Chronisch-progredient verlaufende Multiple Sklerose: Definition, Verlauf und Therapieansätze

Einführung

Multiple Sklerose (MS), auch Encephalomyelitis disseminata (ED) genannt, ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die Gehirn und Rückenmark betrifft. Sie ist die häufigste nicht-traumatische neurologische Erkrankung in Deutschland und die dritthäufigste Erkrankung hinsichtlich der Entwicklung schwerer Behinderungen. Die MS manifestiert sich meist im frühen Erwachsenenalter, wobei Frauen etwa zwei- bis dreimal häufiger betroffen sind als Männer. Die Erkrankung ist durch eine Schädigung der Nervenscheiden gekennzeichnet, was zu einer gestörten Weiterleitung elektrischer Signale führt. Die Symptome, der Verlauf und die Therapie der MS können sehr unterschiedlich sein, weshalb sie auch als die "Krankheit der 1000 Gesichter" bezeichnet wird.

Was ist Multiple Sklerose?

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische inflammatorische demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die zu fortschreitenden körperlichen Beeinträchtigungen führt. Bei der MS greift das Immunsystem fälschlicherweise die Myelinschicht an, die die Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark umgibt. Diese Myelinschicht ist für die schnelle und effiziente Weiterleitung von Nervenimpulsen unerlässlich. Durch die Entzündung und Zerstörung der Myelinschicht (Demyelinisierung) werden die Nervenimpulse verlangsamt oder blockiert, was zu einer Vielzahl von neurologischen Symptomen führt.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen der MS sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass ein Zusammenspiel verschiedener genetischer und Umweltfaktoren eine Rolle spielt. Zu den möglichen Risikofaktoren gehören:

• Genetische Veranlagung: Es wurden über 200 Gene identifiziert, die das Risiko für MS erhöhen. Allerdings ist MS keine klassische Erbkrankheit.
• Virusinfektionen: Bestimmte Virusinfektionen, wie z.B. mit Masern-, Herpes- oder Epstein-Barr-Viren, könnten eine Rolle spielen. Aktuelle Studien belegen einen kausalen Zusammenhang zwischen dem Epstein-Barr-Virus und der Entstehung einer MS.
• Vitamin-D-Mangel: Ein niedriger Vitamin-D-Spiegel im Blut könnte das Risiko für MS erhöhen. Vitamin D wird vom Körper gebildet, sobald er Sonnenlicht bekommt.
• Rauchen: Rauchen ist ein bekannter Risikofaktor für MS.
• Geschlecht: Frauen sind häufiger von MS betroffen als Männer.
• Geographischer Breitengrad: Die Prävalenz der MS ist in äquatorferneren Regionen höher.
• Übergewicht: Übergewicht könnte das Risiko für Multiple Sklerose erhöhen.

Symptome der Multiplen Sklerose

Die Symptome der MS sind vielfältig und können von Person zu Person stark variieren. Sie hängen davon ab, welche Bereiche des Gehirns und Rückenmarks von der Entzündung betroffen sind. Häufige Symptome sind:

• Sehstörungen: Verschwommenes Sehen, Doppeltsehen, Sehausfall, Entzündung des Sehnervs (Optikusneuritis)
• Motorische Störungen: Muskelschwäche, Spastik, Koordinationsprobleme, Gangstörungen, Zittern (Tremor), Lähmungserscheinungen
• Sensibilitätsstörungen: Kribbeln, Taubheitsgefühl, Schmerzen, Brennen
• Fatigue: Müdigkeit, Erschöpfung, Mattigkeit, Konzentrationsstörungen
• Kognitive Beeinträchtigungen: Gedächtnisprobleme, Aufmerksamkeitsstörungen,Verlangsamung der Informationsverarbeitung
• Blasen- und Darmfunktionsstörungen: Inkontinenz, Verstopfung
• Sexuelle Funktionsstörungen
• Depressionen und Angstzustände
• Sprachstörungen (Dysarthrie)
• Schluckstörungen (Dysphagie)
• Gleichgewichtsstörungen

Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Die Multiple Sklerose kann in verschiedenen Verlaufsformen auftreten:

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1. Schubförmig-remittierende MS (RRMS): Dies ist die häufigste Verlaufsform zu Beginn der Erkrankung. Bei der RRMS treten Schübe auf, in denen sich die Symptome plötzlich verschlimmern. Nach einem Schub bilden sich die Symptome ganz oder teilweise zurück (Remission). Die Schübe treten in unregelmäßigen Abständen auf. Bei über 85 bis 90 % der Patienten beginnt die MS mit einem schubförmig remittierenden Verlauf (englisch: Relapsing Remitting MS; RRMS). Werden erste, für die MS typische Veränderungen im MRT oder bei der Nervenwasseruntersuchung nachgewiesen, spricht man von einem klinisch isolierten Syndrom (KIS).
2. Sekundär progrediente MS (SPMS): Bei einem Teil der Patienten geht die RRMS nach einigen Jahren in eine SPMS über. Bei der SPMS kommt es zu einer langsamen, kontinuierlichen Verschlechterung der Symptome, unabhängig von Schüben. Die Rückbildung der Symptome nach einem Schub ist oft unvollständig. Ungefähr jeder dritte MS-Patient in Deutschland hat die MS-Verlaufsform SPMS oder befindet sich im Übergang zur SPMS. Wesentliches Merkmal der SPMS ist eine langsam fortschreitende Krankheitsverschlechterung, die oft nicht gleich bemerkt wird.
3. Primär progrediente MS (PPMS): Bei der PPMS schreitet die Erkrankung von Beginn an langsam und kontinuierlich fort, ohne dass es zu Schüben kommt. Dies ist die schwerste Verlaufsform der Krankheit. Etwa 10 bis 15 % der MS-Erkrankten erfahren von Beginn an eine kontinuierliche Verschlechterung ihrer Beschwerden, ohne dass sie Schübe haben.
4. Progredient-schubförmige MS (PRMS): Diese seltene Verlaufsform ist durch einen kontinuierlich fortschreitenden Verlauf mit zusätzlich auftretenden Schüben gekennzeichnet.

Chronisch-progredient verlaufende Multiple Sklerose: Definition

Die chronisch-progredient verlaufende Multiple Sklerose umfasst die primär progrediente (PPMS) und die sekundär progrediente (SPMS) Form der Erkrankung. Beide Formen sind durch eine kontinuierliche Zunahme der neurologischen Beeinträchtigungen gekennzeichnet, wobei sich die SPMS aus einer initial schubförmigen Erkrankung entwickelt. Im Gegensatz zur schubförmigen MS, bei der sich die Symptome nach einem Schub zumindest teilweise zurückbilden, kommt es bei der chronisch-progredienten MS zu einer fortschreitenden Verschlechterung des Zustands, die nicht mit akuten Schüben in Verbindung steht. Die Progression kann schubunabhängig (PIRA) oder schubassoziiert (RAW) erfolgen.

Primär Progrediente Multiple Sklerose (PPMS)

Die PPMS ist durch eine kontinuierliche Verschlechterung der neurologischen Funktion von Krankheitsbeginn an gekennzeichnet, ohne dass es zu deutlichen Schüben oder Remissionen kommt. Die Symptome entwickeln sich langsam über Monate oder Jahre.

Sekundär Progrediente Multiple Sklerose (SPMS)

Die SPMS entwickelt sich typischerweise aus einer initial schubförmig-remittierenden MS (RRMS). Nach einer Phase mit Schüben und Remissionen kommt es zu einer zunehmenden Akkumulation von Behinderungen, die unabhängig von akuten Schüben fortschreitet. Die Übergangsphase von RRMS zu SPMS ist oft schleichend und schwer zu identifizieren.

Diagnose der Multiplen Sklerose

Die Diagnose der MS kann aufgrund der vielfältigen Symptome und des individuellen Krankheitsverlaufs schwierig sein. Es gibt keinen einzelnen Test, der die Diagnose zweifelsfrei bestätigen kann. Die Diagnose basiert auf einer Kombination von:

• Klinischer Untersuchung: Der Arzt erfasst die Krankengeschichte und führt eine neurologische Untersuchung durch, um die Symptome und neurologischen Defizite zu beurteilen.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnose der MS. Sie kann Entzündungsherde (Läsionen) im Gehirn und Rückenmark nachweisen, die für MS typisch sind. Um die Entzündungsherde besser sichtbar zu machen, wird oft ein Kontrastmittel (Gadolinium) verwendet.
• Lumbalpunktion (Nervenwasseruntersuchung): Bei einer Lumbalpunktion wird Nervenwasser (Liquor) aus dem Rückenmarkkanal entnommen und untersucht. Bei MS-Patienten finden sich im Nervenwasser häufig bestimmte Antikörper (oligoklonale Banden) und eine erhöhte Konzentration von Immunglobulin G (IgG).
• Evozierte Potentiale (VEP, SEP): Diese Tests messen die elektrische Aktivität des Gehirns als Reaktion auf bestimmte Reize (z.B. visuelle oder sensible Reize). Sie können helfen, Schädigungen der Nervenbahnen nachzuweisen.

Die Diagnosekriterien für MS wurden im Laufe der Jahre mehrfach überarbeitet. Die aktuellen McDonald-Kriterien aus dem Jahr 2017 ermöglichen eine frühe Diagnose der MS, auch wenn noch nicht alle typischen Kriterien erfüllt sind.

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Therapie der Multiplen Sklerose

Die Multiple Sklerose ist bis heute nicht heilbar. Ziel der Behandlung ist es, den Krankheitsverlauf zu verlangsamen, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Die Therapie der MS stützt sich auf mehrere Säulen:

1. Schubtherapie: Akute Schübe werden in der Regel mit hochdosierten Kortisonpräparaten behandelt, um die Entzündung zu reduzieren und die Symptome schneller abklingen zu lassen. Seltener und unter bestimmten individuellen Voraussetzungen kann auch eine Blutwäsche zur Anwendung kommen. Dabei entfernt man jene körpereigene Immunzellen, die die Entzündung verursachen.
2. Verlaufsmodifizierende Therapie (Basistherapie): Diese Therapie zielt darauf ab, die Häufigkeit und Schwere der Schübe zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Es gibt eine Vielzahl von Medikamenten, die in das Immunsystem eingreifen und den Entzündungsprozess beeinflussen. Zu den verfügbaren Medikamenten gehören:
   • Interferon-beta-Präparate: Sie wirken immunmodulierend und reduzieren die Aktivität des Immunsystems.
   • Glatirameracetat: Es wirkt ebenfalls immunmodulierend und schützt die Myelinscheiden vor Angriffen des Immunsystems.
   • Fumarate (Dimethylfumarat, Diroximelfumarat): Sie wirken entzündungshemmend und immunmodulierend.
   • S1P-Rezeptor-Modulatoren (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod, Ponesimod): Sie verhindern, dass bestimmte Immunzellen (Lymphozyten) aus den Lymphknoten ins Gehirn und Rückenmark wandern.
   • Teriflunomid: Es hemmt ein Enzym, das für die Vermehrung von Immunzellen benötigt wird.
   • Cladribin: Es ist ein Zytostatikum, das bestimmte Immunzellen selektiv reduziert.
   • Natalizumab: Es verhindert das Eindringen von Immunzellen ins Gehirn.
   • Ocrelizumab: Es ist ein Antikörper, der gegen B-Zellen gerichtet ist und diese reduziert.
   • Ofatumumab: Es ist ein weiterer Antikörper, der gegen B-Zellen gerichtet ist.
   • Alemtuzumab: Es ist ein Antikörper, der bestimmte Immunzellen stark reduziert.
3. Symptomatische Therapie: Diese Therapie zielt darauf ab, die verschiedenen Symptome der MS zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Dazu gehören:
   • Physiotherapie: Zur Verbesserung der मोटरischen Fähigkeiten, Koordination und Balance.
   • Ergotherapie: Zur Verbesserung der Alltagsfähigkeiten und Selbstständigkeit.
   • Logopädie: Zur Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen.
   • Medikamente: Zur Behandlung von Spastik, Schmerzen, Fatigue, Blasenfunktionsstörungen, Depressionen und anderen Symptomen.
4. Komplementäre Therapien: Viele MS-Patienten nutzen ergänzend zu den schulmedizinischen Behandlungen auch komplementäre Therapien, wie z.B. Akupunktur, Homöopathie, Yoga oder Entspannungsverfahren. Die Wirksamkeit dieser Therapien ist jedoch oft nicht ausreichend belegt.

Therapie der chronisch-progredienten MS

Die Therapie der chronisch-progredienten MS gestaltet sich schwieriger als die der schubförmigen MS, da die Entzündungsprozesse im Gehirn und Rückenmark oft weniger ausgeprägt sind und die Nervenschäden bereits fortgeschritten sind.

• Ocrelizumab: Für Patienten mit primär-progredienter MS (PPMS) gab es lange Zeit kein zugelassenes Basis-Medikament. Im Jahr 2018 kam erstmals ein solches Medikament heraus; das Präparat enthält den Antikörper Ocrelizumab und kann die Krankheitsaktivität dämpfen. Besonders bei jüngeren Betroffenen mit kürzerer Erkrankungsdauer und nachweisbarer Krankheitsaktivität kann das Fortschreiten der Erkrankung durch die Behandlung mit Ocrelizumab gebremst werden.
• Siponimod: Mayzent ist in der EU seit 01/2020 gegen sekundär progrediente MS zugelassen.
• Symptomatische Therapie: Die symptomatische Therapie spielt bei der chronisch-progredienten MS eine besonders wichtige Rolle, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Dazu gehören physiotherapeutische, ergotherapeutische und logopädische Behandlungen sowie Medikamente zur Linderung der verschiedenen Symptome.

Leben mit Multipler Sklerose

Die Diagnose MS kann für die Betroffenen und ihre Angehörigen eine große Belastung darstellen. Es ist wichtig, sich mit der Erkrankung auseinanderzusetzen, sich umfassend zu informieren und professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Es gibt zahlreiche Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen, die MS-Patienten und ihre Familien unterstützen.

Tipps für den Alltag

• Körperliche Aktivität: Regelmäßige körperliche Aktivität ist wichtig, um die Muskelkraft, Koordination und Balance zu erhalten. Geeignete Sportarten sind z.B. Schwimmen, Walking, Yoga oder Tai Chi.
• Gesunde Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung mit viel Obst, Gemüse, Vollkornprodukten und gesunden Fetten kann sich positiv auf den Krankheitsverlauf auswirken.
• Stressmanagement: Stress kann die Symptome der MS verschlimmern. Entspannungsverfahren wie Autogenes Training oder Progressive Muskelentspannung können helfen, Stress abzubauen.
• Soziale Kontakte: Pflegen Sie Ihre sozialen Kontakte und nehmen Sie an Aktivitäten teil, die Ihnen Freude bereiten.
• Unterstützung suchen: Scheuen Sie sich nicht, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen, wenn Sie sich überfordert fühlen.

Forschung und neue Entwicklungen

Die Forschung an der Multiplen Sklerose ist sehr aktiv. Es werden ständig neue Medikamente und Therapieansätze entwickelt, um den Krankheitsverlauf besser zu beeinflussen und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Ein wichtiger Schwerpunkt der klinischen Forschung liegt auf der Weiterentwicklung von immunmodulatorischen Substanzen, die das Voranschreiten der Behinderung effektiver unterbinden sollen. Durch Immunmodulatoren kann die Immunantwort im Körper beeinflusst und neu ausgerichtet werden. Ein weiterer Fokus liegt auf der Erforschung der Zelle, insbesondere der Rolle von T-Zellen und B-Zellen, um die Mechanismen der Autoimmunreaktion besser zu verstehen. Andere Studien zielen darauf ab, den Anwendungskomfort durch längere Anwendungsintervalle oder eine orale Verabreichung zu erhöhen.

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