentration von 5 U/0,1 ml und die anderen zehn mit Placebo (0,9 Prozent NaCl-Lösung). Dabei reichte die Anzahl der Injektionspunkte von acht bis maximal zwölf. Der VAS-Score, der in beiden Gruppen vor der Behandlung ähnlich hoch mit 8,5 bzw. Nach dem Beobachtungszeitraum lag er um 6,5 Punkte niedriger als zu Beginn der Studie. In der Placebo-Gruppe machte der Unterschied nur 0,3 Punkte aus. Außerdem seien die BTX-A-Injektionen gut vertragen worden, so Sehata und Kollegen. In vier Fällen resultierte eine leichte Gesichtsasymmetrie, die sich jedoch von selbst wieder gab und die die Patienten angesichts der guten schmerzlindernden Wirkung kaum störte. Für eine endgültige Beurteilung jedoch seien die Fallzahlen zu gering.

Eine Studie aus Brasilien, veröffentlicht in "Neurology", berichtete über eine signifikante Schmerzlinderung bei Trigeminusneuralgie-Patienten nach subkutaner Injektion von Botulinum-Toxin A. Die Schmerzen ließen innerhalb von zehn Tagen deutlich nach, und nach 20 Tagen waren die Patienten schmerzfrei.

Bisher liegen nur wenige Studien zu dieser Therapieform vor, keine davon aus dem europäischen oder nordamerikanischen Raum. Da noch weitere Forschungsarbeit zu dieser Behandlung nötig ist, stellt sie noch keine gängige Therapie dar, sondern wird nur nach Einzelfall entschieden.

Mögliche Nebenwirkungen

In den oben genannten Studien wurden Botox-Injektionen gut vertragen. In einigen Fällen trat eine leichte Gesichtsasymmetrie auf, die sich jedoch von selbst zurückbildete. Wie bei jeder medizinischen Behandlung sind jedoch auch bei der Botox-Therapie Nebenwirkungen möglich, über die der behandelnde Arzt im Vorfeld aufklärt.

Kosten und Verfügbarkeit

Kosten werden von der Krankenkassse bisweilen nach Beantragung übernommen; Kosten bei Selbstzahlung ca. Behandlung auf Selbstzahlerbasis.

Alternative und komplementäre Behandlungen

Alternative Methoden bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie wurden bisher nicht so gründlich untersucht wie die medikamentösen oder chirurgischen Verfahren. Deshalb gibt es auch wenig Gewissheit, welche die Wirksamkeit solcher Methoden belegt.

Dennoch konnte manchen Patient:innen mit alternativen Behandlungen geholfen werden, zum Beispiel mit Akupunktur, Biofeedback, Chiropraktik, Vitaminen oder Nahrungsergänzungsstoffen. Besprechen Sie solche Behandlungen bitte mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt, weil es zu Wechselwirkungen mit anderen Behandlungen kommen kann.

Leben mit Trigeminusneuralgie

Chronische Gesichtsschmerzen sind eine vielschichtige und oft schwer zu behandelnde Form des chronischen Schmerzes. Sie können durch verschiedene Erkrankungen verursacht werden, darunter Neuropathien, entzündliche Prozesse oder muskuläre Dysfunktionen. Gesichtsschmerzen, die über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten bestehen, gelten als chronisch. Diese Schmerzen sind besonders belastend, da sie häufig die alltägliche Lebensqualität und das soziale Leben der Betroffenen stark beeinträchtigen.

Das Leben mit einer Trigeminusneuralgie ist oft schwierig. Die Erkrankung kann den Umgang mit Freunden und Familie beeinträchtigen, ebenso wie die Produktivität bei der Arbeit und die generelle Lebensqualität.

In Patientenorganisationen können Sie Verständnis und Unterstützung finden. Die Mitglieder in diesen Organisationen kennen sich oft mit den neuesten Behandlungsmethoden aus und können ihre eigenen Erfahrungen weitergeben.

Vorbeugung von chronischen Gesichtsschmerzen

Einige vorbeugende Maßnahmen können das Risiko für chronische Gesichtsschmerzen verringern oder helfen, die Häufigkeit und Intensität der Schmerzanfälle zu reduzieren:

• Stressmanagement: Stressreduktion durch Techniken wie Yoga, Meditation und Atemübungen kann helfen, Spannungsschmerzen zu vermeiden.
• Regelmäßige Bewegung: Moderate körperliche Aktivität verbessert die allgemeine Schmerzresistenz und fördert das Wohlbefinden.
• Kiefergelenksentlastung: Eine bewusste Entspannung des Kiefergelenks, etwa durch regelmäßige Pausen und das Vermeiden von Kieferpressen, ist bei CMD wichtig.
• Gute Schlafhygiene: Ausreichend und erholsamer Schlaf reduziert die Schmerzempfindlichkeit.

Fazit

Die Botox-Therapie stellt eine vielversprechende Option zur Behandlung der Trigeminusneuralgie dar, insbesondere für Patienten, die auf andere Therapien nicht ansprechen oder diese aufgrund von Nebenwirkungen nicht vertragen. Obwohl weitere Forschung erforderlich ist, um die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit der Botox-Therapie zu bestätigen, deuten die bisherigen Ergebnisse auf eine signifikante Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität hin.

Es ist wichtig zu betonen, dass die Behandlung von Trigeminusneuralgie immer individuell auf den Patienten abgestimmt sein sollte. Eine sorgfältige Diagnose und die Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und Präferenzen sind entscheidend für den Erfolg der Therapie. Neben der Botox-Therapie stehen weiterhin etablierte Behandlungsmethoden wie Medikamente und chirurgische Eingriffe zur Verfügung, die je nach Fall in Betracht gezogen werden können.

Chronische Gesichtsschmerzen sind eine anspruchsvolle und oft belastende Schmerzform, die eine umfassende und multidisziplinäre Behandlung erfordert. Eine individuell angepasste Therapie, die auf den spezifischen Schmerztyp und die zugrunde liegende Ursache abgestimmt ist, kann die Symptome effektiv lindern.

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