Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP): Diagnostik, Symptome und Therapie

Die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) ist eine seltene Autoimmunerkrankung des peripheren Nervensystems. Sie ist durch eine vorwiegend primär demyelinisierende Schädigung gekennzeichnet und kann in jedem Alter auftreten, gehäuft jedoch im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Männer sind häufiger betroffen. Die Erstbeschreibung erfolgte durch Dyck et al.

Was ist CIDP?

CIDP ist eine seltene Autoimmunerkrankung, bei der Bestandteile des peripheren Nervensystems angegriffen werden. Dies äußert sich in Muskelschwäche und Empfindungsstörungen. Die Häufigkeit (Prävalenz) beträgt etwa 2,8 pro 100.000 Personen.

Das periphere Nervensystem umfasst Nerven, die sowohl motorische, sensible als auch autonome Funktionen übernehmen.

Ursachen

Die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das körpereigene Immunsystem die Ummantelung (Myelinscheiden) von Nervenzellen des peripheren Nervensystems angreift. Dadurch wird die Signalübertragung in den Nervenzellen gestört.

Die Myelinscheide ist eine Art Isolierschicht, die die Nervenfaser umschließt und dafür sorgt, dass elektrische Impulse schnell und effektiv weitergeleitet werden. Mit dem Begriff „peripheres Nervensystem“ bezeichnet man alles, was zum Nervensystem gehört, mit Ausnahme des Gehirns und des Rückenmarks (diese gehören zum zentralen Nervensystem). Ursächlich für die Entstehung einer Autoimmunerkrankung ist wahrscheinlich eine Kreuzreaktion (Molekulare Mimikry). Hierbei entsteht auf dem Boden einer Infektion eine Immunantwort aufgrund von gemeinsamen, kreuzreagierenden Epitopen, die ihrerseits mit Komponenten des peripheren Nervensystems reagieren. Diese können zum Beispiel gegen die Hüllschicht, also das Myelin, gerichtet sein. Es kommt zu einer Schädigung des Myelins, also zu einer sogenannten Demyelinisierung. Höchstwahrscheinlich trägt aber auch eine Vorschädigung der Nerven, durch die bestimmte Epitope freigesetzt werden können, entscheidend dazu bei.

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CIDP kann als Begleiterkrankung bei entzündlichen rheumatoiden oder metabolischen Erkrankungen, Sarkoidose auftreten. Fraglich ist, ob vereinzelt auch eine paraneoplastische Genese (z.B. MGUS) vorliegt.

Symptome

Typische CIDP-Symptome sind sensorische und motorische Störungen in Armen und Beinen. Sensorische Störungen äußern sich als Kribbeln und Taubheitsgefühl, motorische Störungen können als Ausfall von Reflexen, Schwäche oder gar Lähmungen auftreten.

Die Patientinnen und Patienten klagen typischerweise über eine sich im Verlaufe von Wochen bis Monaten entwickelnde Schwäche der Beine sowie der Arme, die sowohl körperstammnah (proximal) als auch körperfern (distal) auftritt. Die Fußhebung und das Treppensteigen können erschwert sein. Es können Schwierigkeiten in der Feinmotorik der Hände aber auch bei Überkopfarbeiten auftreten. Darüber hinaus treten sensible Störungen in Form von Taubheitsgefühlen, Kribbelgefühlen oder auch in Form von Gangunsicherheit auf. Selten treten auch Brennschmerzen auf. Bei der klassischen CIDP stehen die motorischen Ausfälle im Vordergrund.

Die Symptomatik entwickelt sich in der Regel rascher, d.h. innerhalb von Wochen und Monaten. Der Verlauf kann sowohl kontinuierlich fortschreitend, aber auch schubförmig sein.

Weitere Symptome können sein:

• Motorik und Sensorik
• Koordinationsstörungen
• Einschränkung der Feinmotorik
• Gefühls- oder Wahrnehmungsstörungen
• Gestörtes Temperaturempfinden
• Sehen von Doppelbildern, Schluck- oder Hörstörungen
• Schmerzen
• Parästhesie (unangenehme, aber primär nicht schmerzhafte Körperempfindung, die nicht durch adäquate Reize ausgelöst wird)
• Fatigue (außerordentlicher körperlicher, geistiger und seelischer Erschöpfungszustand und nachlassende Ausdauer, die über einfache Müdigkeit hinaus geht)
• Fortschreitende Muskelschwäche und Gefühlsstörungen
• Sensible Gangataxie
• Wadenkrämpfe
• Hirnnerven können betroffen sein
• Bei proximalen Paresen: Schwierigkeiten beim Aufstehen aus dem Sitzen und oder Treppensteigen
• Atrophien der Muskulatur
• Vegetative Symptome

Klinische Merkmale:

• Motorische und sensible Defizite in mehr als einer Extremität
• Langsam progredienter oder schubförmiger Verlauf für mehr als 2 Monate
• Abgeschwächte oder erloschene Muskeleigenreflexe

Neben der klassischen Ausprägung kann sich eine CIDP aber auch in „atypischen“ Varianten ausprägen, die auch mit einem sehr asymmetrischem Ausfallmuster einhergehen können. Im Gegensatz zu der am ehesten altersbedingten idiopathischen Polyneuropathie, die sehr langsam über Jahre fortschreitet, entwickelt sich die Symptomatik bei allen Erscheinungsformen (klassisch und atypische Varianten) jedoch in der Regel rascher, d.h. innerhalb von Wochen und Monaten.

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Diagnose

Die Diagnose wird gestellt auf dem Boden der typischen klinischen Präsentation, dem Ausschluss aller anderen in Fragen kommenden Ursachen für eine demyelinisierende Polyneuropathie sowie Nachweis einer Demyelinisierung in der elektrophysiologischen Untersuchung.

Die korrekte und frühzeitige Diagnose ist entscheidend für die Auswahl der optimalen CIDP-Therapie. Jedoch ist es aufgrund der Vielfalt der Symptome und des individuellen Krankheitsverlaufs nicht ganz einfach, CIDP zu erkennen.

Diagnostische Kriterien:

• Elektrophysiologie: Nachweis eines partiellen Leitungsblocks oder einer zeitlichen Dispersion an mind. zwei Nerven und Nachweis einer verlangsamten Nervenleitgeschwindigkeit, distal motorischen Latenz oder F-Wellen Latenz eines weiteren Nervs oder bei Fehlen eines Leitungsblocks oder zeitlicher Dispersion: Nachweis einer verlangsamten Nervenleitgeschwindigkeit, distal motorischen Latenz oder F-Wellen Latenz in mind.
• Nervenleitgeschwindigkeitsmessung: Nachweis von Demyelinisierungen. Verlängerte DML, verlangsamte NLG, pathologische F-Wellen in mindestens 2 motorischen Nerven, partieller Leitungsblock in mind. 1 Nerven.
• EMG
• Diagnostik autonomer Störungen: Herzfrequenzvarianzanalyse
• Liquor: Erhöhung des Liquoreiweißes (>45mg/dl), Zellzahl <10/µl (>90% pathologisch). Bei 30-40% keine Eiweißerhöhung bei Erstpunktion.
• Labor: Routinelabor zum Ausschluss symptomatischer PNP, monoklonale Gammopathie (Bence-Jones-Proteinurie?)
• Nervenbiopsie: Bei zweifelhaften Fällen, Fokale Demyelinisierung
• MRT: zervikaler/lumbosakraler Plexus

Einschlusskriterien:

• Typische CIDP und erloschener oder generell abgeschwächter Reflexstatus
• Atypische CIDP (rein sensibel, MADSAM, DADS, rein motorisch, fokal) sowie abgeschwächte/erloschenen Reflexe in betroffenen Regionen

Ausschlusskriterien:

• Borrelieninfektion, Diphtherie, Drogen (Alkohol) oder Gifte
• Vererbte Neuropathie (Hereditäre sensomotorische demyelinisierende Neuropathie)
• Im Vordergrund stehende Blasen- und Mastdarmstörungen
• Diagnose anderweitiger Immunneuropathie
• IgM monoklonale Gammopathie mit anti-MAG-Antikörpern
• Andere Gründe für demyelinisierende Polyneuropathie

Kriterien für definitiv diagnostizierte CIDP:

• Verlängerung der dmL ≥50% über dem oberen Normwert (ULN) an zwei Nerven (Ausschluss einer Medianusneuropathie bei Karpaltunnelsyndrom) oder
• Reduktion der motorischen NLG ≥30% unterhalb des unteren Normwertes (LLN) an zwei Nerven oder
• Verlängerung der F-Wellen Latenz ≥30% des oberen Normwertes an 2 Nerven (bzw. ≥50% wenn die Amplitude des distalen negativen Peaks des MSAP <80% unterhalb des unteren Normwertes) oder
• Fehlen der F-Wellen in zwei Nerven, falls die distalen negativem MSAP ≥20% des unteren Normwertes in diesen Nerven liegen) +≥ ≥1 anderer demyelinisierender Parameter in ≥ 1 anderen Nerv oder
• Partieller motorischer Leitungsblock an 2 Nerven (≥50% Amplitudenreduktion des proximalen negativen Peaks im Vgl.
• Wahrscheinliche CIDP ≥ 30 % Amplitudenr des proximalen negativen MSAP-Peaks, verglichen mit distal (gilt nicht für den N.

Unterstützend für die Diagnose ist die Untersuchung des Nervenwassers, die bei 70 - 90 % aller Patienten mit CIDP eine typische Eiweißerhöhung ohne sonstige entzündliche Veränderungen zeigt. Zudem zeigen ca. 50 % aller CIDP-Patienten in der MR-tomographischen Darstellung entzündliche Veränderungen im Nervenplexus bzw. den -wurzeln. Auch in der ultrasonographischen Darstellung können multiple Nervenschwellungen als typischer Hinweis dargestellt werden.

Neben der klassischen Form kann die CIDP auch in Zusammenhang mit anderen, meist entzündlichen Erkrankungen auftreten. Hierzu zählen neben Infektionen auch chronisch entzündliche Darmerkrankungen, entzündlich rheumatische Erkrankungen, Sarkoidose sowie metabolische Erkrankungen, wie z.B. Diabetes mellitus. Auch eine Assoziation mit malignen Erkrankungen wurde vereinzelt beobachtet. Eine Assoziation mit einer monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) liegt häufiger vor.

Differentialdiagnose

Die Diagnose ist diffizil, insbesondere die differenzialdiagnostische Unterscheidung von anderen Polyneuropathien des peripheren Nervensystems.

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Weitere immunvermittelte Polyneuropathien:

• Polyneuropathien aus dem rheumatischen Formenkreis (zum Beispiel: Lupus-assoziierte Polyneuropathien) oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
• Polyneuropathien im Rahmen von monoklonalen Gammopathien unklarer Signifikanz (MGUS)
• Guillain-Barré-Syndrom
• Multifokale motorische Neuropathie (MMN): eine erworbene Erkrankung mit langsamer Progredienz, die asymmetrisch ohne sensible Störungen auftritt. Die Prävalenz liegt bei 1 - 2/100 000, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Erkrankung tritt meist zwischen dem 30. - 50. Lebensjahr auf. Zur Diagnosesicherung tragen spezifische elektrophysiologische Befunde und häufig der Nachweis von Gangliosid-GM1-Antikörpern. Sie stellt eine eigenständige Erkrankung dar, die sich von der CIDP und ihrer asymmetrischen Variante unterscheidet.
• Vaskulitische Neuropathien: Erkrankungen des peripheren Nervensystems (PNS), bei denen es durch entzündliche Veränderungen der Blutgefäße zu einer Nervenschädigung kommt. Man unterscheidet isolierte Vaskulitiden des PNS (nichtsystemische vaskulitische Neuropathien, NSVN) und Neuropathien bei systemischen Vaskulitiden oder Kollagenosen. Vaskulitische Neuropathien können auch infektiös, parainfektiös oder paraneoplastisch auftreten. Eine eindeutige Diagnose gelingt letztlich nur durch eine Nervenbiopsie.

Therapie

Bei der gesicherten CIDP sind wirksame Therapien die immunmodulatorische Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG), Glukokortikosteroiden (GS) und Plasmaaustauschverfahren, die in prospektiven und kontrollierten Studien Ansprechraten von ca. 50 - 75 % aufweisen konnten. Die Wahl der geeigneten Therapie hängt in erster Linie von der Gesamtsituation des Patienten ab. Bei Versagen dieser Therapien kommen auch immunsuppressive Medikamente wie Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat Mofetil, Ciclosporin A in Betracht. Unter Umständen kommen auch therapeutische Antikörper, wie z.B. Rituximab, zum Einsatz.

CIDP ist eine chronische Krankheit mit einem fortschreitenden (progredienten) Verlauf und bedarf in der Regel einer lebenslangen Therapie.

Therapieoptionen:

• Immunglobuline: Subkutane oder intravenöse Gabe, Dosierung angepasst an klinische Symptomatik
• Kortikoide: Dosis abhängig von Klinik, Therapiedauer häufig 3-6 Monate
• Plasmapherese: bei fehlendem Ansprechen auf o.g.

Leben mit CIDP

Ein erfülltes Leben trotz Diagnose CIDP. Kevin hat durch die Diagnose einen neuen Blick auf sein Leben bekommen.

Sprechstunde für Immunneuropathien der Charité

Die Sprechstunde für Immunneuropathien der Charité bietet eine umfassende Diagnostik und Therapie an:

• Sicherung der Verdachtsdiagnose CIDP nach den derzeit geltenden EFNS-Kriterien mittels klinischer Untersuchung und elektrophysiologischer Tests (Neurographie, Elektromyographie)
• Differentialdiagnostische Zuordnung und Therapie anderer Immunneuropathien (z.B. multifokale motorische Neuropathie-MMN, vaskulitische Neuropathien, anti-MAG Polyneuropathie)
• Zweitmeinung bei unklarer Diagnose oder Behandlungsmöglichkeiten, auch im Verlauf der Erkrankung
• Festlegung eines Therapieplans (intravenöse Immunglobuline, intravenös Glukokortikosteroide)
• Einsatz neuer Therapieansätze bei Versagen der Standardtherapeutika, z.B. mittels therapeutischer Antikörper (Rituximab)
• Therapie auf der neurologischen Normalstation zur Bahnung einer Therapieeskalation bei mittels Gabe Plasmapherese / Immunadsorption
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Abteilung für Neuropathologie, der Rheumatologie sowie mit der Abteilung für Hämatoonkologie der Charité
• Langjährige Betreuung von Patienten zur Verlaufsbeurteilung und Therapieoptimierung
• Beratung von Patienten zu besonderen Fragen im Kontext Erkrankung, wie z.B. Familienplanung

In experimentellen wie klinischen Studien befassen wir uns mit den immunologischen Ursachen sowie neuen Therapieverfahren der CIDP.

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