Epilepsie: Das tödliche Risiko und Wege zur Risikominderung

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, von der weltweit mehr als 50 Millionen Menschen betroffen sind. In den Industrieländern liegt die Gesamtprävalenz zwischen 5 und 8 Promille. Obwohl die Erkrankung selbst nicht direkt tödlich ist, können Komplikationen wie der plötzliche unerwartete Tod bei Epilepsie (SUDEP) oder schwere Anfälle lebensbedrohlich sein. Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen tödlichen Risiken im Zusammenhang mit Epilepsie und zeigt Wege auf, wie Betroffene und Angehörige das Risiko minimieren können.

Das "epileptische Herz" und kardiovaskuläre Risiken

In den letzten Jahren hat die Forschung die Beziehung zwischen Herz und Hirn verstärkt in den Fokus gerückt. Der Begriff des "epileptischen Herzens" wurde geprägt, um die erhöhte Rate kardialer Erkrankungen bei Epilepsiepatienten zu beschreiben. Kardiale Erkrankungen wie Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit sind eng mit dem Auftreten von Komorbiditäten verknüpft und können die Prognose und Lebensqualität von Epilepsiepatienten negativ beeinflussen.

Eine Studie mit der IQVIA Disease Analyzer®-Datenbank untersuchte retrospektiv eine Kohorte von 9.646 ambulanten Patienten mit Late-Onset-Epilepsie und eine gleich große Kohorte ohne Late-Onset-Epilepsie. Innerhalb von 10 Jahren wurde bei 28,5 % der Epilepsiepatienten und bei 20,5 % der Patienten ohne Epilepsie eine Herzinsuffizienz diagnostiziert.

Verschiedene Mechanismen könnten die erhöhte Herzinsuffizienz-Rate bei Epilepsiepatienten erklären:

• Hypoxie: Wiederholte epileptische Anfälle können zu Hypoxie führen, was eine Herzinsuffizienz auslösen kann.
• Autonome Dysregulation: Eine intermittierende zerebrale Hypoxie kann eine autonome Dysregulation verursachen, die die Verbindung zwischen zerebraler Hypoxie und kardialer Dysfunktion vermittelt.
• Arterielle Hypertonie (aHTN): aHTN ist eine nicht zerebrale Komorbidität, die mit dem Auftreten von Epilepsie in Verbindung gebracht wird. Tatsächlich wurden bei 62 % bis 82 % der Epilepsiepatienten kardiovaskuläre Komorbiditäten festgestellt.

Es wurde kürzlich gezeigt, dass aHTN auch ein Risikofaktor für das Auftreten von Epilepsien ist. Eine Studie mit 168.612 ambulanten Patienten mit arteriellem Hypertonus untersuchte, ob bestimmte blutdrucksenkende Medikamente das Risiko für die Inzidenz einer Epilepsie verringern können. Patienten, die mit Angiotensin-Rezeptorblockern (ARB) behandelt wurden, zeigten die niedrigste Inzidenz von Epilepsie im Vergleich zu anderen Medikamentenklassen wie Betablockern (BB) und Kalziumkanalblockern (CCB). Die ARB-Therapie ging mit einer signifikant niedrigeren Inzidenz von Epilepsie einher als die anderen Medikamentenklassen. Beim Vergleich der verschiedenen ARBs zeigte Losartan den deutlichsten präventiven Effekt. Die Modulation des RAS-Systems bei kardialen Patienten könnte deshalb ein neuer Therapieansatz zur Primärprävention von Epilepsien sein.

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Das Konzept möglicher kardialer Nebenwirkungen einer repetitiven Hypoxie und vermehrter Katecholaminausschüttung als Folge einer Epilepsie legt nahe, dass auch Herzrhythmusstörungen mit Epilepsie assoziiert sein können. Auch eine Verbindung zwischen Epilepsien und ventrikulären Herzrhythmusstörungen/plötzlichem Herztod wird diskutiert, nicht zuletzt, da die fatale Komplikation eines plötzlichen Todes sowohl bei Epilepsie als auch bei Herzerkrankungen vorkommen kann.

Plötzlicher unerwarteter Tod bei Epilepsie (SUDEP)

Ein erheblicher Anteil der Todesfälle bei Epilepsie tritt plötzlich auf. Wenn Trauma, Ertrinken und ein dokumentierter Status epilepticus ausgeschlossen werden und die Autopsie keine anatomische oder toxikologische Todesursache ergibt, werden solche Todesfälle als plötzlicher unerwarteter Tod bei Epilepsie (SUDEP) klassifiziert. SUDEP ist die häufigste direkte Todesursache bei Epilepsie. Schätzungen zufolge stirbt etwa einer von 1.000 Epilepsie-Patienten pro Jahr an einem SUDEP.

Während bei plötzlichem Herztod zumindest teilweise die zugrunde liegende Herzrhythmusstörung dokumentiert werden kann, ist der Pathomechanismus bei SUDEP häufig nicht klar nachvollziehbar. Mögliche Herzrhythmusstörungen als Mitursache werden von der Definition des SUDEP prinzipiell ausgeschlossen. Trotzdem ergibt die nicht ausreichende wissenschaftliche Erschließung des Themas zumindest Raum für Spekulationen diesbezüglich.

Was passiert beim SUDEP im Körper?

Epileptische Krampfanfälle sind vielfältig: Je nach betroffener Region im Gehirn und der Epilepsie-Art unterscheiden sich die Anfälle. Der tonisch-klonische-Anfall ist für SUDEP am wichtigsten. Bei dieser Anfallsform sind beide Gehirnhälften betroffen. Zunächst verkrampfen sich Betroffene am ganzen Körper. Dann geht die Verkrampfung in Zuckungen über.

Nach dem Anfall, in der sogenannten "postiktalen Phase", schlafen Betroffene häufig. Bei einem SUDEP hören Betroffene in dieser Phase auf, zu atmen, weil die Gehirn-Aktivität nach einem Krampfanfall niedrig ist. Im schlimmsten Fall so niedrig, dass das Gehirn kein Atem-Kommando mehr in den Körper schickt. Ohne Atmung gelangt kein Sauerstoff mehr ins Blut und das Herz hört auf zu schlagen.

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Risikofaktoren für SUDEP

Grundsätzlich haben alle Patient:innen mit Epilepsie ein Risiko, an SUDEP zu sterben. Doch einige Dinge machen es wahrscheinlicher:

• Tonisch-klonische-Anfälle: Bei dieser Epilepsie-Form mit Verkrampfung und Zuckungen ist ein SUDEP häufiger.
• Anfälle in der Nacht: In der Nacht bemerken Hilfspersonen den Anfall seltener und können nicht helfen.
• Häufige Anfälle: Je häufiger die Krampfanfälle, desto höher ist das Risiko für SUDEP.
• Auf dem Bauch schlafen: In dieser Schlaf-Position bekommt der Körper schlechter Luft. Deswegen kann möglicherweise diese Position eine Atemstörung nach dem Anfall verschlimmern.
• Unregelmäßige oder nicht ausreichende Medikamenteneinnahme
• Ein früher Beginn der Epilepsie
• Kombination mehrerer Antiepileptika
• Zusätzliche Behinderungen
• Stress, Schlafmangel und Alkoholkonsum

Maßnahmen zur Risikominderung

Ein SUDEP lässt sich nicht mit Sicherheit verhindern, aber das Risiko lässt sich senken.

• Weniger Anfälle, weniger SUDEP: Mit Medikamenten kann man epileptische Anfälle verhindern. Bei manchen Patientinnen und Patienten ist es schwierig, die perfekte Medikation zu finden. Aber es lohnt sich: je weniger Anfälle, desto geringer das Risiko für SUDEP. Auch guter und ausreichender Schlaf sowie Alkoholverzicht können Anfälle verhindern.
• Richtig schlafen: In Bauchlage ist es für den Körper schwieriger, zu atmen. Deswegen empfehlen manche Experten den Epilepsie-Betroffenen, nicht auf dem Bauch zu schlafen.
• Erste Hilfe nach dem Anfall: Wenn Betroffene einen Anfall haben, sollte man sie danach gut beobachten - mindestens eine Stunde lang. Atmet die Person? Schlägt das Herz regelmäßig? Bei ausbleibender Atmung gilt es, sofort den Notarzt zu rufen und eine Herz-Lungen-Wiederbelebung zu starten.
• Alarm beim Anfall: Damit Angehörige oder Pflegende im Notfall schnell helfen können, ist ein Alarmsystem gut. Tragbare Geräte oder Elektroden messen dabei die Körpersignale der Patientin oder des Patienten. Die International League against Epilepsy und International Federation of Clinical Neurophysiology rät Patientinnen und Patienten solche Geräte in Erwägung zu ziehen, um Anfälle zu erkennen. Es gibt verschiedene Arten von Alarmsystemen:
  • Bewegungs-Sensoren: Diese Sensoren bemerken Anfälle mit Zuckungen. Man befestigt sie am Körper. Es gibt auch Sensoren, die man am Bett installiert. Auch sie bemerken Bewegungen.
  • Kameras: Eine Kameraüberwachung schlägt Alarm, wenn ihre automatische Analyse typische Krampfanfall-Bewegungen erkennt.
  • Armbänder: Spezial-Armbänder messen mit Licht-Sensoren den Herzschlag und erkennen Unregelmäßigkeiten. Manche können auch messen, ob genug Sauerstoff im Blut ist. Herzschlag und Sauerstoffgehalt im Blut ändern sich bei Epilepsie-Anfällen, aber auch in anderen Situationen. Deswegen gibt es hier auch falschen Alarm.
  • Spannungs-Messer: Auch Sensoren, die man auf die Haut klebt, können das Herz überwachen. Sie messen den Herzschlag und zeichnen ein EKG auf. Manche Sensoren messen die elektrische Gehirnaktivität und bemerken dann einen Anfall, den man mit bloßem Auge nicht bemerken kann.

Weitere Risiken und Komplikationen

Neben SUDEP gibt es weitere Risiken und Komplikationen, die mit Epilepsie verbunden sind:

• Status epilepticus: Der Status epilepticus ist eine Serie von epileptischen Anfällen. Er kann bei langem Verlauf Schäden am Gehirn verursachen.
• Verletzungen: Bei schweren Anfällen kann es zu gefährlichen Situationen kommen: etwa wenn Betroffene stürzen, sich verschlucken oder ertrinken. Daher sollte man zum Beispiel nicht alleine schwimmen gehen. Denn wenn ein epileptischer Anfall im Wasser auftritt und nicht sofort ein Rettungsschwimmer zur Stelle ist, kann das tödlich enden: So ist auch die Haupttodesursache von Menschen mit Epilepsie ein Tod durch Ertrinken. Ebenfalls vorsichtig sein sollten Betroffene beim Baden in einer Badewanne sein - auch hier kann es zum Ertrinken kommen.
• Erhöhtes Sterberisiko: Insgesamt haben Menschen mit Epilepsie ein erhöhtes Sterberisiko. Plötzliche unerwartete Todesfälle (SUDEP) kommen auch in eigentlich weniger gefährlichen Situationen vor, zum Beispiel nachts im Bett. Menschen mit Epilepsie haben ein drastisch erhöhtes Risiko für einen frühen Tod. Im Vergleich zur übrigen Bevölkerung ist bei ihnen die Wahrscheinlichkeit mehr als verzehnfacht, vor dem Alter von 56 Jahren zu sterben, wie eine britisch-schwedische Langzeitstudie zeigt. Besonders gefährdet sind demnach jene Menschen, die neben Epilepsie entweder eine psychische Erkrankung haben oder aber Alkohol oder andere Drogen konsumieren.

Diagnose und Behandlung

Tritt ein Anfall zum ersten Mal auf, sollte umgehend medizinisch überprüft werden, ob es sich tatsächlich um einen epileptischen Anfall gehandelt hat. Voraussetzung für eine sichere Diagnose ist eine möglichst genaue Beschreibung des Anfalls auch durch Augenzeugen. Epilepsietypische Auffälligkeiten können sich im Elektroenzephalogramm (EEG) oder Kernspintomogramm (MRT) bereits nach einem erstmalig auftretenden epileptischen Anfall zeigen.

Zu den wichtigsten Therapiemöglichkeiten zählen bestimmte Medikamente: Täglich eingenommene Antiepileptika sorgen dafür, dass die Nervenzellen gehemmt und dadurch beruhigt werden. Bei knapp 70 Prozent der Patienten helfen solche Medikamente gut. Dabei reicht häufig bereits ein einzelnes Medikament aus, manchmal wirkt nur eine Kombination von zwei oder mehr Medikamenten. Mittlerweile gibt es rund 30 verschiedene Medikamente gegen Epilepsie. Moderne Wirkstoffe haben oft weniger Nebenwirkungen.

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Für Patienten, bei denen die Antiepileptika nicht ausreichend wirken, kommen weitere Therapiemöglichkeiten in Betracht:

• Vagusnervstimulation: Bei einer Vagusnervstimulation wird ein Schrittmacher - ähnlich einem Herzschrittmacher - unter die Haut im Brustbereich implantiert. Das Gerät erzeugt elektrische Impulse, die vom Vagusnerv am Hals ins Gehirn geleitet werden.
• Tiefe Hirnstimulation: Ebenfalls auf Basis einer Elektrostimulation arbeitet ein neueres Verfahren, bei dem eine dünne Silikonscheibe mit Platinkontakten unter die Kopfhaut geschoben wird. Auch bei diesem Verfahren gehen die elektrischen Impulse von einem Schrittmacher aus, der im Brustbereich unter die Haut gesetzt wird. Durch diese Therapie soll eine tiefgehende und fokussierte Stimulierung des Gehirns möglich sein, ohne das Gehirn selbst zu berühren.
• Epilepsiechirurgie: Operative Verfahren kommen nur in Frage, wenn sicher festgestellt wird, von welcher Stelle im Gehirn die Anfälle genau ausgehen, also bei fokalen Epilepsien. Dann müssen weitere Untersuchungen in einem Neurochirurgischen Zentrum zeigen, ob die Entfernung des Focus ohne größere Gefahr möglich ist, oder ob der Eingriff zu Lähmungen, Sprachstörungen oder anderen Ausfällen führen würde.

Leben mit Epilepsie

Menschen mit Epilepsie können meist nicht vorhersagen, ob und wann sie einen epileptischen Anfall bekommen. Und genau das macht ihn gefährlich: Gerade bei einem großen Anfall kann es durch Bewusstlosigkeit zu Stürzen und damit verbunden zu Verletzungen kommen. Aber auch die häufigeren kleineren Anfälle können Betroffene körperlich und psychisch belasten. Hinzu kommen Vorurteile und Stigmata, die den Alltag für Menschen mit Epilepsie zusätzlich erschweren. So ist im Verlauf der Erkrankung das Risiko für eine Depression erhöht.

Was tun bei einem Anfall?

Bei einem epileptischen Anfall ist es am wichtigsten, dass Helferinnen und Helfer Ruhe bewahren und Betroffene vor Verletzungen schützen. Wenn er oder sie bereits auf dem Boden liegt, zucken häufig Arme und Beine oder sie wirken versteift. Auch der Kopf kann zucken und dabei immer wieder auf den Boden aufschlagen. Manchmal kommt es zu einem Zungenbiss, dennoch sollte man niemals versuchen, während des Anfalls etwas in den Mund zu schieben. Der Blutverlust beim Zungenbiss ist sehr gering, durch die Verdünnung mit Speichel wirkt es mehr, als es ist. Daher gilt: Ruhe bewahren. Der Anfall selbst ist meist nach ungefähr einer Minute vorbei. Um die Zeit sicher zu messen, lohnt ein Blick auf die Uhr. Die Beobachtungen der Augenzeugen liefern später oft entscheidende Informationen bei der Diagnosefindung. Wichtige Fragen dabei sind zum Beispiel: Was ging dem Anfall voraus? Wie sah der Sturz aus, wenn es einen gab? Waren die Augen geöffnet oder geschlossen? Auf welcher Körperseite begannen die Verkrampfungen? In welche Richtung war der Kopf gedreht? Nach einem großen Anfall kann es sein, dass die Person nicht direkt wieder orientiert oder kommunikationsfähig ist. Dafür braucht es meist 15 bis 30 Minuten, bei älteren Patienten kann es auch länger dauern. Manche Menschen mit bekannter Epilepsie können sich aber auch schnell erholen und ihrer Tätigkeit weiter nachgehen. Nach einem ersten Anfall ist aber immer zügig eine ärztliche Untersuchung notwendig.

Dauert der Anfall länger als fünf Minuten an oder treten mehrere Anfälle kurz hintereinander auf, sollte der Rettungsdienst (Notruf 112) informiert werden. Bei einem schweren Anfall kann ein Krankenhausaufenthalt notwendig sein.

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