Multiple Sklerose Verlauf ohne Behandlung: Was passiert?

Multiple Sklerose (MS), auch Encephalomyelitis disseminata (ED) genannt, ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die Gehirn und Rückenmark betrifft. Sie ist die häufigste autoimmune Erkrankung des ZNS und beginnt meist im frühen Erwachsenenalter, wobei Frauen etwa 2-3mal häufiger betroffen sind. Die Krankheit wird auch als die „Krankheit der 1000 Gesichter“ bezeichnet, da sie je nach betroffenem Hirnareal unterschiedliche Verlaufsformen haben kann. Bei MS werden Nervenstrukturen zerstört, was verschiedene Symptome auslöst.

Ursachen und Risikofaktoren der Multiplen Sklerose

Die genauen Ursachen für MS sind bis heute nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren eine Rolle spielt. Dazu gehören genetische Veranlagung, Virusinfektionen (z.B. mit Masern-, Herpes- oder Epstein-Barr-Viren), Vitamin-D-Mangel und Rauchen. Auch das Geschlecht scheint eine Rolle zu spielen, da 2 bis 3 Mal so viele Frauen wie Männer an MS erkranken. Dieser Unterschied könnte sowohl biologisch als auch durch unterschiedliche Lebensumstände von Frauen und Männern bedingt sein.

Symptome und Verlauf der Multiplen Sklerose

Multiple Sklerose tritt häufig unvermittelt und unerwartet auf, vorwiegend im jungen Erwachsenenalter. Oftmals ist zunächst nur ein einzelnes Symptom vorhanden, bei manchen Patienten sind es jedoch sofort mehrere. Beschwerdebild und Verlauf der Krankheit können dabei ganz unterschiedlich ausfallen.

Häufige Symptome der Multiplen Sklerose sind:

• Sehstörungen (z.B. mit Verschwommen- oder Nebelsehen, Sehausfall)
• Krämpfe, Muskelzuckungen, Schwerfälligkeit, spastische Lähmungserscheinungen, die vor allem die Beine betreffen, teils auch die Hände
• Müdigkeit, allgemeine Mattigkeit oder Konzentrationsstörungen („Fatigue“)
• Gefühlsstörungen der Haut (z.B. Kribbeln, Taubheitsgefühl)
• Unsicherheiten beim Gehen, Störungen der Bewegungskoordination
• Lähmungen oder Störungen beim Entleeren von Darm oder Blase

Meist verläuft die Erkrankung in Schüben, also Phasen mit Symptomen, die sich dann wieder zurückbilden. Das ist die sogenannte schubförmig remittierende MS (RRMS). Bei rund 10 % der Patienten schreitet die MS von Beginn an unaufhaltsam fort - auch primär progrediente MS (PPMS) genannt. Dies ist die schwerste Verlaufsform der Krankheit. Es gibt noch eine Mischform, die sekundär progrediente MS (SPMS). Diese entwickelt sich aus der schubförmigen MS, wenn sich die Symptome nach einem Schub kaum noch oder gar nicht mehr zurückbilden.

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Der natürliche Verlauf der MS ohne Behandlung

Früher, als es noch wenige Behandlungsmöglichkeiten gab, wagten einige Patient*innen bewusst den Verzicht auf Therapien. Doch der natürliche MS-Verlauf ohne Medikamente zeigt, dass dies nicht immer die beste Wahl ist. Studien belegen, dass bereits nach 15 Jahren ohne Therapie ein höherer Behinderungsgrad (EDSS 6 - engl.: Expanded Disability Status Scale) auftreten kann. Schwere Behinderungen (EDSS 8) nach 26 Jahren und Betroffene bei einem EDSS 10 nach 41 Jahren versterben.

Es ist eine Herausforderung, den individuellen MS-Verlauf vorherzusagen, da die Erkrankung sehr unterschiedlich verlaufen kann. Etwa 5% der Betroffenen erleben bereits in den ersten 5 Jahren einen schweren, aggressiven Verlauf. Es gibt aber auch Patient*innen, die unbeeinträchtigt sind. Die Entscheidung für eine Therapie erfordert daher eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.

Faktoren, die den Verlauf beeinflussen können:

• Geschlecht: Statistisch gesehen neigen Männer dazu, schneller in die Phase der chronischen Progression überzugehen, in der sich die Symptome allmählich verschlechtern. Das bedeutet jedoch nicht, dass dies für jeden Mann mit MS gilt.
• Frühe Symptome: Früh auftretende motorische Probleme wie Lähmungen, Gangstörungen oder Spastiken deuten darauf hin, dass die MS möglicherweise aggressiver verläuft.
• Anzahl der Schübe: Die Anzahl der Schübe in den ersten Jahren nach der Diagnose kann ebenfalls einen Hinweis darauf geben, wie die MS fortschreiten wird. Studien zeigen, dass mehr als drei Schübe in den ersten beiden Jahren die Wahrscheinlichkeit einer späteren Verschlechterung erhöhen.
• Ort der Entzündungen: Schübe, die durch Entzündungen im Gehirn oder Rückenmark entstehen, können langfristig ungünstige Narben hinterlassen. Spinale Schübe können aufgrund der Struktur des Rückenmarks langfristig ungünstige Narben hinterlassen.
• Umweltfaktoren: Ein wichtiger Faktor ist Vitamin D. Studiendaten zeigen, dass ein höherer Vitamin-D-Spiegel mit einem geringeren Risiko für eine Multiple Sklerose einhergeht. Daher wird empfohlen, Vitamin-D zu supplementieren. Ein weiterer bedeutender Umweltfaktor ist das Rauchen. Nikotinkonsum erhöht das Risiko von Schüben.
• Komorbiditäten: Depressionen und Angststörungen treten bei MS häufiger auf und können die Prognose verschlechtern. Gerade im hohen Alter kommt es bei diesen Komorbiditäten zu einer eher ungünstigen Prognose, da es bei Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes zu Gefäßschädigungen kommt - zusätzlich zur MS. So kann sich das Ganze potenzieren.
• MRT-Befunde: Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine entscheidende Rolle bei der Prognose von MS. Die Untersuchungen zeigen Läsionen und Entzündungen im Gehirn. Besonders problematisch sind Läsionen in strategisch ungünstigen Bereichen wie dem Hirnstamm oder dem Rückenmark. Auch Läsionen im Kleinhirn, das unter anderem für die Koordination und Standstabilität zuständig ist, können sich ungünstig auf Entzündungen auswirken. Die Anzahl und Lage der Läsionen, insbesondere schwarze Flecke (Black Holes), können Aufschluss über den Schweregrad der Erkrankung geben.

Warum eine Behandlung wichtig ist

Auch ohne erkennbare Symptome bzw. Schübe kann der Entzündungsprozess im Verborgenen weiter voranschreiten. Um den Krankheitsprozess zu verlangsamen, die Anzahl der Schübe einzudämmen und das Auftreten möglicher Behinderungen zu verzögern, steht eine Vielzahl von Wirkstoffen zur Verfügung.

Die Mehrheit der MS-Experten ist sich heute darin einig, dass eine MS so früh wie möglich und so konsequent wie nötig dauerhaft therapiert werden sollte. Dabei muss man unterscheiden zwischen der Behandlung eines Schubes oder von Symptomen und der verlaufsmodifizierenden Behandlung der MS. Einen akuten Schub zu behandeln, ist das eine, die MS zu behandeln das andere.

Behandlungsmöglichkeiten der Multiplen Sklerose

Multiple Sklerose ist nicht heilbar. Durch moderne Behandlungsmöglichkeiten kann der Verlauf der Erkrankung jedoch meist lange herausgezögert und verbessert werden. Die Therapie der Multiplen Sklerose stützt sich dabei auf mehrere Säulen:

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• Schubtherapie: Behandlung akuter Schübe, damit Beschwerden sich schnell zurückbilden
• Verlaufsmodifizierende Therapie (= Basistherapie): Reduktion der Schwere und Häufigkeit der Schübe, um die beschwerdefreie oder -arme Zeit zu verlängern
• Symptomatische Therapie: Linderung von MS-Beschwerden und Vorbeugung möglicher Komplikationen

Medikamente für schubförmige MS

Für Patientinnen und Patienten mit schubförmig verlaufender Erkrankung stehen mehrere Medikamente zur Verfügung, die den Angriff des Immunsystems auf die Nervenzellen abschwächen. Bei akuten Schüben können u.a. Cortison-Präparate die Symptome dämpfen. Zu den schon am längsten verfügbaren Basistherapeutika zählen die Betainterferon-Präparate und das synthetische Peptidgemisch Glatirameracetat; sie alle müssen regelmäßig gespritzt werden. Schlägt eins dieser Basistherapeutika an, kann das etwa ein Drittel bis die Hälfte aller neuen Schübe verhindern und die Schwere vermindern. Schon seit 2011 kamen aber auch Basistherapeutika in Tablettenform heraus, mit den Wirkstoffen Fingolimod, Siponimod, Ponesimod, Ozanimod, Teriflunomid, Dimethylfumarat und Cladribin. Diese neueren Medikamente eliminieren bestimmte Zellen des Immunsystems oder dämpfen ihre Aktivität, damit deren Angriffe im ZNS unterbleiben. Leiden Patienten trotzdem an einer hohen Schubrate, kann auch ein Antikörperpräparat oder ein Chemotherapeutikum (zur Schub- oder Dauerbehandlung) eingesetzt werden, was jedoch mit höheren Risiken für die Patienten durch belastende, in Einzelfällen auch schweren Nebenwirkungen verbunden sein kann. Drei Antikörperpräparate (Natalizumab, Ocrelizumab und Ofatumumab) werden in Dauertherapie eingesetzt, für ein weiteres (Alemtuzumab) genügen zwei kurze Behandlungsphasen für eine langanhaltende Wirkung.

Medikamente für primär-progredienter MS

Für Patienten mit primär-progredienter MS (PPMS) gab es lange Zeit trotz intensiver Forschung kein zugelassenes Basis-Medikament. Im Jahr 2018 kam erstmals ein solches Medikament heraus; das Präparat enthält den Antikörper Ocrelizumab und kann die Krankheitsaktivität dämpfen. Besonders bei jüngeren Betroffenen mit kürzerer Erkrankungsdauer und nachweisbarer Krankheitsaktivität kann das Fortschreiten der Erkrankung durch die Behandlung mit Ocrelizumab gebremst werden.

Wie Medikamente wirken

Die Medikamente in der MS-Therapie greifen an verschiedenen Stellen in den Entzündungsprozess ein. Einige Präparate verhindern die Vermehrung bestimmter Immunzellen. Ein anderes hindert T- und B-Lymphozyten daran, die Lymphknoten zu verlassen und ins ZNS einzudringen. Ein weiteres stört die Kommunikation zwischen Immunzellen, so dass diese ihren Angriff nicht koordinieren können.

MS-Forschung und neue Medikamente

Dennoch ist vieles bis heute nicht zufriedenstellend: Im Jahr 2024 kann keines der Basistherapeutika alle Schübe verhindern. Und für die Behandlung bestimmter Formen der Krankheit sind sind erst wenige Medikamente wie Mayzent oder Ocrevus zugelassen. Deshalb versuchen Pharmaforscher weiterhin, für die Patienten Medikamente zu entwickeln, die noch wirksamer und noch besser verträglich sind. Und sie arbeiten an weiteren Medikamenten gegen die stetig fortschreitende (die sogenannte "primär-progrediente" oder "sekundär-progrediente“) MS.

Ein wichtiger Schwerpunkt der klinischen Forschung liegt 2024 wie auch in den vergangenen Jahren auf der Weiterentwicklung von immunmodulatorischen Substanzen, die das Voranschreiten der Behinderung effektiver unterbinden sollen. Durch Immunmodulatoren kann die Immunantwort im Körper beeinflusst und neu ausgerichtet werden. Sie können beispielsweise Botenstoffe sein, die therapeutisch eingesetzt werden, um die Kommunikation zwischen den Immunzellen zu beeinflussen. Ein weiterer Fokus liegt auf der Erforschung der Zelle, insbesondere der Rolle von T-Zellen und B-Zellen, um die Mechanismen der Autoimmunreaktion besser zu verstehen. Andere Studien zielen darauf ab, den Anwendungskomfort durch längere Anwendungsintervalle oder eine orale Verabreichung zu erhöhen.

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Beispiele für Wirkstoffe in Erprobung oder Zulassungsverfahren:

• Siponimod (BAF-312): verhindert Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten (Mayzent ist in der EU seit 01/2020 gegen sekundär progrediente MS zugelassen)
• Ozanimod: verhindert als S1P1- und S1P5-Rezeptorantagonist die Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten (OCREVUS ist in der EU seit 05/2020 gegen schubförmige MS zugelassen)
• Ponesimod: verhindert Freisetzung von T- und B-Lymphozyten aus den Lymphknoten (in klinischer Erprobung, Phase III)

Weitere Therapieansätze

Neben der medikamentösen Therapie gibt es weitere Ansätze, die den Verlauf der MS günstig beeinflussen können:

• Regelmäßige körperliche Aktivität: Ein Spaziergang oder eine Wanderung, eine Fahrradtour oder ähnliche Aktivitäten im Freien haben positive Effekte. Auch gezieltes Training ist wichtig.
• Gesunde Ernährung: Selbst zubereitete Mischkost mit viel Obst und Gemüse, Fisch und Vollkornprodukten, aber wenig Zucker und Salz, tierischen Fetten und Zusatzstoffen hat positive Effekte.
• Nichtrauchen: Rauchen ist ein Risikofaktor und die Betroffenen sollten alles daran setzen, die Nikotinsucht zu überwinden.
• Behandlung von Folgesymptomen: Viele Folgesymptome lassen sich medikamentös oder mit anderen Maßnahmen behandeln. Dazu gehören physiotherapeutische, logopädische und ergotherapeutische Therapien.

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