Chronische Migräne kann den Alltag und das Berufsleben erheblich beeinträchtigen. Die Behandlung mit Botulinumtoxin stellt eine etablierte Option zur Migräneprophylaxe dar und kann bei entsprechend ausgewählten Patientinnen und Patienten die Häufigkeit und Intensität der Anfälle deutlich reduzieren.
Grundlagen der Botulinumtoxin-Behandlung bei Migräne
Botulinumtoxin, besser bekannt als Botox®, ist ein von dem Bakterium Clostridium botulinum produziertes Bakteriengift. Es wird in der Medizin in verdünnter Form eingesetzt, um die Reizübertragung zwischen Nerv und Muskel zu unterbrechen. Ursprünglich wurde es zur Behandlung von Muskelspasmen und Dystonien entwickelt, bevor es in der Neurologie erfolgreich zur Migräneprophylaxe eingesetzt wurde. Seit 2011 ist Botox® in Deutschland offiziell zur Behandlung der chronischen Migräne zugelassen.
Wirkungsweise von Botulinumtoxin bei Migräne
Der genaue Wirkmechanismus von Botulinumtoxin bei der Migräneprophylaxe ist noch nicht vollständig geklärt. Frühere Annahmen, dass Migräne durch eine Fehlsteuerung der Blutgefäße im Gehirn entsteht und Botox durch Gefäßentspannung wirkt, gelten heute als überholt. Aktuelle Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Migräne durch eine Überaktivität von Nervenzellen im Hirnstamm ausgelöst wird.
Botulinumtoxin hemmt die Freisetzung verschiedener Neurotransmitter, die an der Schmerzübertragung beteiligt sind, darunter Acetylcholin, Glutamat, Substanz P, CGRP und Neurokinin A. Diese Hemmung könnte die Schmerzempfindlichkeit senken und zur Linderung von Migräne beitragen. Studien zeigen, dass Botox® zusätzlich zum Botenstoff Acetylcholin auch noch andere Neuropeptide und Neurotransmitter hemmt, die an der Schmerzreizung beteiligt sind.
Indikation und Kontraindikationen
Botox® wird ausschließlich bei chronischer Migräne eingesetzt, definiert als Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen im Monat über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten, wobei an mindestens acht Tagen migräneartige Symptome vorliegen müssen. Etwa 1-2 % der Bevölkerung leiden an chronischer Migräne, die die Lebensqualität deutlich stärker beeinträchtigt als die episodische Form.
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Es gibt einige Erkrankungen, bei denen Botox generell nicht angewendet werden sollte:
- Neuromuskuläre Erkrankungen
- Schluckstörungen oder chronische Atembeschwerden
- Akute Infekte und Entzündungen der vorgesehenen Injektionsstellen
- Gleichzeitige Einnahme bestimmter Medikamente, die die muskuläre Transmission beeinflussen, sowie bestimmter Antibiotika (Aminoglykosid-Antibiotika, Spectinomycin)
- Nachgewiesene Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile von Botox®
- Schwangerschaft und Stillzeit
Behandlungsablauf und Dosierung
Vor der Behandlung erfolgt eine gründliche ärztliche Konsultation, um Kontraindikationen auszuschließen, realistische Erwartungen zu besprechen und die bestehende Medikation zu überprüfen. Eine wirksame bestehende Medikation sollte zunächst beibehalten werden.
Die Behandlung umfasst gezielte Injektionen von Botulinumtoxin in definierte Kopf- und Nackenbereiche. Dabei werden definierte Muskelareale im Stirn-, Schläfen-, Nacken- und Schulterbereich behandelt, um die Weiterleitung schmerzvermittelnder Reize über sensible Nervenbahnen gezielt zu beeinflussen. Die Injektionen erfolgen nach einem festgelegten Schema in die Kopf- und Nackenmuskulatur. Die Behandlung erfolgt in regelmäßigen Abständen und wird individuell geplant.
Die aktuelle Standarddosierung gemäß Herstellerempfehlung und Zulassung in Deutschland beträgt pro Behandlung zwischen 155 und 195 sogenannten „Allergan-Einheiten“ (AE). Die Erstbehandlung erfolgt dabei regelmäßig mit 155 AE, verteilt über 31 Injektionspunkte in sieben Zonen. Sollte sich nach der Erstbehandlung mit der Standarddosis kein Erfolg einstellen, so sollte in einer zweiten Sitzung die Erhöhung auf 195 E erwogen werden. Die zusätzlichen Einheiten werden dann auf die Zonen verteilt, in denen der Patient das intensivste Schmerzempfinden verspürt (Follow the Pain).
Eine Sitzung dauert durchschnittlich 15-20 Minuten. Es ist keine Betäubung notwendig, gegebenenfalls ist eine Betäubung mit einer Salbe möglich. Die Patienten sind im Anschluss sofort wieder alltagsfähig, auch Autofahren ist möglich.
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Behandlungsintervalle und Therapiedauer
Üblicherweise erfolgt die Behandlung alle drei Monate. Im zweiten Behandlungsjahr kann bei anhaltendem Therapieerfolg versucht werden, das Intervall auf vier Monate zu verlängern. Alternativ besteht auch die Möglichkeit, den Drei-Monatszeitraum beizubehalten, aber die Dosierung zu verringern. Es kann auch versucht werden, die Behandlung auszusetzen und erst bei erneut einsetzenden Beschwerden wieder aufzunehmen.
Zeigt sich nach der dritten Behandlung kein Effekt, sollte die Botox-Therapie bei Migräne beendet werden. Die Behandlung ist kostenintensiv, und weitere Sitzungen bringen wahrscheinlich keinen Nutzen.
Mögliche Nebenwirkungen und Risiken
Nach der Botox-Behandlung gegen Migräne können Nacken- und Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel sowie Sehstörungen auftreten. An den Einstichstellen der Migräne Spritze kann es zu kurzzeitigen Rötungen kommen, die binnen weniger Minuten wieder vergehen. Vereinzelt können auch leichte Blutergüsse auftreten.
Bei Injektionen in die Stirnregion kann es zu herabsinkenden Augenbrauen (Brauen-Ptosis) kommen. Auch eine Schwäche der Nackenmuskulatur bei sehr schlanken Patienten kann vorkommen. Eine seltene Nebenwirkung bei Injektionen in der Nähe der Augenpartie ist zeitweiliges Doppelsehen (Diplopie).
Kosten und Kostenerstattung
Die Kosten für Botox bei Migräne liegen ab ca. 570 € (Richtwert, individuelle Abrechnung nach GOÄ). Die Behandlungskosten nach dem Standardschema mit 155 Allergan-Einheiten betragen in der Praxis in München etwa 570 €. Wird anschließend das große Schema mit 195 Einheiten angewendet, steigen die Kosten auf rund 750 €.
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Botox bei chronischer Migräne wird von den gesetzlichen und den privaten Krankenkassen übernommen, wenn die Voraussetzungen für eine chronische Migräne erfüllt sind und eine prophylaktische Migräne-Behandlung mit herkömmlichen Medikamenten, wie Metoprolol, Flunarizin oder Topiramat, erfolglos versucht worden ist. Es empfiehlt sich, vor Therapiebeginn die Kostenübernahme mit der Krankenkasse abzuklären.
Alternative Behandlungsoptionen
Seit Ende 2018 bietet der monoklonale Antikörper Erenumab (auch bekannt als „Migräne-Spritze“ oder unter dem Handelsnamen Aimovig) eine weitere präventive Option. Er blockiert gezielt den CGRP-Rezeptor, der eine zentrale Rolle bei Migräne spielt. Studien zeigen eine ähnliche Wirksamkeit wie Botox bei Migräne, jedoch sind die Langzeitfolgen der CGRP-Blockade noch nicht vollständig erforscht. Mit Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab stehen weitere neue Wirkstoffe zur Verfügung.
Neben der BOTOX Behandlung kann eine medikamentöse Prophylaxe eingenommen werden. Eine zumindest teilweise wirksame Medikation kann daher zunächst beibehalten werden, und nach erfolgreicher Behandlung mit BOTOX eventuell abgesetzt werden. Hat sich eine medikamentöse Prophylaxe hingegen als erfolglos herausgestellt, dann besteht kein vernünftiger Grund, warum neben der BOTOX-Therapie damit fortgefahren werden sollte.
Gebührenordnungspositionen (GOÄ)
Die Abrechnung der Botulinumtoxin-Behandlung bei Migräne erfolgt in Deutschland nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die GOÄ-Position 252 wird für die Injektion von Botulinumtoxin abgerechnet, da die Leistung auf die stattgefundene Injektionsform abstellt (subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär) und nicht auf das verabreichte Medikament. Eine Analogbewertung ist nicht erforderlich.
Neue förderungswürdige Leistungen bis 2025 in Berlin
Im Rahmen des Honorarvertrags 2024 zwischen der KV Berlin und den Krankenkassen wurden Eckpunkte vereinbart, die auch neue förderungswürdige Leistungen bis 2025 umfassen. Dazu gehört die Botulinumtoxin-Behandlung bei Migräne.
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