Chronisch neuropathisches Schmerzsyndrom (ICD-10): Ein umfassender Überblick

Einführung

Chronischer Schmerz stellt eine erhebliche Belastung für die Betroffenen und das Gesundheitssystem dar. Im Kontext orofazialer Schmerzen ist es für Zahnärzte unerlässlich, die zugrunde liegenden Mechanismen akuter und chronischer Schmerzgeschehen zu verstehen, um eine adäquate Diagnostik und interdisziplinäre Therapie zu gewährleisten. Während Akutschmerz eine wichtige Warnfunktion erfüllt, hat chronischer Schmerz diese Funktion verloren und sich zu einem eigenständigen Krankheitsbild entwickelt. Dieser Artikel bietet einen Überblick über das chronisch neuropathische Schmerzsyndrom im orofazialen Bereich, basierend auf der ICD-10 Klassifikation, und beleuchtet diagnostische und therapeutische Aspekte.

Definition und Prävalenz

Die "International Association for the Study of Pain" (IASP) definiert Schmerz als "ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder mit den Begriffen einer solchen beschrieben wird." Von einem chronischen Schmerzsyndrom oder einer chronischen Schmerzkrankheit spricht man, wenn der Schmerz zu einem selbstständigen Krankheitsbild ohne eigentliche Warnfunktion wird (ICD-10). Die Prävalenz chronischer Schmerzen in der Bevölkerung wird auf 13 bis 26 % geschätzt. Chronische Schmerzen halten länger als drei Monate an (früher sechs Monate) und führen zu Beeinträchtigungen im sozialen Gefüge und im Alltag der Patienten. Angst und Depression können die Schmerzwahrnehmung zusätzlich beeinflussen. Es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen chronischen orofazialen Schmerzen und einem katastrophisierenden Verhalten der Patienten.

Bedeutung der Differenzialdiagnostik

Schmerzempfinden und Schmerzausdrucksverhalten sind individuell und werden von geschlechts- und genderabhängigen Faktoren, kulturellen Gegebenheiten und situativen Einflüssen beeinflusst. Häufig besteht bei chronischen Schmerzen kein direkter Zusammenhang zwischen dem objektiven peripheren Befund und der individuellen Schmerzschilderung des Patienten. Daher ist es entscheidend, chronische Schmerzpatienten zu erkennen und einer weiterführenden Diagnostik zuzuführen, um eine Chronifizierung und iatrogene Schädigungen durch inadäquate Therapien zu vermeiden.

Pathophysiologie neuropathischer Schmerzen

Im Versorgungsgebiet eines sensiblen Nervs, insbesondere des N. trigeminus im orofazialen Bereich, können aufgrund verschiedener Krankheitsbilder Gefühlsstörungen auftreten. Ursachen hierfür können mechanische, chemisch-toxische oder entzündliche Schädigungen des Nervs sein, beispielsweise durch Traumata, Infektionen, operative Eingriffe, allgemeinmedizinische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, neurotoxische Medikamente oder Genussgifte.

Ein sensibler Nerv übermittelt sensorische Reize afferent an die Schmerzmatrix im Gehirn. Veränderungen innerhalb dieses Regelkreises können zu einer peripheren oder zentralen Sensibilisierung führen. Ebenso kann der Verlust der deszendierenden Hemmung in einer zentralen Sensibilisierung resultieren. Klinische Symptome sind unangenehme und schmerzhafte Empfindungen (Dysästhesie, Hyperalgesie, Allodynie) sowie sensible Ausfälle (Anästhesie, Hypästhesie, Parästhesie) infolge einer Deafferenzierung. Bleibt die Regeneration des beeinträchtigten oder geschädigten Nervs aus, kann ein chronisches neuropathisches Schmerzsyndrom entstehen.

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Einteilung von Schmerzen

Grundsätzlich werden Schmerzen in nozizeptive und neuropathische Schmerzen unterteilt:

• Nozizeptive Schmerzen: Das periphere und zentrale Nervensystem sind intakt.
• Neuropathische Schmerzen: Das periphere oder zentrale Nervensystem ist verletzt oder gestört.

Bei neuropathischen Schmerzen ist das Versorgungsgebiet eines sensiblen Nervs betroffen, und/oder die Schmerzausbreitung entspricht dem Versorgungsgebiet einer geschädigten Nervenwurzel, eines Rückenmarksabschnitts oder eines zerebralen Bereichs. In der Anamnese kann eine entsprechende Schädigung oder Erkrankung gefunden werden.

Orofaziale Krankheitsbilder mit neuropathischer Komponente

Zu den orofazialen Krankheitsbildern mit einer neuropathischen Komponente zählen:

• Trigeminusneuralgie
• Schmerzhafte Trigeminusneuropathie
• Burning Mouth Syndrome (BMS)
• Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (Persistent Idiopathic Facial Pain, PIFP)

Typische Symptome sind sensible Defizite und brennende Dauerschmerzen von hoher Intensität.

Diagnostisches Vorgehen

Die Diagnostik chronischer Schmerzen erfordert ein strukturiertes Vorgehen, das neben der zahnärztlichen Basisdiagnostik auch ein neurophysiologisches Screening des N. trigeminus umfasst. Die klinische Untersuchung basiert auf der Palpation von Muskeln und Gelenken, der Perkussion der Zähne sowie thermischer oder elektrischer Stimulation der Pulpa. Ergänzend kommen radiologische Diagnostik und funktionsdiagnostische Tests zum Einsatz. Um das Krankheitsbild ganzheitlicher zu erfassen, sollte die psychische Komponente möglichst frühzeitig berücksichtigt werden.

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Eine insuffiziente Therapie nach Maßstäben einer Akutsymptomatik kann die Chronifizierung fördern und zu iatrogenen Schädigungen führen. Bei Unsicherheiten in der Diagnostik und Therapie ist eine interdisziplinäre Vorgehensweise oder die Überweisung an ein Schmerzzentrum in Erwägung zu ziehen. Hier können Zahnärzte, Anästhesisten, Neurologen, Orthopäden, Psychosomatiker, Psychologen, Hals-Nasen-Ohrenärzte, Augenärzte und Neurochirurgen miteinbezogen werden.

Instrumente zur Schmerzdiagnostik

• Strukturierte Fragebögen und Schmerzzeichnungen: Können bereits bei der Anamnese Hinweise auf das Krankheitsbild geben.
• Neurophysiologisches Screening des N. trigeminus: Essentiell für die Unterscheidung zwischen nozizeptivem und neuropathischem Schmerz.
• painDETECT-Fragebogen: Kann bei Hinweisen auf eine neuropathische Schmerzkomponente zur Präzisierung des Schmerzscreenings eingesetzt werden. Der Fragebogen erfasst Schmerzintensität, Schmerzdauer, Schmerzmuster und Schmerzqualität sowie Taubheitsempfindung und Hyperalgesie gegenüber Temperatur und Druck.
• Quantitative Sensorische Testung (QST): Ein spezielles Untersuchungsverfahren zur Erstellung eines individuellen sensorischen Profils, das die Funktionalität von myelinisierten Aδ-, Aβ-Fasern und unmyelinisierten C-Fasern (Small Fibers) überprüft. Es werden kalibrierte thermische und mechanische Reize appliziert, um sensible Plus- und/oder Minuszeichen zu detektieren, die auf periphere und/oder zentrale Sensitivierungen sowie neuropathische Störungen hinweisen können.

Interpretation der QST-Ergebnisse

• Periphere Sensibilisierung: Kann durch eine Hitzehyperalgesie (Aδ- und C-Fasern) detektiert werden.
• Zentrale Sensibilisierung: Zeichnet sich durch eine gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber spitzen Reizen (Aδ- und C-Fasern) sowie durch Schmerzempfindlichkeit gegenüber leicht streichenden Berührungen (Aβ-Fasern) aus. Auch die Schmerzsummierung gegenüber spitzen Reizen (Aδ-Fasern) ist ein Zeichen der zentralen Sensitivierung.
• Deafferenzierung (Axonschädigung): Kann in den betroffenen distalen Körperabschnitten durch eine Hypästhesie, ein vermindertes Empfindungsvermögen für leichte mechanische Berührung (Aβ-Fasern) und thermische Reize (Kälte Aδ- und Wärme C-Fasern) diagnostiziert werden. Gleichzeitig kann aber auch im betroffenen Haut- bzw. Schleimhautareal eine Plussymptomatik mit Hyperalgesie und Allodynie vorliegen (früher als Anaesthesia dolorosa bezeichnet).

Spezifische orofaziale Schmerzbilder

1. Schmerzhafte Trigeminusneuropathie

Neuropathische Schmerzen können nach einer vollständigen Durchtrennung des N. trigeminus oder durch Kompression, mechanische Verletzung bzw. chemisch-toxische Schädigung des entsprechenden peripheren Nervs auftreten. Ursächlich können zahnärztlich-chirurgische Maßnahmen wie Implantationen, Weisheitszahnentfernungen oder Dysgnathieoperationen sein, aber auch Traumata, Lokalanästhesieinjektionen, Infektionen oder Neoplasien sowie zahnärztlich-konservierende Eingriffe (überpresstes Wurzelfüllmaterial).

Patienten beschreiben den Schmerz häufig als Dauerschmerz, jedoch können auch Attacken auftreten. Beweisend sind eine Hyp- oder Anästhesie (sensibles Defizit) im entsprechenden Ausbreitungsgebiet des peripheren Nervs sowie Allodynie (Schmerzen bei leichter Berührung) oder mechanische und thermische Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Hitze und Kälte). Eine zahnärztliche Behandlung stellt eine Herausforderung dar, da klassische Untersuchungs- und Therapieverfahren wie Sensibilitätstests oder Schleimhautkontakt mit Instrumenten kaum toleriert werden. Von weiteren invasiven Therapien bei unklarer Genese des Schmerzes ist abzusehen. Eine medikamentöse Behandlung kann die Symptome erheblich lindern.

2. Trigeminusneuralgie

Der Schmerz einer Trigeminusneuralgie ist normalerweise von sehr kurzer Dauer und produziert attackenartig einschießende Schmerzsensationen. Diese episodischen Neuralgien werden vor allem im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Trigeminusäste (v.a. 2./3. Ast) oder auch beim N. glossopharyngeus gefunden. Sie treten meist unilateral auf. Die meist an die Wange und das Kinn ausstrahlenden Schmerzen können auch durch leichte Berührung an bestimmten Triggerpunkten ausgelöst werden. Zähneputzen, Sprechen oder Kauen können so zu blitzartig einschießenden Beschwerden („Stromschlag“) führen.

Ursächlich wird bei der klassischen/idiopathischen Trigeminusneuralgie eine neurovaskuläre Kompression angenommen, die eine paroxysmale Störung verursacht, indem ein Blutgefäß durch Kompression auf den N. trigeminus am Austritt aus dem Hirnstamm eine fokale Demyelinisierung verursacht. Die Folge sind unphysiologische Aktionspotenziale. Initial sollte medikamentös entgegengewirkt werden. Die beste Datenlage weist hierzu Carbamazepin auf. Aufgrund der ausgeprägten zerebralen Nebenwirkungen werden heute häufiger Antiepileptika (Gabapentin/Pregabalin) eingesetzt. Eine zahnärztliche Behandlung kann nach einer adäquaten Schmerztherapie (z.B. Antikonvulsiva) erfolgen. Nachdrücklich ist von „Reihentrepanationen oder -extraktionen“ abzuraten.

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3. Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (PIFP)

In der Literatur wird neben der Bezeichnung PIFP auch von atypischer Odontalgie (Atypical Odontalgia), atypischem Gesichtsschmerz (Atypical Facial Pain, AFP) oder anhaltendem dentoalveolärem Schmerzsyndrom (Persistent Dentoalveolar Pain Disorder, PDAP) gesprochen. Eine Zuordnung zu einem sensorischen Ast des N. trigeminus ist nicht möglich, da der Schmerz nicht den Innervationsgebieten entspricht.

Therapieansätze

Die Therapie chronisch neuropathischer Schmerzen ist komplex und erfordert einen multimodalen Ansatz, der sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Verfahren umfasst.

Medikamentöse Therapie

• Antikonvulsiva: Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin (insbesondere bei Trigeminusneuralgie)
• Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin), selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Duloxetin, Venlafaxin)
• Opioide: In ausgewählten Fällen und unter strenger Indikationsstellung
• Topische Analgetika: Capsaicin-Creme oder -Pflaster, Lidocain-Pflaster

Nicht-medikamentöse Therapie

• Physiotherapie: Verbesserung der Beweglichkeit, Muskelkräftigung, Schmerzlinderung
• Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Schmerzbewältigungstraining, Entspannungsverfahren
• Neuromodulation: Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), Rückenmarkstimulation (SCS)
• Invasive Verfahren: Nervenblockaden, Injektionen mit Lokalanästhetika oder Kortikosteroiden

Interdisziplinäre Schmerztherapie

Die interdisziplinäre Schmerztherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung chronischer Schmerzen. Sie umfasst die Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen, um die komplexen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen beitragen, zu berücksichtigen.

Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen

Chronischer Schmerz bei Kindern und Jugendlichen wird als ein Schmerz definiert, der nach der International Association for the Study of Pain (IASP) über einen definierten Zeitraum (drei Monate) dauerhaft oder wiederkehrend auftritt. Der andauernde Schmerz an sich hat keinen Krankheitswert, stattdessen wird der andauernde Schmerz deswegen zur Krankheit, weil er mit einer Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit, der emotionalen Befindlichkeit und der Kognitionen der Kinder einhergeht. Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen führen zudem zu einer hohen Inanspruchnahme des Gesundheitssystems.

Klassifikation chronischer Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen

Üblicherweise wird zwischen sogenannten „sekundären“ chronischen Schmerzen und „primären“ chronischen Schmerzen unterschieden. Sekundäre chronische Schmerzen werden definiert als chronische Schmerzen, bei denen eine chronische Erkrankung zugrunde liegt. Primären chronischen Schmerzen liegt keine körperliche Erkrankung zugrunde.

Körperliche Erkrankungen, die mit chronischen Schmerzen assoziiert sein können

Körperliche Erkrankungen, die häufig mit wiederkehrenden oder chronischen Schmerzen in Zusammenhang stehen, sind u. a. die Sichelzellanämie, eine erbliche Erkrankung der roten Blutkörperchen, Tumorerkrankungen oder das komplexe regionale Schmerzsyndrom (Complex Regional Pain Syndrom/CRPS; vorher Morbus Sudeck).

Häufige Schmerzerkrankungen im Kindes- und Jugendalter

Chronische Kopfschmerzen, funktionelle Bauchschmerzstörungen und chronische Rückenschmerzen zählen zu den häufigsten Schmerzerkrankungen im Kindes- und Jugendalter.

Biopsychosoziales Modell

Nicht die Gewebeschädigung determiniert das Schmerzerleben, sondern das komplexe Zusammenspiel aus biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren. Dieses Zusammenspiel wird im biopsychosozialen Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen zusammengefasst.

Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen

Die Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen erfordert einen interdisziplinären Ansatz, der sowohl medizinische, psychologische als auch soziale Aspekte berücksichtigt.

ICD-11

Seit Januar 2022 ist die ICD-11 offiziell in Kraft und wird schrittweise eingeführt. In der ICD-11 werden chronische Schmerzen nicht mehr nur als Symptom gesehen, wie in der ICD-10, sondern als eigenständige Erkrankung anerkannt. Die chronischen Schmerzen werden in der ICD-11 unterteilt in primäre und sekundäre chronische Schmerzen. Sekundäre Schmerzen sind Schmerzen, die vollständig oder teilweise auf Gewebeschäden (z.B. Verletzungen, Nervenschäden) zurückzuführen sind. Primäre chronische Schmerzen hingegen können nicht oder nur in geringem Maße durch körperliche Schädigungen erklärt werden, verursachen emotionalen Stress (z.B. Ängste, Frustration) und beeinträchtigen das tägliche Leben und die soziale Teilhabe.

Grad der Behinderung (GdB) bei chronischen Schmerzen

Bei chronischen Schmerzen kann vom Versorgungsamt ein Grad der Behinderung (GdB) festgestellt werden. Er richtet sich in der Regel nach der Grunderkrankung. Bei chronischen Schmerzen, die nicht oder nur in geringem Maße durch körperliche Schädigungen erklärt werden können und durch ein Zusammenspiel von körperlichen, seelischen und sozialen Ursachen entstehen, wird der GdB interdisziplinär, also in Zusammenarbeit von Fachleuten aus verschiedenen Bereichen, festgestellt. Menschen mit Behinderungen, die einen GdB von mindestens 50 haben, gelten als schwerbehindert und können einen Schwerbehindertenausweis beantragen, in dem der GdB sowie ggf. Merkzeichen eingetragen sind.

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