Die COVID-19-Pandemie hat die Welt vor beispiellose Herausforderungen gestellt und Auswirkungen auf verschiedene medizinische Bereiche gehabt. Es wurden Berichte über neurologische Manifestationen im Rahmen von COVID-19-Erkrankungen veröffentlicht. Ein besonderes Augenmerk gilt dem Zusammenhang zwischen COVID-19 und Epilepsie, da das Virus potenziell neurologische Komplikationen wie Enzephalopathie und epileptische Anfälle verursachen kann. Dieser Artikel beleuchtet die vielschichtigen Aspekte dieser Beziehung, indem er Studienergebnisse, mögliche Mechanismen und Empfehlungen für den Umgang mit dieser komplexen Situation zusammenfasst.
Neurologische Manifestationen von COVID-19
Neurologische Symptome und Manifestationen werden in verschiedenen Arbeiten bei Patient*innen mit COVID-19 in unterschiedlicher Häufigkeit gefunden, je nach Studie zwischen 3,5-84 %. Die berichteten neurologischen Manifestationen umfassen Enzephalopathie, Geruchs- und Geschmacksstörung, Kopfschmerzen, zerebrovaskuläre Erkrankungen wie ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutungen und zerebrale Sinusvenenthrombosen, epileptische Anfälle, hypoxische Hirnschädigung sowie para-/postinfektiöse Syndrome wie Guillain-Barré-Syndrom, akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) und akute nekrotisierende Enzephalopathie.
In einer prospektiven Beobachtungsstudie von 4491 mit COVID-19 hospitalisierten Patient*innen in New York City wurde ein Auftreten von neuen neurologischen Manifestationen in 14 % festgestellt. Als häufigste neue neurologische Diagnose wurde eine metabolische Enzephalopathie festgestellt (6,8 %), gefolgt von Schlaganfällen (1,9 %), epileptischen Anfällen (1,6 %) und hypoxischer Enzephalopathie (1,4 %).
Epileptische Anfälle im Kontext von COVID-19
In der bislang größten Untersuchung zu neurologischen Manifestationen bei COVID-19 von Frontera et al. fanden sich epileptische Anfälle bei 74 von 4491 Patientinnen (1,6 %) und stellten damit nach Enzephalopathie und Schlaganfällen die dritthäufigste neurologische Manifestation dar. Bei 34 der 74 Patientinnen (46 %) war bislang keine Diagnose einer Epilepsieerkrankung bekannt gewesen. In einer systematischen Übersichtsarbeit der Literatur zu neurologischen Manifestationen bei COVID-19 wurden epileptische Anfälle etwas seltener in 0,7 % der insgesamt 68.361 untersuchten Fälle angegeben.
Epileptische Anfälle können das Symptom einer COVID-19-Erkrankung sein, das zur Erstvorstellung der Patientinnen in einer Notaufnahme führt. In einer Untersuchung von allen über einen Zeitraum von 2 Wochen hospitalisierten COVID-19-Patientinnen im Iran, hatte in 45 von 5872 Fällen (0,8 %) ein epileptischer Anfall zur Aufnahme in das Krankenhaus geführt. Nur 9 % dieser COVID-19-Patient*innen mit epileptischen Anfällen hatten eine Anamnese von Epilepsie.
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Intensivstationen und EEG-Diagnostik
Epileptische Anfälle treten bei 15-20 % aller kritisch kranken Patientinnen auf Intensivstationen auf. Die meisten dieser Anfälle zeigen keine klinisch erkennbaren Zeichen und können nur mittels Anwendung einer kontinuierlichen EEG-Ableitung („continuous EEG monitoring“ [cEEG]) detektiert werden. In einer cEEG-Studie von 111 COVID-19-Patientinnen, von denen sich rund drei Viertel zum Zeitpunkt der EEG-Ableitung auf der Intensivstation befanden und eine schwere Bewusstseinsstörung aufwiesen, fanden sich bei 30 % epileptiforme Potenziale und bei 7 % epileptische Anfälle.
Status epilepticus (SE) und COVID-19
Status epilepticus (SE) bei Patientinnen mit COVID-19 wurde ebenfalls in Fallberichten beschrieben. Ein systematischer Review zu SE und COVID-19 fand 47 Fälle eines SE in Assoziation mit einer SARS-CoV-2-Infektion. Nur 3 Patientinnen in dieser Kohorte hatten eine bekannte Epilepsieerkrankung. Für die meisten SE-Fälle wurde eine akut symptomatische Ursache des SE angenommen, allerdings konnte die Ätiologie des SE in 55 % nicht identifiziert werden.
Kinder und COVID-19
Kinder aller Altersgruppen können von einer SARS-CoV-2-Infektion und COVID-19 betroffen sein. In einer retrospektiven Untersuchung von 1695 Patient*innen, die jünger als 21 Jahre waren und aufgrund einer schweren COVID-19-Erkrankung oder MIS‑C hospitalisiert waren, fanden sich bei 22 % neurologische Symptome. Von diesen wiederum hatten 12 % eine schwerwiegende neurologische Manifestation. Fieberkrämpfe sind besonders mit viralen Infektionen wie Influenza und humanes Herpesvirus Typ 6, die hohes Fieber verursachen, assoziiert, aber treten auch in Zusammenhang mit Infektionen durch saisonale Coronaviren auf.
Mögliche Mechanismen
Es existieren Fallberichte von Enzephalitis, akut disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM), Schlaganfällen und verschiedenen neuromuskulären Manifestationen bei Patient*innen mit SARS und MERS. Auch bei anderen respiratorischen Virusinfektionen wie Influenza wurden neurologische Komplikationen wie Enzephalopathie und Enzephalitis, epileptische Anfälle oder Guillain-Barré-Syndrome berichtet.
Es ist bekannt, dass der ACE2-Rezeptor, durch dessen Bindung SARS-CoV und SARS-CoV‑2 menschliche Zellen infizieren, an verschiedensten Stellen im ZNS, besonders auf Neuronen im Hirnstamm sowie auf Endothelzellen exprimiert wird. Als mögliche Routen einer direkten Invasion von SARS-CoV‑2 in das ZNS wurden unter anderem die Infektion von olfaktorischen Neuronen im Riechepithel und der konsekutive retrograde axonale Transport des Virus in das ZNS, die Überwindung der Blut-Hirn-Schranke im Rahmen einer Virämie und/oder durch Infektion von Endothelzellen und der Transport des Virus in das ZNS durch infizierte Leukozyten postuliert.
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Derzeit werden als Ursache für die meisten neurologischen Manifestationen in Assoziation mit COVID-19 überwiegend indirekte Mechanismen und Auswirkungen der systemischen Erkrankung auf das Gehirn wie metabolische Entgleisungen angenommen. Das Zusammenspiel von multiplen Faktoren wie Hypoxie, Sepsis, Inflammation sowie schweren metabolischen Entgleisungen wie Hyponatriämie und Urämie, die sich bei COVID-19 häufig finden, könnte bei kritisch kranken Patient*innen das Auftreten von epileptischen Anfällen verursachen.
Langzeitfolgen und Risikofaktoren
Das Risiko für kognitive Defizite, Demenz, psychotische Störungen, Epilepsie oder Krampfanfälle bleibt bei COVID-19-Patienten selbst 2 Jahre nach der Infektion leicht erhöht im Vergleich zu anderen Atemwegserkrankungen. Eine Studie ergab, dass bei Patienten im mittleren Alter von 18 bis 64 Jahre die Inzidenz für kognitive Defizite 2 Jahre nach einer COVID-19-Infektion bei 6,39 % lag und in der Kontrollgruppe mit anderen Atemwegserkrankungen nur 5,50 betrug. Bei Erwachsenen älter als 65 Jahre lag die Inzidenz einer Demenz bei 4,46 % nach einer COVID-19-Infektion und bei 3,34 % nach anderen Atemwegsinfektionen.
Kinder hatten nach 6 Monaten ein erhöhtes Risiko für kognitive Defizite, Schlaflosigkeit, intrakranielle Blutungen, ischämische Schlaganfälle, Nerven-, Nervenwurzel- und Plexuserkrankungen, psychotische Störungen und Epilepsie oder Krampfanfälle. Das Risiko für das Auftreten einer Epilepsie nach einer COVID-19-Infektion verdoppelte sich auf 263 von 10 000 innerhalb von 2 Jahren, verglichen mit 126 von 10 000 nach anderen Atemwegsinfektionen.
Kurz nach dem Aufkommen der Delta-Variante waren erhöhte Risiken für ischämische Schlaganfälle, Epilepsie oder Krampfanfälle, kognitive Defizite, Schlafstörungen und Angststörungen zu beobachten.
Management und Empfehlungen
Eine erfolgreiche Behandlung von Patientinnen mit akut symptomatischen epileptischen Anfällen setzt voraus, dass diese als solche erkannt werden und die zugrunde liegende Ätiologie rasch identifiziert wird, um eine mögliche kausale Therapie frühzeitig etablieren zu können. Daneben werden Patientinnen mit akut symptomatischen Anfällen in der Regel vorübergehend mit Anfallsmedikamenten behandelt, um das Risiko für weitere Anfälle in der akuten Phase der zugrunde liegenden ZNS-Erkrankung zu reduzieren.
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In Zusammenhang mit COVID-19 wurde auf das mögliche Potenzial von pharmakokinetischen Interaktionen zwischen Anfallsmedikamenten und COVID-19-Therapien hingewiesen. Beispielsweise können hepatische Enzyminduktoren wie Carbamazepin und Phenytoin die Konzentration von Remdesivir, das häufig in der Behandlung von schwer kranken COVID-19-Patient*innen eingesetzt wird, signifikant reduzieren.
Impfung und Epilepsie
Es gibt aktuell keine Hinweise darauf, dass für Epilepsiepatienten ein besonders hohes Risiko bei einer Impfung gegen das Coronavirus besteht. Nach allem verfügbaren Wissen ist für Epilepsiepatienten wie für die Allgemeinbevölkerung das Risiko bei einer Erkrankung an COVID-19 wesentlich höher als ein mögliches Risiko bei Durchführung der Impfung. Ausnahmen hiervon können möglicherweise bestehen bei einer bestehenden Immunschwäche oder bei einer Behandlung, die die Immunantwort vermindert.
Wenn Sie immunsuppressiv behandelt werden, so besprechen Sie mit Ihrem Arzt vor der Impfung, ob diese dennoch für Sie sinnvoll ist. Es gibt Epilepsien, bei denen fieberhafte Infekte das Anfallsrisiko erhöhen. Impfungen allgemein und auch mit Corona-Impfstoffen können zu einer leichten Entzündungsreaktion mit Auftreten von Fieber führen. Wenn bei Ihnen früher im Rahmen von Infekten oder Impfungen epileptische Anfälle ausgelöst wurden, so besprechen Sie mit Ihrem sie betreuenden Arzt, ob Sie für drei Tage prophylaktisch ein fiebersenkendes Medikament bei Durchführung einer Impfung einnehmen sollten (z.B. Paracetamol) oder ob Sie vorübergehend die antikonvulsive Medikation erhöhen sollten.
Allgemeine Empfehlungen
- Bei Patienten mit Fieber-assoziierten Anfällen wird die Einnahme eines NSAID (Paracetamol) empfohlen.
- Der Kontakt zwischen Patienten und betreuenden Neurologen und Nervenärzten sollte aufrechterhalten werden, ggf. unter Nutzung von telemedizinischen Kontaktmöglichkeiten.
- Bei psychischen Problemen sollten ggf. rasch therapeutische Maßnahmen eingeleitet bzw. auf niederschwellige Hilfsangebote hingewiesen werden (z.B. Telefonseelsorge).
- Die Patienten sollten ausreichend früh hohe Verordnungsmengen ihrer Antikonvulsiva erhalten. Folgeverordnungen sollten einfach, z.B. ohne persönlichen Besuch einer Praxis oder Epilepsieambulanz möglich sein.
- Da Infektionen Anfälle triggern können, sollte mit den Patienten besprochen werden, was ggf. unternommen werden sollte.
- Die Empfehlungen der WHO, des RKI sowie der regionalen und lokalen Behörden zur Pandemie sollten befolgt werden.