Chronische Migräne: Stimulationsverfahren als Therapieoption

Einleitung

Chronische Migräne ist eine belastende Erkrankung, die durch häufige und intensive Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Laut der International Headache Society (IHS) liegt eine chronische Migräne vor, wenn Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen im Monat über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten auftreten. Dabei müssen an mindestens acht Tagen pro Monat die Kriterien eines Migränekopfschmerzes (mit oder ohne Aura) erfüllt sein oder die Kopfschmerzen vom Patienten als Migräne eingestuft werden, die sich durch Triptane oder Ergotamine bessert. Medikamentenübergebrauch kann ein verstärkender Faktor sein, ist aber nicht zwingend erforderlich für die Diagnose.

Es ist wichtig, die chronische Migräne von anderen chronischen Kopfschmerzformen abzugrenzen, wie dem chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp, Hemicrania continua und dem neu aufgetretenen täglichen Kopfschmerz. Diese unterscheiden sich in ihren Symptomen, Begleiterscheinungen und dem Ansprechen auf Medikamente.

Mögliche Ursachen chronischer Kopfschmerzen

Bei Verdacht auf chronische Kopfschmerzen ist es wichtig, ein breites Spektrum an möglichen Ursachen auszuschließen. Infektionen, Veränderungen des intrakraniellen Druckes und andere zugrunde liegende Erkrankungen können chronische Kopfschmerzen verursachen. Wenn aus der Anamnese Warnzeichen hervorgehen, ist eine weiterführende Diagnostik wie eine Kernspintomografie angezeigt. Die Diagnose einer primären chronischen Migräne, bei der keine Ursache zu identifizieren ist, erfordert hingegen keine apparative Diagnostik.

Häufigkeit und Folgen der chronischen Migräne

Die Prävalenz der chronischen Migräne liegt weltweit zwischen 0 und 5,1 %, wobei die Schätzungen typischerweise im Bereich von 1,4 bis 2,2 % liegen. Regionale Unterschiede in Klima, Ernährungsgewohnheiten und sozialem Status können zu Schwankungen in der Häufigkeit beitragen. Die chronische Migräne ist mit einer hohen Zahl von Kopfschmerztagen und ausgeprägten migränebedingten Einschränkungen verbunden. Betroffene haben im Durchschnitt 20 Tage Kopfschmerzen im Monat und weisen oft den höchsten Behinderungsgrad im MIDAS-Fragebogen auf. Die Einschränkungen betreffen nicht nur die Patienten selbst, sondern auch ihre Angehörigen.

Transformation von episodischer zu chronischer Migräne

Eine chronische Migräne kann sich aus einer episodischen Migräne entwickeln, aber auch umgekehrt. Jedes Jahr erleben 2,5 bis 4,6 % der Patienten mit episodischer Migräne ein Fortschreiten hin zur chronischen Form. Modifizierbare und nicht modifizierbare Risikofaktoren spielen bei diesem Übergang eine Rolle. Zu den modifizierbaren Faktoren gehören die Anzahl der Attacken, Medikamentenübergebrauch, das gemeinsame Vorliegen anderer Schmerzsyndrome, Koffeinübergebrauch, belastende Lebensereignisse, Schnarchen, Bruxismus (Zähneknirschen) und Fettleibigkeit.

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Behandlung der chronischen Migräne: Grundsätze

Die Behandlung der chronischen Migräne zielt darauf ab, die Auswirkungen auf den Alltag zu minimieren und möglichst eine Rückentwicklung zur episodischen Migräne zu bewirken. Eine wichtige Voraussetzung hierfür ist die richtige Diagnose. Zu den Grundsätzen der Behandlung gehört es, alle Auslöse- und Verstärkungsfaktoren zu identifizieren, um sie dann zu minimieren bzw. auszuschalten. Der Behandlungsplan umfasst immer medikamentöse und nicht medikamentöse Maßnahmen.

Medikamentöse Akutbehandlung: Grundsätze und Übergebrauch

Um das Chronifizierungsrisiko zu minimieren, sollten akute Medikamente maximal an zehn Tagen pro Monat eingenommen werden. Triptane sind aufgrund ihrer Wirksamkeit gegenüber Ergotaminen zu bevorzugen. Es ist wichtig, Migränepatienten den Zusammenhang zwischen akuter Schmerzmedikation und Chronifizierung klarzumachen. Ein Medikamentenübergebrauch liegt bei Einnahme von Ergotaminen, Triptanen, Opioiden oder Kombinationsanalgetika an zehn oder mehr Tagen pro Monat vor, bei Nichtopioidanalgetika hingegen bei 15 oder mehr Tagen Einnahme im Monat. Ein Medikamentenübergebrauch kann zu einem Teufelskreis führen, bei dem die Frequenz der Attacken zunimmt. In solchen Fällen kann ein abruptes Absetzen der Akutmedikamente oder ein Ausschleichen in Kombination mit einer Prophylaxe helfen.

Medikamentöse Therapie: Grundsätze und Wirkstoffe

Es ist wichtig, den Teufelskreis von Häufigkeit der Akutmedikation und Chronifizierung des Kopfschmerzes mithilfe von medikamentösen und nicht medikamentösen prophylaktischen Maßnahmen zu durchbrechen. Hierbei spielen Aufklärung, die Berücksichtigung von Nebenwirkungen und Begleiterkrankungen eine zentrale Rolle.

Die S1-Leitlinie unterscheidet zwischen Medikamenten mit guter und Medikamenten mit geringer Evidenz. Zu den Medikamenten mit guter Evidenz gehören oral anzuwendende Betablocker, Flunarizin, Valproinsäure, Topiramat und Amitriptylin sowie zu injizierendes Onabotulinumtoxin A. Bei Patienten mit chronischer Migräne und Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (MOH) haben sich Topiramat, Botulinumtoxin Typ A und Amitriptylin als wirksam erwiesen. Sind die Wirkstoffe aus der Gruppe mit guter Evidenz nicht wirksam, nicht verträglich oder aufgrund von Gegenanzeigen nicht anwendbar, kann eine zunächst dreimonatige intravenöse bzw. subkutane Therapie mit monoklonalen Antikörpern gegen Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP) oder den CGRP-Rezeptor erfolgen.

Herausforderungen der oralen Therapie

Beim Einsatz der oralen Wirkstoffe in der Prophylaxe der chronischen Migräne gibt es zwei Herausforderungen: Zum einen wurden sie in dieser Indikation bislang nur in wenigen Studien untersucht. Zum anderen ist die Adhärenz unter den oralen Wirkstoffen schlecht. Ein wichtiger Grund hierfür sind die Nebenwirkungen.

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Neuromodulation als Therapieoption

Neuromodulierende Verfahren verändern die Aktivität des Gehirns, des Rückenmarks oder peripherer Nerven durch den Einsatz von Elektrizität, magnetischen Feldern oder anderen Modalitäten.

Nicht-invasive Neuromodulationsverfahren

• Transkutane Vagusnervstimulation (tVNS): Hierbei wird ein Hautast des Nervus vagus im Bereich der Ohrmuschel mittels Elektrode stimuliert. Studien zeigten positive, aber nicht signifikante Effekte.
• Transkutane Supraorbitalis-Neurostimulation (tSNS): Hier wird der Stimulator auf der Stirn der Patient:innen angebracht. Die PREMICE-Studie untersuchte im prophylaktischen Setting, ob Patient:innen (n=67) mit ≥2 vorherigen Migräneattacken nach einer täglichen Behandlung für 20 Minuten über drei Monate einen Nutzen haben.
• Externe trigeminale Nervenstimulation (e-TNS): Hier wird eine Stimulation von mehr als einer Stunde durchgeführt. Die ACME-Studie konnte zeigen, dass bei Migränepatient:innen (n=106) bereits nach einstündiger Anwendung eine signifikante Verbesserung beim Schmerzempfinden vorlag, welche auch nach 24 Stunden noch anhielt.
• Elektrische Fernneuromodulation (REN): Hier wird für 45 Minuten TNS-artig am Oberarm stimuliert, was profunde Effekte auf den Trigeminus hat.
• Transkranielle Magnetstimulation (TMS): Hier wird bei Patient:innen (n=164) mit episodischer Migräne mit Aura durch einen einzelnen Puls eine Schmerzfreiheit nach 2 Stunden bei 39% gegenüber 22% in der Shamgruppe erzielt.
• Kinetische Oszillationsstimulation (KOS): Hier wird das Gerät in ein Nasenloch eingebracht und mittels Oszillation der parasympathische Reflexbogen induziert, was darauf abzielt, den Trigeminus positiv zu beeinflussen.

Invasive Neuromodulationsverfahren

• Okzipitale Nervenstimulation (ONS): Hier werden die beiden Okzipitalnerven stimuliert. Im Mittel konnte eine Reduktion der Attackenhäufigkeit von 50% mit ONS erreicht werden. Die ONSTIM-Studie (n=110) konnte eine 60-100%ige Reduktion der Attackenhäufigkeit bei etwa einem Drittel der Patient:innen zeigen.
• Tiefe Hirnstimulation (DBS): Die invasive DBS wird allgemein als letzte Therapieoption angesehen. Eine prospektive Studie aus dem Jahr 2016 (n=22) konnte zeigen, dass die Zahl der Kopfschmerztage und die Intensität durch die Behandlung signifikant reduziert waren. Eine umfassende Metaanalyse konnte eine signifikante Reduktion der Rate von Kopfschmerzattacken von 77% ermitteln.

Okzipitale Nervenstimulation (ONS) im Detail

Wirkungsweise

Die Wirkungsweise der Occipitalis-Nervenstimulation wird durch Veränderungen der elektrischen Regulation im Hirnstamm erklärt. Das Muster der Schmerzsignale wird durch die kontinuierliche Stimulation moduliert und überdeckt. Die ständige Überempfindlichkeit im Nervensystem wird dadurch ausgeglichen und reduziert. Das Gerät sendet Impulse über den Hinterhauptsnerv zum trigeminalen Hirnstammkomplex. Es wird angenommen, dass dadurch die körpereigene Schmerzabwehr aktiviert und stabilisiert wird und somit auf natürlichem Weg die Empfindlichkeit für Schmerzsignale reduziert werden kann.

Indikationen

ONS wird in der Regel bei Patienten mit chronischen Kopfschmerzen eingesetzt, die auf andere Behandlungen wie Medikamente oder physikalische Therapien nicht ansprechen. Clusterkopfschmerzen sind sehr schmerzhafte, wiederkehrende Kopfschmerzattacken, die häufig hinter einem oder beiden Augen auftreten. Sie sind oft mit autonomischen Symptomen wie tränenden Augen und verstopften Nasenlöchern verbunden.

Vorgehensweise

Wie bei vielen neuromodulatorischen Verfahren wird auch bei der okzipitalen Nervenstimulation zunächst eine Testphase durchgeführt. Dabei werden temporäre Elektroden auf die Haut im Bereich des Nackens aufgebracht, um die Reaktion des Patienten auf die Stimulation zu testen. Wenn die Testphase erfolgreich ist und eine signifikante Schmerzlinderung erzielt wird, wird das permanente Stimulationssystem implantiert. Dies erfolgt in einem minimalinvasiven chirurgischen Eingriff. Dabei werden Elektroden in der Nähe der okzipitalen Nerven im Nackenbereich platziert. Nach der Implantation des Stimulators müssen regelmäßige Kontrollen und Anpassungen der Stimulationsparameter vorgenommen werden, um die optimale Schmerzlinderung zu erreichen. Der Patient kann den Stimulator selbst steuern, indem er ein externes Programmiergerät verwendet, mit dem er die Intensität der Stimulation nach Bedarf anpassen kann.

Vorteile

• Langfristige Schmerzlinderung
• Minimale Invasivität
• Reduzierung des Medikamentenverbrauchs
• Anpassungsfähigkeit

Langfristige Perspektiven

Die okzipitale Nervenstimulation hat sich in vielen klinischen Studien und bei zahlreichen Patienten als eine effektive Methode zur Behandlung von chronischen Kopfschmerzen, insbesondere Clusterkopfschmerzen und Migräne, etabliert. Sie kann eine wirksame Alternative zu Medikamenten sein, insbesondere bei Patienten, die unter den Nebenwirkungen oder der Unwirksamkeit von Schmerzmitteln leiden. Allerdings ist nicht jeder Patient ein geeigneter Kandidat für diese Therapie, und der Erfolg der Behandlung kann variieren. Es ist wichtig, dass eine umfassende medizinische Abklärung und eine gründliche Auswahl der Patienten erfolgen.

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Transkranielle Stimulation

Die transkranielle (= von außen durch den Schädel) elektrische Stimulation (tDCS) benutzt Elektroden, die an der Oberfläche des Kopfes der Versuchsperson befestigt werden. Durch diese wird ein kurzer Stromimpuls geleitet, mit dem Ziel, die Gehirnaktivität in den oberflächlichen Regionen zu beeinflussen. Während der repetitiven Transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) wird eine Magnetspule eingesetzt. Sie ist ein effektives und sehr gut verträgliches, innovatives Behandlungsverfahren für neurologische Krankheiten. Sie wirkt gezielt auf den fokalen Gehirnbereich unter der Spule.

Anwendungsbereiche

• Migräne, andere Kopfschmerzen
• Chronische Schmerzen (z. B. Rückenschmerzen, Fibromyalgie, komplexes regionales Schmerzsyndrom - CRPS)
• Kognitive Störungen

Ablauf der Behandlung

Im Rahmen eines Vorgesprächs in der Klinik wird geklärt, ob und in welcher Form eine Behandlung mit transkranieller Stimulation in Frage kommt. Die eigentliche Stimulations-Behandlung erfolgt in der Zeit von Montag bis Freitag über einen Zeitraum von zwei bis vier Wochen.

Mögliche Besserungen

Die positiven Effekte der Stimulationstherapie können sehr unterschiedlich sein. So berichten einige Patienten über Linderung von Krankheitssymptomen (z.B. weniger Schmerzen) andere über mehr Lebensenergie, Aktivität oder eine Besserung des Appetits und des Schlafs.

Dauer der Behandlung

Bis auf die erste Sitzung, welche etwa 60-80 Minuten benötigt, dauert eine reguläre Behandlungssitzung etwa 30 Minuten. Die Behandlungen werden in der Regel einmal täglich oder dreimal/Woche von Montag bis Freitag vorgenommen.

Mögliche Nebenwirkungen

Sehr selten erleben die Patienten Müdigkeit oder leichte Kopfschmerzen, die aber von alleine nach kurzer Zeit abklingen. Während TMS können es lokale Muskelkontraktionen während der Stimulation auftreten, verbunden mit einer Reizung der Kopfhaut, was als Kribbeln und Ziehen beschrieben wurde.

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