Trigeminusneuralgie: Neurologische Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten

Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die durch plötzliche, heftige Gesichtsschmerzen gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen werden durch eine Störung des Trigeminusnervs verursacht, der für die sensorische Versorgung des Gesichts zuständig ist. Die Erkrankung kann die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen, da alltägliche Aktivitäten wie Essen, Sprechen oder Berühren des Gesichts Schmerzattacken auslösen können.

Was ist der Trigeminusnerv und welche Rolle spielt er für Zähne und Kiefer?

Der Trigeminusnerv, auch fünfter Hirnnerv genannt, ist ein wichtiger Nerv, der für die sensorische Wahrnehmung im Gesicht verantwortlich ist. Er teilt sich in drei Hauptäste auf, die unterschiedliche Bereiche des Gesichts versorgen:

• Der Augenast (V1): Versorgt die Stirn und Augenpartie.
• Der Oberkieferast (V2): Versorgt die Wange, Oberlippe, Nase und obere Zahnreihe.
• Der Unterkieferast (V3): Versorgt die untere Zahnreihe, den Kiefer, Unterlippe und Teile des Mundbodens.

Durch diese Nervenbahnen ist der Trigeminusnerv direkt mit den Zähnen und dem Kiefer verbunden. Wenn es zu einer Reizung oder Entzündung in einem dieser Bereiche kommt, kann der Schmerz über den Trigeminusnerv auch in andere Gesichtszonen ausstrahlen. Dieser Zusammenhang führt oft dazu, dass Betroffene glauben, die Ursache ihrer Schmerzen liege in den Zähnen oder im Kiefer, obwohl es sich tatsächlich um eine Störung des Trigeminusnervs handelt.

Symptome der Trigeminusneuralgie und die Verwechslung mit Zahnproblemen

Die Trigeminusneuralgie äußert sich typischerweise durch plötzlich auftretende, starke Schmerzen, die wie elektrische Schläge in das Gesicht einschießen. Besonders der Ober- und Unterkieferast sind häufig betroffen, sodass die Schmerzen im Bereich der Zähne und des Kiefers lokalisiert sind. Die Schmerzattacken werden oft durch alltägliche Aktivitäten wie Kauen, Zähneputzen oder sogar Sprechen ausgelöst. Für viele Betroffene fühlt sich der Schmerz wie eine starke Zahnentzündung oder ein Kieferproblem an, weshalb sie zunächst einen Zahnarzt aufsuchen.

Da die Beschwerden einer Zahn- oder Kieferentzündung ähneln, kommt es häufig vor, dass Patienten ohne eindeutigen Befund beim Zahnarzt landen. Es ist daher wichtig, dass sowohl Zahnärzte als auch Patienten die Möglichkeit einer Trigeminusneuralgie in Betracht ziehen, wenn keine sichtbare Ursache für die Schmerzen an den Zähnen oder im Kiefer gefunden werden kann. Die Schmerzintensität ist so hoch, dass alltägliche Aktivitäten wie Essen, Sprechen oder soziale Interaktionen zur Herausforderung werden können.

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Die Trigeminusneuralgie zeichnet sich durch folgende Merkmale aus:

• Einseitige, blitzartig einschießende Schmerzattacken
• Dauer von Sekundenbruchteilen bis maximal 2 Minuten
• Extrem hohe Schmerzintensität mit stromstoßartigem, einschießendem oder stechendem Charakter
• Häufig ausgelöst durch alltägliche Aktivitäten wie Kauen, Sprechen, Schlucken oder Berühren des Gesichts
• Mögliche Auslösung von Gesichtsmuskelkontraktionen (Tic douloureux)

Die Schmerzen treten meist im Versorgungsgebiet des zweiten und dritten Trigeminusastes auf, also in der Wangen- und Kinnregion. Der Unterkieferast ist am häufigsten betroffen, gefolgt vom Oberkieferast, während der Augenast fast nie involviert ist.

Welche Symptome und Anzeichen treten auf?

Bei der Trigeminusneuralgie schießen blitzartig Schmerzen in eine Gesichtshälfte ein. Manchmal passiert das ohne äußeren Anlass und kann so schmerzhaft und überraschend sein, dass die Betroffenen für Sekunden wie gelähmt sind. Oft gibt es aber auch auslösende Faktoren („Trigger“).

Patienten berichten von folgenden Symptomen, die einzeln oder in Kombination auftreten können:

• Schwere blitzartige Schmerzen, die sich wie ein Elektroschock anfühlen
• Spontane starke Schmerzen, die durch Berührung des Gesichtes oder Kauen und Sprechen ausgelöst werden
• Serien hintereinander einschießender, starker Schmerzen, die wenige Sekunden bis Minuten anhalten
• Episoden schwerer Schmerzattacken über Wochen oder Monate, die sich mit Perioden abwechseln, in denen Betroffene keine Schmerzen haben
• Ein andauerndes, brennendes Gefühl kann bereits vor dem eigentlichen Auftreten des Gesichtsschmerzes vorhanden sein
• Schmerzen in der Region, die vom Trigeminusnerv versorgt werden, beispielsweise Augen, Wange, Lippen, Kiefer, Zähne, Zahnfleisch

Während bei der klassischen Trigeminusneuralgie zwischen den bis zu 100 Schmerzattacken am Tag in der Regel Beschwerdefreiheit besteht, sind bei Patient:innen mit der symptomatischen Form die Schmerzen meist dauerhaft. Denkbar sind zudem auch Gefühlstörungen oder motorische Ausfälle im Versorgungsbereich des Nervus trigeminus. Nicht zuletzt ist der Augenast bei der symptomatischen Form häufiger betroffen, als bei der klassischen Form.

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Ursachen der Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie kann verschiedene Ursachen haben. Grundsätzlich wird aus historischen Gründen zwischen der sogenannten klassischen Trigeminusneuralgie und der symptomatischen Trigeminusneuralgie unterschieden.

Klassische Trigeminusneuralgie

Die Ursache für die klassische Trigeminusneuralgie mit blitzartig einschießenden Schmerzen ist ein Konflikt zwischen einem kleinen Gefäß und dem Trigeminusnerv („mikrovaskulärer Konflikt“). Der genaue Mechanismus der Schmerzentstehung ist im Detail noch nicht geklärt. Die Symptome der klassischen Trigeminusneuralgie entstehen wahrscheinlich durch elektrische Ladungsübersprünge zwischen dem Blutgefäß, welches eng am Nervus trigeminus anliegt, und dem Nerv selbst.

Bei 70 bis nahezu 100 Prozent der Patientinnen und Patienten mit einer klassischen Trigeminusneuralgie rührt der Gesichtsschmerz von einer Kompression des Nervus trigeminus durch Blutgefäße. Dabei wird der Nerv von einem benachbarten Blutgefäß im Bereich des Nerveneintritts am Hirnstamm eingeengt, was die Myelinschicht beschädigt. Das hat zur Folge, dass die betroffenen Nervenzellen überregt werden und die Signalübertragung gestört ist. Das Ergebnis sind blitzartige Gesichtsschmerzen mit hoher Intensität.

Symptomatische Trigeminusneuralgie

Die Auslöser der symptomatischen Form sind umfangreich erforscht, die Behandlung ist hingegen meist schwieriger als bei der klassischen Form. Die symptomatische Trigeminusneuralgie kann durch verschiedene Erkrankungen ausgelöst werden, darunter:

• Multiple Sklerose (MS)
• Tumoren im Gehirn
• Entzündungsprozesse
• Raumfordernde Prozesse

Triggerreize

Unabhängig von der Ursache der Trigeminusneuralgie gibt es sogenannte Triggerreize, die Schmerzattacken auslösen können. Diese Trigger können bei der Trigeminusneuralgie sehr unterschiedlich sein. Oft rufen ganz alltägliche Dinge den Schmerz hervor. Dazu gehören:

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• Berühren des Gesichtes
• Lächeln beziehungsweise Lachen
• Kauen beziehungsweise Essen kalter oder heißer Speisen
• Trinken
• Zähneputzen
• Waschen des Gesichtes
• Sprechen
• Auftragen von Make-up
• Rasieren
• Zugluft

Unabhängig von Triggerreizen können die stechenden Schmerzen auch spontan auftreten, das heißt ohne Anlass. Sie strahlen meist in eines, selten in mehrere der drei Territorien der Gesichtshälfte aus, die durch die Äste des Nervus trigeminus versorgt werden. Am häufigsten ist der Gesichtsbereich betroffen, der vom Unterkieferast versorgt wird, seltener der Bereich des Oberkieferastes und in sehr seltenen Fällen der Bereich des Augenastes.

Diagnose der Trigeminusneuralgie

Die Diagnose der Trigeminusneuralgie kann besonders bei unklaren Zahnschmerzen herausfordernd sein. In der Regel erfolgt die Diagnose durch die Anamnese, also das Gespräch über Art, Intensität und Auslöser der Schmerzen. Eine gründliche neurologische Untersuchung und der Ausschluss von Zahnproblemen sind ebenfalls wichtige Schritte.

Die Diagnose der Trigeminusneuralgie erfolgt im ersten Schritt „klinisch“; d.h. es werden die Symptome und die Krankengeschichte der Betroffenen betrachtet. An erster Stelle steht die objektive Prüfung der Schmerzqualität.

Im nächsten Schritt sollten Menschen mit trigeminal-typischen Schmerzen eine Bildgebung mittels MRT des Kopfes durchführen lassen. Dies dient zum einen dazu, eine Multiple Sklerose und strukturelle Anomalien wie einen Tumor, eine Chiari-Fehlbildung oder eine Gefäßfehlbildung auszuschließen. Zum anderen, um die Hirnnerven und das umgebende Gefäßsystem detailliert zu betrachten. Diese Art der Bildgebung hat eine hohe Empfindlichkeit für die Erkennung neurovaskulärer Kompression.

Behandlungsmöglichkeiten der Trigeminusneuralgie

Bei der Trigeminusneuralgie-Therapie unterscheidet man die konservative von der invasiven Behandlung:

Konservative Behandlung

Die bisher gängige Therapie bei Patientinnen mit Trigeminusneuralgie ist die medikamentöse Behandlung. Da Opioide und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente wie ASS oder Ibuprofen gegen neuropathische Schmerzen unwirksam sind, werden krampflösende Medikamente eingesetzt, sog. Anticonvulsiva. Das am häufigsten eingesetzte Medikament ist Carbamazepin (Tegretol). Einigen Patientinnen können mit diesen Medikamenten ihre Symptome unter zufriedenstellende Kontrolle bringen. Medikamentöse Behandlungen mit Antikonvulsiva (wie Carbamazepin oder Gabapentin) haben sich als wirksam erwiesen, um die Schmerzen zu lindern.

Die konservative Therapie mit Medikamenten ist meist die erste Maßnahme bei einer Trigeminusneuralgie. Dabei werden Medikamente wie Carbamazepin, Pregabalin, Gabapentin oder Baclofen verwendet. Zunächst starten Patientinnen und Patienten mit einer geringen Dosierung und steigern diese im Verlauf der Therapie. Spricht der jeweilige Wirkstoff nicht an, kann in manchen Fällen eine Kombination mehrerer Medikamente notwendig werden.

Nachteile der medikamentösen Therapie:

• Wirkung der Medikamente lässt mit der Zeit tendenziell nach: Schmerzen können medikamentenresistent werden oder Medikamentendosen müssen erhöht werden.
• Starke Müdigkeit und Schwindel können als Nebenwirkungen auftreten.
• Durch die Medikamente können Störungen im Elektrolythaushalt auftreten (und somit weitere essenzielle Körperfunktionen stark beeinflussen).

Invasive Behandlung

Da es sich bei der Trigeminusneuralgie um eine sehr einschränkende, starke Form von Schmerzen handelt, ist es unser oberstes Ziel, Betroffene von dem unzumutbaren Leidensdruck zu befreien. Reicht eine medikamentöse Therapie nicht aus, empfehlen wir in unserer Klinik eine neurochirurgische bzw. ablative Therapie, um eine zügige und erfolgversprechende Lösung zur Schmerzlinderung zu erzielen. Sollte die medikamentöse Therapie nicht ausreichend helfen, gibt es verschiedene chirurgische Optionen, wie die Mikrovaskuläre Dekompression, bei der ein Blutgefäß, das auf den Nerv drückt, von diesem getrennt wird.

Mikrovaskuläre Dekompression (MVD): Operation nach Jannetta

Die Mikrovaskuläre Dekompression beseitigt den krankhaften Kontakt zwischen Gefäß und Nerv. Dabei handelt es sich um die einzige Behandlung, die die direkte Ursache der Trigeminusneuralgie angeht. Komprimierende Blutgefäße werden vom kontaktierten Teil des Trigeminusnervs entfernt und ggf. ein Interponat z.B. aus Teflon zwischen Gefäß und Nerv positioniert. Die mikrovaskuläre Dekompression wird über einen retroauriculären Zugangsweg unter elektrophysiologischen intraoperativem Neuromonitoring in mikrochirurgischer Technik durchgeführt.

Vorteile der Mikrovaskulären Dekompression:

• Geringstes Risiko für sensorische trigeminale Nebenwirkungen
• Niedrigste relative Rezidivrate (also Häufigkeit des Wiederauftretens der Erkrankung)
• Nachlassen der extremen Schmerzen oft bereits unmittelbar nach der Operation
• Weitere Reduktion der Beschwerden nach Erholung der Myelinscheiden (isolierende Nervenummantelung) in den folgenden Wochen
• Treten erneute Beschwerden (durch Verrutschen des Interponats oder neuem Kontakt) auf, ist ein erneuter Eingriff anzuraten

Alternative zur Mikrovaskulären Dekompression (MVD)

Ein weiterer Therapieansatz sind die ablativen Verfahren. Diese bezeichnen die teilweise Zerstörung des Nervs, sodass versucht wird, die normale sensorische Funktion zu erhalten und gleichzeitig den bestehenden Schmerz zu lindern. Dies umfasst die perkutane Glycerin-/ Hochfrequenz-Rhizotomie, ein nadelbasiertes Verfahren, das mit Lokalanästhesie durchgeführt werden kann. Auch die stereotaktische Radiochirurgie (z. B. Gamma Knife ®) zählt zu diesen Verfahren.

Nachteile der ablativen Verfahren:

• Die Rate sensorischer Nebenwirkungen (wie Taubheitsgefühl und schmerzhafte Missempfindungen) ist deutlich höher als bei der mikrovaskulären Dekompression.
• Destruktive Verfahren sind weniger anhaltend als die mikrovaskuläre Dekompression und müssen häufig alle paar Jahre wiederholt werden, um die Schmerzlinderung aufrechtzuerhalten.
• Mit jedem wiederholten Eingriff besteht die höhere Wahrscheinlichkeit dauerhafter störender sensorischer Nebenwirkungen.

Wir empfehlen in unserer Klinik die Mikrovaskuläre Dekompression bei den meisten Patientinnen als Erstbehandlung. Nichtsdestotrotz kann auch die perkutane Rhizotomie in Erwägung gezogen werden. Vor allem bei Patientinnenen, die zu gebrechlich sind, um eine Vollnarkose zu tolerieren sowie bei Patient*innen mit einer geringen Lebenserwartung findet dieses Verfahren Anwendung.

Weitere operative und strahlentherapeutische Verfahren

Verschaffen Medikamente bei einer Trigeminusneuralgie keine Besserung, gibt es weitere Verfahren, die Patientinnen und Patienten in Anspruch nehmen können. Zu den perkutanen Operationsverfahren zählen die Ballonkompression, die Glycerininjektion und die Thermokoagulation. Diese Verfahren bilden keinen chirurgischen Eingriff und sind invasiv. Daher bieten sie sich für Patientinnen und Patienten an, denen eine medikamentöse Behandlung keine Abhilfe verschaffen konnte oder deren Operations- oder Narkoserisiko zu hoch ist. Zu den strahlentherapeutischen Verfahren zählt die sogenannte stereotaktische Bestrahlung, bei der der Trigeminusnerv zielgerichtet und millimetergenau vor dem Eintritt in das Gehirn bestrahlt wird. Durch diese Bestrahlung wird der Nerv innerhalb von wenigen Wochen zu einem Umbau angeregt, was zur Schmerzlinderung führen soll.

Zahnarzt und Neurologe: Eine wichtige Zusammenarbeit

Bei Verdacht auf eine Trigeminusneuralgie ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Neurologe entscheidend. Während Zahnärzte sicherstellen können, dass keine Zahnprobleme oder Kieferfehlstellungen die Schmerzen verursachen, kann der Neurologe eine gründliche Untersuchung des Nervensystems durchführen. Diese Kombination stellt sicher, dass Patienten eine präzise Diagnose erhalten und sich nicht unnötigen Zahnbehandlungen unterziehen müssen.

Wann zum Arzt bei Beschwerden?

Wenn Sie Symptome einer Trigeminusneuralgie verspüren, sollten Sie Ihre hausärztliche Praxis aufsuchen.

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