Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die mit vielfältigen neurologischen Symptomen einhergehen kann. Ein akuter MS-Schub stellt eine Notfallsituation dar, die eine rasche Intervention erfordert. Die Cortison-Stoßtherapie, auch bekannt als Pulstherapie, ist eine etablierte Behandlungsmethode zur Reduktion von Entzündungen und zur Beschleunigung der Rückbildung von Schubsymptomen.
Was ist ein MS-Schub?
Ein Schub bei Multipler Sklerose (MS) ist ein Notfall. Treten plötzlich neue neurologische Symptome auf oder verschlechtern sich bereits bestehende MS-Symptome, sollte man möglichst umgehend einen Neurologen aufsuchen. Während eines Schubes treten meist plötzlich neurologische Symptome auf. Das können ganz neue Anzeichen für MS sein oder bereits bestehende MS-Symptome, die sich wieder verschlechtern. Handelt es sich bei Ihren Anzeichen um einen akuten MS-Schub, sollte die Behandlung möglichst innerhalb von 2 bis 5 Tagen nach Auftreten der Schubsymptome beginnen. Auch die Dauer zwischen zwei Schüben sollte man im Blick behalten: Tritt innerhalb von 30 Tagen ein in Besserung befindliches MS-Symptom wieder verstärkt auf, spricht man von einem reaktivierten MS-Schub. Verstärkt sich das Symptom erst nach 30 Tagen oder später, handelt es sich um einen neuen Schub. Und sollte innerhalb von 30 Tagen ein neues MS-Symptom zu den bekannten Symptomen hinzukommen, wird dies als Schubkomplex bezeichnet.
Ziele der Schubtherapie
Das Ziel ist die möglichst vollständige und schnelle Rückbildung der Symptome des Schubs. Dabei ist die Stärke der Behandlung abhängig von der Art und Dauer des Schubs. Idealerweise sollte eine Schubtherapie eine möglichst komplette Rückbildung des entstandenen neurologischen Defizits bewirken und damit die langfristige Prognose der Erkrankung hinsichtlich des bleibenden neurologischen Defizits positiv beeinflussen.
Die Cortison-Stoßtherapie: Ein Eckpfeiler der Akutbehandlung
Die Therapie der Wahl bei einem Schub ist die Gabe von Kortison, also einem Glukokortikoid. Glukokortikoide kommen auch als Hormone im Körper vor und wirken stark anti-entzündlich. In der Therapie des akuten MS-Schubs sind hochdosierte Glukokortikosteroide als Pulstherapie allgemein anerkanntes Mittel der ersten Wahl. GKS führen zu einer schnelleren Symptomrückbildung.
In der Regel erhalten Sie hochdosiertes Kortison bei einem MS-Schub über 3 bis 5 Tage als Infusion. Das bedeutet: meist 1 000 mg Methylprednisolon pro Tag. Da viele an MS erkrankte Menschen die morgendliche Gabe in der Regel besser vertragen, wird das Kortison möglichst morgens als Einzeldosis in einer Kurzinfusion innerhalb von 30 bis 60 Minuten gegeben. Man spricht auch von einer Puls- oder Stoßtherapie. Als therapeutischer Standard gilt die intravenöse (i.v.) GKS-Hochdosistherapie über drei bis fünf Tage. Vorzugsweise wird Methylprednisolon (MP) i.v. in einer täglichen Dosierung von 1.000 mg/Tag gegeben; auch eine reduzierte Dosis von 500 mg/Tag ist möglich. Methylprednisolon i.v. Wenn eine intravenöse GKS-Applikation nicht möglich ist, kommt eine orale MP-Hochdosistherapie in Betracht. Grundsätzlich können die verschiedenen GKS anhand ihrer Wirkungsstärke, ihrer mineralokortikoiden Wirkung, ihrer unterschiedlichen Plasmahalbwertszeiten und ihrer Äquivalenzdosis unterschieden werden (siehe Tabelle).
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Bleibt ein Behandlungserfolg aus bzw. ist die Rückbildung der MS-Symptome deutlich verzögert, kann die Therapie mit hochdosiertem Kortison - bei schweren Schüben gegebenenfalls mit ultrahoher Dosis (2 000 mg Methylprednisolon i. v. pro Tag) - nach 14 Tagen über 5 Tage wiederholt werden. Bleiben die Symptome des Schubs auch zwei Wochen nach Beendigung der ersten intravenösen GKS-Pulstherapie funktionell relevant beeinträchtigend, ist eine Eskalation der Schubtherapie zu initiieren. Als „First line“ gilt die erneute hochdosierte GKS-Therapie - bei schweren Schüben in ultrahoher Dosierung (dies z.B. auch bei einer Optikusneuritis mit unverändert relevanter Visusminderung).
Alternativen zur Cortison-Stoßtherapie: Plasmapherese
Als weitere Option steht der Plasmaaustausch (sogenannte Plasmapherese) zur Verfügung. Dafür wird das Blut aus dem Körper durch ein Reinigungsgerät geleitet und dem Körper wieder zugeführt. Im Reinigungsgerät werden dem Blut schädliche Bestandteile (zum Beispiel Antikörper) entnommen. Für eine Plasmapherese muss man sich ins Krankenhaus begeben. Die Behandlung erfolgt in der Regel stationär über 10 Tage in 5 bis 7 Zyklen. Auf diese Weise werden Substanzen aus Ihrem Blut entfernt, die für die Schädigung der Myelinscheide verantwortlich sind. Die Behandlung sollte möglichst 4 bis 6 Wochen nach Auftreten des MS-Schubes beginnen. Bei anhaltendem und funktionell relevantem neurologischem Defizit in der standardisierten neurologischen Untersuchung zwei Wochen nach Beendigung auch der zweiten intravenösen GKS-Pulstherapie oder bei einem unter GKS-Therapie progressiven besonders schweren Schub muss eine Apherese-Therapie erwogen werden („second line“ der Eskalationstherapie). Ob die Aphereseverfahren der GKS-Therapie schon als „first line“ überlegen sind, ist noch Gegenstand laufender Untersuchungen.
Plasmapherese bzw. Apheresetherapien (Plasmapherese [Plasma exchange, PE] bzw. lmmunadsorption [IA]) sollten in darauf spezialisierten MS-Zentren unter stationären Bedingungen durchgeführt werden. Es ist unklar, ob eines der beiden Aphereseverfahren überlegen ist; die meisten Daten liegen jedoch für die PE vor. In der Regel werden fünf Apherese-Behandlungen durchgeführt. Im Einzelfall kann bei verzögertem Ansprechen auf sieben bis acht Anwendungen erweitert werden. Die Wahrscheinlichkeit einer Besserung von nicht steroidresponsiven Schüben durch die PE liegt je nach Studie zwischen 40 und 90% und ist abhängig vom Zeitraum zwischen Schubbeginn und Apheresebeginn. Daher ist ein früher Beginn der Apherese anzustreben. Bei der Apherese handelt es sich um ein invasives Verfahren.
Wichtige Voruntersuchungen und Aufklärung
Da eine objektive Darstellung dieser neuen entzündlichen Läsion mit der MRT nicht immer gelingen kann, beruht die Diagnose eines MS-Schubs und die Indikation zur Schubtherapie überwiegend auf klinischen Kriterien. Je nach betroffenem neurologischem System sind die berichteten Defizite unterschiedlich gut objektivierbar, unterliegen Schwankungen in der subjektiven Wahrnehmung durch den Betroffenen und können auch durch physikalische Einflüsse auf die Nervenleitfunktion vorgetäuscht werden (z.B. Uhthoff-Phänomen).
Eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung ist obligat, um Ausprägung und Schwere des Erkrankungsschubs zu dokumentieren sowie mögliche andere Ursachen für eine Verschlechterung der neurologischen Funktionen auszuschließen. Vor Beginn der Therapie sind Blutbild mit Differenzialblutbild, Elektrolyte (Na+/K+), Blutzucker (ggf. Entzündungs- und Infektionsparameter: Vor Beginn der Therapie müssen akute Entzündungen (Körpertemperatur, BSG und / oder CRP obligat; Urinstatus fakultativ) ausgeschlossen werden. Bei Lungengesunden ist vor erstmaliger GKS-Therapie die Anfertigung eines Röntgenbilds fakultativ. Eine dokumentierte mündliche Aufklärung über die Durchführung und möglichen Risiken einer hochdosierten GKS-Therapie ist obligat. Vor Beginn der Eskalation der Schubtherapie muss eine erneute neurologische Untersuchung mit Dokumentation des neurologischen Status erfolgen. Eine erneute dokumentierte Aufklärung ist obligat.
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Mögliche Nebenwirkungen und Begleitmaßnahmen
Nach einer Kortison-Stoßtherapie ist das Thromboserisiko erhöht. Um einer Thrombose vorzubeugen, sollten Sie ausreichend trinken und sich bewegen. Da Kortison die Haut lichtempfindlicher macht, ist ein ausreichender Sonnenschutz ebenfalls wichtig. Kortison kann als Nebenwirkung einige Blutwerte verändern. Gehen Sie daher regelmäßig zu Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt zur Blutabnahme. Während der Kortisontherapie sollte unbedingt ein Magenschutzmedikament angewendet werden.
Eine sehr häufige Nebenwirkung ist die Leukozytose mit Lymphopenie / Linksverschiebung und die Polyglobulie. Aufgrund der Immunsuppression besteht grundsätzlich eine höhere Infektneigung. Häufige Nebenwirkungen sind: diabetogene Stoffwechsellage; Hypokaliämie; Veränderung der Stimmung (euphorisch oder depressiv); Schlafstörungen; Hitzewallungen; „Schwellungsgefühl“, v.a. Jeder Hinweis auf akute psychiatrische Symptome unter Therapie muss zu einer umgehenden Evaluation und ggf. Bei auffälligen Werten bei diesen Kontrollen und / oder bestehenden Vor- oder Begleiterkrankungen muss das Monitoring unter hochdosierter GKS-Therapie intensiviert werden (weitere / engmaschigere Laborkontrollen, EKG-, Blutdruck- und Pulskontrollen etc.). Weitere Laborkontrollen sind von Auffälligkeiten im Ausgangslabor und klinischen Zeichen im Verlauf (z.B. Bei bereits bekannter latenter oder manifester arterieller Hypertonie und Herzerkrankungen sind Blutdruck- und Herzfrequenzkontrollen obligat. Ggf. In der Phase der hochdosierten GKS-Gabe ist eine medikamentöse Thromboseprophylaxe (z.B. mit niedermolekularen Heparinen) zu empfehlen. Bei Schlafstörungen können vorübergehend kurzwirksame Benzodiazepine gegeben werden.
Cortison in der Schwangerschaft
Eine GKS-Applikation in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten erhöht möglicherweise das Risiko eines Abortes und das Risiko für fetale Missbildungen (v.a. Tritt ein Schub im zweiten oder dritten Trimenon der Schwangerschaft auf, kann mit hochdosierten GKS behandelt werden. Dabei sollte bevorzugt Prednisolon gegeben werden, das nur zu ca. 10% plazentagängig ist. Wegen der typischen Nebenwirkungen der GKS (z.B. Protonenpumpenhemmer (z.B. Da es postpartal zu einem Anstieg der Schubrate kommt, kann eine hochdosierte GKS-Therapie während der Stillperiode erforderlich werden.
Impfungen während der Cortisontherapie
Während der Cortisontherapie ist die Impfung mit Totimpfstoffen möglich. Die Impfung mit attenuierten Lebendimpfstoffen ist kontraindiziert.
Schubtherapie und Immunsuppressive Therapie
Die verlaufsmodifizierende MS-Therapie nimmt dauerhaft Einfluss auf die Krankheitsaktivität. Eine immunsuppressive Therapie (verlaufsmodifizierende Therapie, Basis-Therapie) besteht in der langfristigen Gabe von sogenannten Immuntherapeutika. Dazu zählen Wirkstoffe, welche die Aktivität des Immunsystems unterdrücken (Immunsuppressiva) beziehungsweise Immunreaktionen gezielt verändern (Immunmodulatoren). Die immunsuppressive Therapie bei Multiple Sklerose ist zwar nicht in der Lage, eine MS zu heilen, sie kann aber ihren Verlauf günstig beeinflussen. Den größten Effekt zeigt sie bei schubförmig verlaufender MS, also bei schubförmig remittierender MS, sowie aktiver sekundär progredienter MS (SPMS). Mit „aktiv“ bezeichnet man das Auftreten von Schüben und/oder neuen oder sich vergrößernden entzündungsbedingten Schäden im ZNS. In diesen Fällen ist es durch die Therapie mit MS-Immuntherapeutika möglich, die Schubrate zu reduzieren sowie den fortschreitenden Behinderungen entgegenzuwirken, die durch die Schübe verursacht werden. Bei nicht aktiver SPMS sowie bei primär progredienter MS ist die Wirksamkeit der immunsuppressiven Therapie geringer. Die Anwendung bestimmter Immuntherapeutika ist manchmal aber dennoch hilfreich.
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