Carbamazepin ist ein Medikament, das zur Behandlung verschiedener neurologischer Erkrankungen eingesetzt wird. Es findet Anwendung bei Epilepsie, Trigeminusneuralgie, diabetischer Neuropathie, nicht-epileptischen Anfällen bei Multipler Sklerose (MS), zur Anfallsverhütung beim Alkoholentzugssyndrom und zur Prophylaxe manisch-depressiver Phasen. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Carbamazepin bei MS, seine Wirkungsweise, Dosierung, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen.
Was ist Carbamazepin?
Carbamazepin ist ein Antiepileptikum, das die Krampfschwelle erhöht und die Anfallshäufigkeit senkt. Es gehört zur Gruppe der Dibenzoazepin-Derivate. Der Wirkstoff blockiert im zentralen Nervensystem (ZNS) spannungsabhängige Natriumkanäle und verhindert so die Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter, insbesondere von Glutamat. Dadurch normalisiert Carbamazepin das bei Epilepsie gestörte Gleichgewicht zwischen inhibitorischen und exzitatorischen Impulsen.
Anwendungsgebiete von Carbamazepin bei MS
Carbamazepin wird bei MS hauptsächlich zur Behandlung von:
- Trigeminusneuralgie: Einschießende Schmerzen im Versorgungsgebiet des Trigeminusnervs, die bei MS-Patienten überdurchschnittlich oft auftreten.
- Nicht-epileptische Anfälle: Paroxysmale Symptome, die durch MS verursacht werden können.
Trigeminusneuralgie bei MS
Trigeminusneuralgien treten bei etwa ein bis zwei Prozent der MS-Patienten auf, verglichen mit einer Prävalenz von etwa 0,04 Prozent in der Gesamtbevölkerung. Typisch sind einschießende Schmerzen im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Äste des Nervs, die Sekunden bis zwei Minuten dauern und von schmerzfreien Intervallen unterbrochen werden. Auslöser können Berührungen von Triggerpunkten, Kauen oder Zähneputzen sein.
Paroxysmale Symptome
Paroxysmale Symptome sind überfallartig auftretende, kurze (maximal wenige Minuten dauernde), aber wiederkehrende Beschwerden. Dazu gehören einschießende Schmerzen, plötzliche Gefühls-, Sprech- oder Bewegungsstörungen sowie Juckreiz. Das häufigste paroxysmale Symptom bei MS ist die Trigeminusneuralgie, die oft beidseitig auftritt. Auch das Lhermitte-Zeichen und das Uhthoff-Phänomen werden zu den paroxysmalen Symptomen gerechnet.
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Dosierung und Verabreichung
Die Behandlung mit Carbamazepin wird individuell mit einer niedrigen Initialdosis begonnen, die langsam bis zur optimalen Erhaltungsdosis gesteigert wird. Die übliche Tagesdosis für Erwachsene liegt zwischen 400 und 1200 mg, wobei eine Tagesgesamtdosis von 1600 mg nicht überschritten werden sollte. Bei Kindern beträgt die Erhaltungsdosis im Allgemeinen 10 bis 20 mg/kg Körpergewicht/Tag.
Die Tagesdosis wird in der Regel auf mehrere Einzelgaben aufgeteilt. Es stehen auch retardierte Darreichungsformen zur Verfügung, die eine 1- bis 2-mal tägliche Einnahme ermöglichen.
Plasmaspiegel
Insbesondere bei einer Kombinationstherapie mit anderen Arzneistoffen kann die Bestimmung des Plasmaspiegels sinnvoll sein. Der therapeutische Carbamazepin-Spiegel liegt zumeist zwischen 4 und 12 µg/ml.
Wirkmechanismus
Die genaue Wirkweise von Carbamazepin ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass der Wirkstoff die synaptische Übertragung hemmt und so die Fortleitung von konvulsiven Entladungen reduziert. Ähnlich wie Phenytoin blockiert Carbamazepin den Einstrom von Natriumionen in Nervenzellen, wodurch übermäßig stark erregte Nervenzellen beruhigt und wiederholte elektrische Entladungen vermindert werden.
Die Schmerzlinderung bei Trigeminusneuralgie beruht wahrscheinlich auf einer Hemmung der synaptischen Reizübertragung im spinalen Trigeminuskern.
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Pharmakokinetik
Carbamazepin wird nach oraler Gabe langsam und fast vollständig resorbiert. Maximale Plasmakonzentrationen werden je nach Darreichungsform bei Erwachsenen nach 4 bis 16 Stunden (selten bis 35 Stunden), bei Kindern nach etwa 4-6 Stunden erreicht. Die Plasmaspiegel sind nicht linear von der Dosis abhängig und zeigen im höheren Dosisbereich einen flachen Kurvenverlauf. Der Steady-State wird nach 2 bis 8 Tagen erreicht.
Die Plasmaproteinbindung von Carbamazepin liegt zwischen 70 und 80%. Der Wirkstoff wird in der Leber oxidiert, desaminiert, hydroxyliert und anschließend mit Glucuronsäure verestert. Carbamazepin-10,11-epoxid ist einer von mehreren identifizierten Metaboliten und hat ebenfalls eine antikonvulsive Wirkung.
Die Eliminationshalbwertzeit nach einer Einzeldosis beträgt ca. 36 Stunden (18-65 Stunden). Infolge einer Enzyminduktion sinkt die Halbwertzeit bei einer Dauertherapie um ca. 50% auf 10-20 Stunden.
Kontraindikationen
Carbamazepin darf nicht eingenommen werden bei:
- Überempfindlichkeit gegen Carbamazepin oder strukturell verwandte Wirkstoffe (z.B. Trizyklika)
- Knochenmarkschädigung
- Atrioventrikulärem Block
- Hepatische Porphyrie
- Gleichzeitiger Therapie mit einem Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) oder Voriconazol
Nebenwirkungen
Carbamazepin kann eine Vielzahl von Nebenwirkungen verursachen, die bei einer Monotherapie seltener auftreten als bei einer Kombinationstherapie mit anderen Antiepileptika. Viele Nebenwirkungen können dosisabhängig sein und insbesondere zu Behandlungsbeginn auftreten. Eine einschleichende Dosierung wird daher empfohlen.
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Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören:
- Sehr häufig: Leukopenie, Leukozytose, Thrombozytopenie, Eosinophilie, Schwindel, Ataxie, Somnolenz, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Anstieg der γ-GT-Werte, allergische Hautreaktionen.
- Häufig: Ödeme, Flüssigkeitsretention, Gewichtszunahme, Hyponatriämie, Kopfschmerzen, Doppelbilder, Akkommodationsstörungen, Appetitlosigkeit, Mundtrockenheit, Anstieg der alkalischen Phosphatase.
- Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen, Verwirrtheitszustände und Unruhe (bei älteren Patienten), unwillkürliche Bewegungen, Erregungsleitungsstörungen, Diarrhö, Obstipation, Anstieg der Transaminasen, exfoliative Dermatitis, Nierenfunktionsstörungen.
- Selten: Lymphadenopathie, Senkung des Folsäurespiegels im Blut, Halluzinationen, Depression, depressive oder manische Verstimmungen, Anorexie, Ruhelosigkeit, aggressives Verhalten, Dyskinesien, Sprechstörungen, Polyneuropathie, Bauchschmerz, verschiedene Formen von Hepatitis, Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN), Lupus erythematodes disseminatus, Pruritus, Muskelschwäche.
- Sehr selten: Agranulozytose, aplastische Anämie, Panzytopenie, Aplasie der Erythrozyten, Anämie, megaloblastäre Anämie, akute intermittierende Porphyrie, aseptische Meningitis, akute allergische Allgemeinreaktionen, erhöhte Prolaktin-Spiegel, veränderte Schilddrüsenfunktionsparameter, Störungen im Knochenstoffwechsel, erhöhte Cholesterinspiegel, Aktivierung latenter Psychosen, Geschmacksstörungen, malignes Neuroleptisches Syndrom, Linsentrübung, Hörstörungen, Hypersensitivitätsreaktionen der Lunge, Schleimhautentzündungen im Mund-Rachen-Bereich, Pankreatitis, Hirsutismus und Vaskulitis, Arthralgien, Myalgien, Muskelkrämpfe, Tubulointerstitielle Nephritis, Nierenversagen, sexuelle Dysfunktion, Photosensibilität, Erythema exsudativum multiforme et nodosum, Veränderung der Hautpigmentierung, Purpura, Akne, vermehrtes Schwitzen, Alopezie, Hypogammaglobulinämie, Abnahme der Knochendichte und Frakturen bei Langzeittherapie.
Zentralnervöse Störungen können ein Zeichen für starke Schwankungen des Plasmaspiegels sein. In solchen Fällen sollte der Plasmaspiegel bestimmt werden. Carbamazepin wirkt photosensibilisierend. Das Risiko für ein Stevens-Johnson-Syndrom ist bei Personen mit der Genvariante HLA-B*1502 stark erhöht.
Verschlechterung der MS-Symptomatik
In seltenen Fällen kann Carbamazepin die Symptomatik der Multiplen Sklerose verschlechtern. Patienten klagten über muskuläre Schwäche, meist der Beine. Nach Absetzen des Medikaments besserte sich der Zustand schnell. Als mögliche Ursache wird die Blockade der Natriumkanäle von Nervenfasern diskutiert. Bei einer Verschlechterung der MS-Symptomatik unter Carbamazepin sollte das Medikament probatorisch abgesetzt werden, um eine Exazerbation der Erkrankung von einer Carbamazepin-Nebenwirkung zu unterscheiden.
Wechselwirkungen
Carbamazepin kann sehr viele Wechselwirkungen hervorrufen. Der Wirkstoff ist ein starker Induktor des Cytochrom-P-450-Isoenzyms CYP3A4 und beschleunigt dadurch nicht nur seinen eigenen Abbau, sondern auch den zahlreicher anderer Arzneistoffe. Umgekehrt können unter anderem Ibuprofen, Makrolid-Antibiotika, Azol-Antimykotika und Grapefruitsaft den Carbamazepin-Abbau verringern, wodurch die Wirkstoffspiegel und die Gefahr von Nebenwirkungen steigen.
Von den direkten oralen Antikoagulanzien sollten lediglich Edoxaban und Apixaban (vorübergehend) zusammen mit Carbamazepin eingesetzt werden, und auch das nur mit Vorsicht. Wird Carbamazepin zusammen mit Lithium gegeben, kann sich die neurotoxische Wirkung der beiden Substanzen verstärken.
Die Anwendung von Carbamazepin in Kombination mit Monoamino-Oxidasehemmern (MAO-Hemmern) ist kontraindiziert. Eine Behandlung mit MAO-Hemmern muss deshalb mindestens zwei Wochen vor Behandlungsbeginn mit Carbamazepin beendet werden.
Carbamazepin und Schwangerschaft
Carbamazepin ist ein Teratogen und sollte deshalb in der Schwangerschaft tunlichst nicht eingesetzt werden. Wenn eine auf Carbamazepin eingestellte Frau schwanger werden möchte, muss sie die Schwangerschaft mit dem behandelnden Arzt genau planen. In der Stillzeit darf Carbamazepin laut Fachinformation eingenommen werden, wenn der Säugling genau auf unerwünschte Wirkungen wie verringerte Gewichtszunahme, Sedierung oder allergische Hautreaktionen überwacht wird.
Alternative Therapien
Falls Carbamazepin nicht wirkt oder die Nebenwirkungen unerträglich sind, gibt es alternative Medikamente zur Behandlung von Trigeminusneuralgie und anderen neurologischen Schmerzen. Dazu gehören:
- Oxcarbazepin
- Gabapentin
- Pregabalin
- Lamotrigin
- Phenytoin
- Topiramat
- Baclofen
- Pimozid
- Misoprostol (insbesondere bei MS-Patienten mit Trigeminusneuralgie)
In einigen Fällen kann auch eine Radiotherapie (Gamma Knife) oder eine Operation in Betracht gezogen werden.
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