Zahlreiche Studien haben ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle und andere zerebrovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit COVID-19 festgestellt. Die Berichte reichen von Schlaganfällen bei jüngeren Patienten bis hin zu älteren Personen, die generell ein höheres Risiko für Schlaganfälle und andere kardiovaskuläre Erkrankungen haben. Eine schwedische Studie ermittelte neben einem erhöhten Schlaganfallrisiko auch ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte in einer Kohorte von mehr als 80.000 Personen. Allerdings zeigen die bisher ermittelten Daten eine breite Streuung, und die ermittelten Schlaganfallzahlen im Zusammenhang mit einer COVID-19-Infektion reichen von 0,4 % bis zu 8 %, mit einem Durchschnittswert von 1,4 %. Einige Studien konnten kein erhöhtes Schlaganfallrisiko bei hospitalisierten COVID-19-Patienten zeigen, bzw. war das Risiko geringer als erwartet. Unterschiede im Studiendesign, länderspezifische Faktoren und die Größe der Studiengruppen können zu den unterschiedlichen Ergebnissen beitragen. Bislang waren jedoch nur wenige Studien auf eine ältere Patientenpopulation ausgerichtet, weshalb weiterer Klärungsbedarf hinsichtlich möglicher Präventionsmaßnahmen besteht.
Aktuelle Forschungsergebnisse zum Schlaganfallrisiko bei COVID-19
Studie der Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Ein Team um Dr. Quanhe Yang von den Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta, USA, untersuchte anhand von Krankenversichertendaten die Assoziation zwischen einer COVID-19-Erkrankung und dem Risiko für einen akuten ischämischen Schlaganfall bei Patienten ab 65 Jahren.
Methodik
Die Forscher analysierten die Krankenversichertendaten von 37.379 Personen in einer selbstkontrollierten Fallserie. Alle Personen waren 65 Jahre und älter und hatten im Zeitraum von April 2020 bis Februar 2021 einen positiven SARS-CoV-2-Nachweis. Die Hospitalisierungen aufgrund eines akuten ischämischen Schlaganfalls wurden im Zeitraum von Januar 2019 bis Februar 2021 erfasst. Zur Untersuchung der Assoziation zwischen COVID-19 und einem Schlaganfall nutzten die Wissenschaftler den Vergleich von Inzidenz-Raten (Incidence Rate Ratio, IRR) für einen Schlaganfall in einer Risiko-Periode (0-3, 4-7, 8-14 und 15-28 Tage nach der COVID-19-Diagnose) im Vergleich zur Kontrollperiode.
Ergebnisse
Bei den 37.379 Personen mit COVID-19 und Schlaganfall lag das mittlere Alter zum Zeitpunkt der COVID-19-Diagnose bei 80,4 Jahren (Interquartilen-Range 73,5-87,1). Von den Teilnehmenden waren 56,7 % weiblichen Geschlechts. Die Ergebnisse zeigen ein 10-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko innerhalb der ersten drei Tage nach der COVID-19-Diagnose im Vergleich zum Kontrollzeitraum (IRR 10,3 %; 95 % Konfidenzintervall [CI] 9,86-10,8). In den folgenden Beobachtungszeiträumen nahm der Risikounterschied zwischen den Gruppen stark ab (4-7 Tage: IRR 1,61; 95 %CI 1,44-1,80; 8-14 Tage: IRR 1,44; 95 %CI 1,32-1,57; 15-28 Tage: IRR 1,09; 95 % CI 1,02-1,18). Der Zusammenhang war bei jüngeren Patienten stärker. Schaute man das Schlaganfallrisiko von Tag 0-3 in der Gruppe der 65-74-Jährigen im Vergleich zur Gruppe der über 80-Jährigen an, so zeigte sich ein deutlicher Altersunterschied (IRR 14,7 vs. 7,0; p ˂ 0,001). Personen ohne Schlaganfall in der Anamnese hatten ein höhere Risiko als Personen, die bereits früher einen Schlaganfall erlitten hatten (IRR 14,6 vs. 7,9; p ˂ 0,001). Die Ergebnisse änderten sich deutlich, als die Forscher die Schlaganfälle an Tag 0 aus der Analyse ausklammerten. Das Schlaganfallrisiko bei COVID-19 an Tag 1-3 war dann nur noch um das 1,8-fache erhöht (IRR 1,77; 95 %CI 1,57-2,01).
Fazit der CDC-Studie
Die Studienergebnisse zeigen ein 10-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko an den Tagen 0-3 nach COVID-19-Diagnose im Vergleich zum Kontrollzeitraum. Ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall während einer SARS-CoV-2-Infektion scheinen besonders Personen in der Altersgruppe von 65-74 Jahren und Personen ohne bisherigen Schlaganfall zu haben.
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Bedeutung von Tag 0 in der Ergebnisinterpretation
Interessant sind die Unterschiede in der IRR, abhängig davon ob man Tag 0 in die Berechnungen mit einbezieht oder nicht (IRR 0-3 Tage: 10,3 vs. IRR 1-3 Tage: 1,77). Die Autoren gehen dennoch von einem Zusammenhang aus, da die Patienten vermutlich schon vor der Schlaganfall-Diagnose mit SARS-CoV-2 infiziert waren. Eine Verzerrung ist dennoch nicht auszuschließen, denn Schlaganfallpatienten werden bei Klinikaufnahme, genauso wie alle anderen Patienten auch, auf SARS-CoV-2- gescreent. Die initiale Infektion könnte schon länger zurückliegen.
Schwedische Studie bestätigt erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse
In der zuvor erwähnten schwedischen Studie zeigte sich auch nach Ausschluss von Tag 0 ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse im Zusammenhang mit SARS-CoV-2.
Grippe und COVID-19 erhöhen das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Grippeviren und Coronaviren erhöhen Forschern zufolge kurz nach der Infektion deutlich das Risiko für akute Herz-Kreislauf-Erkrankungen. So steigt das Risiko eines Herzinfarkts oder eines Schlaganfalls nach einer Infektion mit einem Grippevirus auf das Vier- bis Fünffache. Bei Sars-Cov-2 erhöht sich das Risiko eines Herzinfarkts oder eines Schlaganfalls jeweils auf etwa das Dreifache, wie ein Forschungsteam um Kosuke Kawai von der University of California in Los Angeles im Fachmagazin "Journal of the American Heart Association" in einer Überblicksstudie berichtet. Die Forscher erklären das erhöhte Risiko damit, dass bei der natürlichen Reaktion des Immunsystems auf Virusinfektionen Substanzen freigesetzt werden, die Entzündungen auslösen und die Blutgerinnung fördern, was das Herz-Kreislauf-System beeinträchtigt.
Die Analyse ergab außerdem, dass bei einer Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV), das Aids verursacht, das Herzinfarktrisiko um 60 Prozent und das Schlaganfallrisiko um 45 Prozent erhöht ist, dass die Virenkrankheit Hepatitis C das Herzinfarktrisiko um 27 Prozent, das Schlaganfallrisiko um 23 Prozent steigert, dass beim Varizella-Zoster-Virus (Gürtelrose) die Risikoerhöhung noch etwas geringer ausfällt (Herzinfarkt: 12 Prozent, Schlaganfall: 18 Prozent). All diese Zahlen beziehen sich ebenfalls auf den Zeitraum vier Wochen nach der Infektion. "Die mit diesen drei Viren verbundenen Risiken sind jedoch weiterhin klinisch relevant, insbesondere weil sie über einen langen Zeitraum bestehen bleiben; darüber hinaus betrifft Gürtelrose etwa jeden dritten Menschen im Laufe seines Lebens", betonte Kawai.
In der aktuellen Studie zeigte sich auch ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei anderen Viren, etwa dem Herpes-simplex-Virus 1, dem Hepatitis-A-Virus, dem Humanes Papilloma-Virus sowie den Viren, die Dengue-Fieber und Chikungunya-Fieber verursachen. Erwachsene, die bereits an Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden oder entsprechende Risikofaktoren haben, sollten sich jedes Jahr gegen Grippe und Covid-19 impfen lassen.
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Auswirkungen auf jüngere Patienten
Die Symptome von Patienten mit COVID-19 deuten immer wieder darauf hin, dass die Erkrankung auch das Nervensystem angreifen und das Schlaganfallrisiko erhöhen kann. Das scheint nicht nur Patienten mit schweren Infektionen zu betreffen, sondern auch relativ junge Personen mit mildem Verlauf. Von 160 Patienten mit COVID-19 und Apoplex war fast die Hälfte der unter 50-Jährigen bis zum Zeitpunkt des Schlaganfalls asymptomatisch, stellten kanadische Forscher fest.
Das Team um Dr. Sebastian Fridman von der Western Universität in Ontario wertete für die Analyse Daten aus zehn Studien zur Schlaganfallhäufigkeit bei COVID-19-Patienten und 35 bisher unveröffentlichte Fälle aus verschiedenen Ländern aus. Die Forscher analysierten klinische Merkmale und Mortalitätsraten im Krankenhaus und teilten die Probanden dafür in drei Altersgruppen: unter 50, 50 bis 70 und über 70 Jahre. Das Durchschnittsalter lag bei 65 Jahren, 43% waren weiblich. Der Anteil der COVID-19-Patienten, die einen Schlaganfall hatten (1,8%) und im Krankenhaus daran verstarben (34%), sei außerordentlich hoch gewesen, so die Forscher. Viele Patienten der jüngsten Gruppe, die einen Schlaganfall hatten, wiesen keine Risikofaktoren oder Komorbiditäten auf (43%). Bei fast der Hälfte der jungen Patienten (48%) schien der Schlaganfall ohne vorausgehende COVID-19-Symptome aufgetreten zu sein. Die jüngeren Patienten hatten zudem am häufigsten erhöhte kardiale Troponinwerte, verglichen mit der mittleren und der älteren Gruppe (71%). Die Mortalitätsrate war dagegen bei der jüngsten Gruppe um 67% niedriger als bei der ältesten.
Fridman und Kollegen resümieren, dass Schlaganfälle bei COVID-19-Patienten relativ häufig sind und verheerende Folgen für alle Altersgruppen haben. Sie empfehlen, dass jüngere Patienten, die während der Corona-Pandemie mit Schlaganfall ins Krankenhaus eingeliefert werden, auf SARS-CoV-2 getestet werden sollten, selbst wenn sie keine Symptome zeigen. Eine mögliche Ursache für Schlaganfälle bei jüngeren Patienten mit COVID-19 könnte eine immunologisch bedingte, erhöhte Gerinnungsneigung sein, was zu Thrombosen führen könne, erläutert Prof. Peter Berlit, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Auch eine direkte Gefäßwandschädigung durch das Virus sei nicht ausgeschlossen.
Rückgang der Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe während des Lockdowns
Während des ersten Corona-Lockdowns im Frühjahr 2020 haben Patienten mit Schlaganfallsymptomen viel seltener ärztliche Hilfe in Anspruch genommen als in normalen Zeiten, das belegen aktuelle Zahlen. Da jedoch auch ein leichter Schlaganfall sofort behandelt werden muss, ist dies im Hinblick auf Langzeitschäden riskant und gefährlich. Laut aktuellen Zahlen, die vor kurzem in der Zeitschrift „Stroke“ erschienen sind, ging die Zahl der Schlaganfallpatienten während der ersten Lockdown-Phase vor allem bei jenen mit leichten Symptomen zurück: Bei den leichten Hirninfarkten, den sogenannten transitorischen ischämischen Attacken (TIAs), waren es fast 23 Prozent weniger. Bei schwereren Schlaganfällen 17 Prozent. Diese Zahlen basieren auf Daten aus 1463 Krankenhäusern in Deutschland.
Symptomerkennung und FAST-Test
Professor Dr. med. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Pressesprecher der DSG, erläutert, dass Seh- oder Sprachstörungen, Lähmungen, Schwindel oder Kopfschmerzen auf einen Schlaganfall hinweisen können. Da bei einem Schlaganfall jede Minute bis zur Behandlung zählt, sollte jeder Laie den FAST-Test kennen (face, arms, speech, time), mit dem Symptome schnell erkannt werden können: Hängt beim Lächeln ein Mundwinkel herab? Können beide Arme gleichmäßig angehoben werden? Ist die Stimme verwaschen oder unklar? Wer diese Anzeichen bei sich oder jemanden aus seinem unmittelbaren Umfeld feststellt, sollte über die 112 unverzüglich um medizinische Hilfe bitten.
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Risikogruppen und Komplikationen
Menschen, die früher einmal einen Hirninfarkt erlitten haben, sollten die momentane Corona-Welle besonders ernst nehmen, da sie zu den Risikogruppen gehören: „Wenn Menschen mit einer Behinderung wegen eines früheren Schlaganfalls an Corona erkranken, haben sie oft einen gravierenderen Krankheitsverlauf als vorher gesunde Menschen“, betont Schäbitz. Zudem können Schlaganfälle auch als Komplikationen von einer Infektion mit dem Coronavirus auftreten: „Wie bei vielen anderen Infektionen ist das Risiko eines Schlaganfalls während einer Infektion mit dem Coronavirus erhöht und besonders bei schwer erkrankten Patienten ist ein Schlaganfall nicht selten“, sagt Steinmetz.
Langzeitfolgen von COVID-19 auf das Herz-Kreislauf-System
Im Verlauf der Corona-Pandemie konnten zahlreiche Studien nachweisen, dass die Infektion mit Covid-19 das Risiko für weitere Erkrankungen deutlich erhöht, allen voran Herz-Kreislauferkrankungen wie den Schlaganfall oder Diabetes. Eine große Studie des King´s College London sorgt jetzt teilweise für Entwarnung. Zwar erhöht die Infektion im akuten Stadium das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen um das 6-fache, doch vier bis zwölf Wochen nach der Erkrankung sinkt es wieder ab. Spätestens ein Jahr nach der Infektion ist das Risiko nicht mehr höher als vor der Erkrankung.
Für ihre Studie verglichen die Forscherinnen und Forscher mehr als 400.000 britische Covid-19-Patientinnen mit nicht erkrankten Personen. Die Daten dazu lieferten Hausarztpraxen.
Schlaganfallversorgung während der Pandemie
In Deutschland gibt es eines der leistungsfähigsten Gesundheitssysteme der Welt mit mehr als 330 zertifizierten Stroke Units (Schlaganfall-Spezialstationen) und den meisten Intensivbetten in Europa. Darüber hinaus gibt es hochqualifizierte Ärzte, Pflegende und Therapeuten. Alle Krankenhäuser in Deutschland verfügen über Notfallpläne und haben sich in den vergangenen Wochen gewissenhaft auf die Situation vorbereitet. Corona-Patienten werden isoliert, Kliniken schaffen hierfür gesonderte Bereiche. Im Normalfall kommen Schlaganfall-Patienten in der Klinik also nicht mit Corona-Patienten in Kontakt. Die akute Schlaganfall-Versorgung war in der ersten Phase der Pandemie nicht in Gefahr.
Umeå/Schweden - Studie
Erkrankungen an COVID-19 gehen mit einem vorübergehenden Anstieg von Herzinfarkten und Schlaganfällen einher, der in einer epidemiologischen Studie im Lancet mit 2 unterschiedlichen Methoden ermittelt wurde.
Seit mehreren Jahrzehnten ist bekannt, dass schwere Infektionen der Atemwege wie Influenza, Pneumonie oder eine akute Bronchitis zu einem vorübergehenden Anstieg von Herzinfarkten und Schlaganfällen führen. Es lag deshalb nahe, auch bei COVID-19 nach einer Assoziation zu suchen. In Schweden ist dies leicht möglich, da alle Einwohner eine Identifikationsnummer haben, die in verschiedenen Registern benutzt wird.
Ioannis Katsoularis von der Universität Umeå und Mitarbeiter konnten die COVID-19-Meldungen, die in Schweden obligatorisch an die Behörde SmiNet gemeldet werden, mit dem Patientenregister für die ambulante und stationäre Versorgung abgleichen. Die Forscher führten zum einen eine „Self-Controlled-Case-Series“ (SCCS) durch, bei der die COVID-19-Kranken ihre eigenen Kontrollen waren. Die SCCS prüfte, ob die Patienten im zeitlichen Zusammenhang mit ihrer COVID-19-Erkrankung häufiger Herz-Kreislauf-Ereignisse hatten als im Rest des Jahres 2020.
Die 2. Untersuchung war eine klassische Fall-Kontrollstudie, die COVID-19-Patienten einer größeren Zahl von anderen Schweden gegenüberstellte, die ihnen in möglichst vielen Eigenschaften glichen (außer dass sie nicht an COVID-19 erkrankt waren).
In die SCCS flossen alle 86.742 Schweden ein, die bis Mitte September letzten Jahres an COVID-19 erkrankt waren. Von diesen starben im Monat nach der COVID-19-Diagnose 186 an einem Herzinfarkt. Das absolute Risiko der COVID-19-Patienten war demnach gering. Dennoch war die relative Inzidenzrate (IRR) höher als zu anderen Zeiten des Jahres.
Katsoularis ermittelt für die 1. Woche eine 8,44-fach erhöhte IRR, in der 2. Woche war sie noch um den Faktor 2,56 erhöht (beide Assoziationen waren statistisch signifikant). Für die übrigen beiden Wochen ermittelt Katsoularis einen tendenziellen Anstieg der IRR um 62 %.
Auffällig war, dass viele Herzinfarkte bereits am Tag 0 auftraten, als die Diagnose gestellt wurde. Die Erklärung ist vermutlich ein „Test Bias“: In der Pandemie wurden Patienten, die wegen eines Herzinfarktes oder einer anderen Erkrankung in der Klinik aufgenommen wurden, wenn möglich auf SARS-CoV-2 getestet. Darunter waren vermutlich viele Infektionen, die normalerweise nicht aufgefallen wären.
Katsoularis hat die Analyse deshalb ohne den Tag 0 wiederholt. Die IRR für die 1. Woche sank auf 2,89, war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,51 bis 5,55 jedoch weiter signifikant. Dies traf auch auf die 2. Woche zu (IRR 2,53; 1,29 bis 4,94). Ab der 3. Woche war die IRR nur noch tendenziell höher als zu anderen Zeitpunkten des Jahres.
Die Fall-Kontrollstudie, in der den 86.742 COVID-19-Patienten jeweils 4 Kontrollen gegenübergestellt wurden, kommt zu ähnlichen Ergebnissen. Katsoularis ermittelte für die ersten 2 Wochen der Erkrankung eine Odds Ratio von 3,41 (1,58 bis 7,36).
Die Epidemiologen fanden in den beiden Analysen auch ein erhöhtes Schlaganfallrisiko: In der SCCS (nach Ausschluss von Tag 0) betrug die IRR 2,97 (1,71 bis 5,15) für die 1. Woche und 2,80 (1,60 bis 4,88) für die 2. Woche. Das Risiko war (anders als beim Herzinfarkt) auch noch in den Wochen 3 und 4 nach COVID-19 signifikant erhöht (IRR 2,10; 1,33 bis 3,32). Die Odds Ratio von 3,63 (1,69 bis 7,80) in der Fall-Kontrollstudie bestätigte das Ergebnis.
Epidemiologische Studien können den Zusammenhang zwar nicht beweisen (auch wenn 2 unterschiedliche Analysen zum selben Ergebnis kommen und die Dosis-Wirkungs-Beziehung passt). Von der Pathogenese her lässt sich das erhöhte Risiko jedoch gut erklären.
Herzinfarkt und Schlaganfall könnten Folge einer thrombotischen Erkrankung sein, die ein Kennzeichen von COVID-19 ist (sie wurde übrigens auch für andere schwere Atemwegsinfektionen beschrieben).
Schutzmaßnahmen und Prävention
Angesichts des erhöhten Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Zusammenhang mit Virusinfektionen, insbesondere Grippe und COVID-19, sind präventive Maßnahmen von entscheidender Bedeutung.
- Impfungen: Erwachsene, die bereits an Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden oder entsprechende Risikofaktoren haben, sollten sich jedes Jahr gegen Grippe und Covid-19 impfen lassen. Die Studienautoren plädieren daher dafür, vermehrt gegen Viren zu impfen, die Herz-Kreislauf-Erkrankungen auslösen können.
- Schnelle Reaktion bei Symptomen: Da bei einem Schlaganfall jede Minute zählt, ist es wichtig, die Symptome zu erkennen und sofort medizinische Hilfe zu rufen. Der FAST-Test (face, arms, speech, time) kann helfen, Symptome schnell zu identifizieren.
- Vorsicht für Risikogruppen: Menschen, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben, sollten die momentane Corona-Welle besonders ernst nehmen, da sie zu den Risikogruppen gehören.
- Aufrechterhaltung der Schlaganfallversorgung: Auch während der Pandemie ist die akute Schlaganfall-Versorgung in Deutschland gewährleistet. Patienten sollten keine Angst haben, bei Symptomen ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.
- Allgemeine Schutzmaßnahmen: Die Einhaltung von Hygienemaßnahmen wie Händewaschen und das Tragen von Masken kann dazu beitragen, das Risiko einer Infektion mit Viren zu verringern und somit auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu senken.
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