Demenz-assoziierte Psychose: Ursachen, Symptome und Therapie

Das Demenzsyndrom ist durch einen Verlust kognitiver Leistungen definiert. Störungen des Affekts und des Verhaltens sind für Patienten und ihre Umgebung sehr häufig und oft belastender als Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen. Im Verlauf der Erkrankung treten bei fast 90 % aller Demenzkranken Verhaltensstörungen auf. Die Alzheimer-Krankheit ist die häufigste Ursache für ein Demenzsyndrom, während die vaskuläre Enzephalopathie deutlich seltener eine Demenz verursacht.

Psychosen im Kontext von Demenz

Psychosen sind vielfältige Krankheitsbilder, die durch Symptome wie Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Realitätsverlust sowie Ich- oder Denkstörungen gekennzeichnet sind. Psychosen können von affektiven Symptomen und kognitiven Beeinträchtigungen begleitet werden. Neben dieser Positivsymptomatik können auch Negativsymptome wie Antriebsminderung, Affektverflachung und sozialer Rückzug sowie psychomotorische Störungen auftreten.

Ursachen von Psychosen bei Demenz

Die Entstehung primärer Psychosen ist noch nicht vollständig aufgeklärt. Es gibt Hinweise auf familiäre Prädispositionen und Risikogene, insbesondere für Schizophrenie. Umwelteinflüsse wie vor- und nachgeburtliche Infektionen und belastende Lebensereignisse können ebenfalls zur Entstehung beitragen. Autoimmune Prozesse können auch ohne nachweisbare Enzephalitis beteiligt sein.

Sekundäre Psychosen haben definitionsgemäß eine nachweisbare Ursache, wie Erkrankungen und Verletzungen, drogeninduzierte Psychosen, delirante oder demenzielle Syndrome.

Die Pathogenese der Psychosen ist weitgehend ungeklärt. Es existieren neurobiologische Konzepte auf genetischer, neurochemischer, gehirnmorphologischer und ätiologischer Grundlage.

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Genetische Faktoren

In Einzelfällen ist eine familiäre Häufung von Schizophrenie zu beobachten. Einige Gene wurden identifiziert, die mit dem Risiko für eine Erkrankung an Schizophrenie in Verbindung stehen können.

Neurochemische Faktoren

Die Dopaminhypothese der Schizophrenie postuliert einen Dopaminüberschuss mit der Positivsymptomatik der Schizophrenie und die Verstärkung der Negativsymptome bei der Dopaminblockade durch Neuroleptika. Weitere Ansätze liefern die Glutamathypothese und das serotonerge System.

Morphologische Befunde

Mithilfe von Bildgebungsverfahren konnten bestimmte gehirnmorphologische Befunde bei Patienten mit Schizophrenie oder anderen Psychosen gehäuft erhoben werden, wie z. B. Ventrikelerweiterungen.

Symptome von Psychosen bei Demenz

Bei einer primären Psychose stehen Symptome wie Wahnvorstellungen oder Halluzinationen im Vordergrund. Bei sekundären Psychosen kommen häufig Verwirrtheitszustände, Bewusstseinsstörungen und Gedächtnisstörungen hinzu.

Positivsymptome

• Störungen des Denkens: Probleme beim normalen Denkablauf, Unkonzentriertheit, Verwirrtheit, Zwangsgedanken
• Wahrnehmungsstörungen/Halluzinationen: meist akustisch, aber auch Geruchs-, Geschmacks-, Tast- und optische Halluzinationen
• Wahnvorstellungen: z. B. Paranoia oder Beziehungswahn, religiöser Wahn, systematisierter Wahn
• Ich-Störungen: Die Betroffenen glauben, dass ihre Umwelt nicht real ist oder sie selbst nicht die Person sind, die sie zu sein scheinen. Manchmal glauben die Betroffenen auch, dass ihre Gedanken von anderen gelesen und beeinflusst werden können

Negativsymptome

• Antriebslosigkeit
• Affektverflachung
• Sozialer Rückzug

Unspezifische Symptome

• Schlafstörungen, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
• Kognitive Störungen: Störungen der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses
• Motorische Veränderungen insbesondere bei katatoner Schizophrenie

Prodromalphase

Bei primären Psychosen zeigen die Betroffenen häufig vor dem ersten akuten Schub unspezifische Symptome, die sogenannten Prodromalsymptome, wie Antriebsmangel, Abnahme der Leistungsfähigkeit, Verlust der Lebensfreude, Schlaf- und Konzentrationsstörungen, lange Phasen depressiver Verstimmung, Ängstlichkeit, Angespanntheit, Nervosität, sozialer Rückzug und Probleme bei der Ausbildung oder am Arbeitsplatz.

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Diagnose von Psychosen bei Demenz

Die Diagnose „Psychose“ wird in der Regel in Zusammenarbeit von Fach- und Allgemeinärzten, den Betroffenen und deren Angehörigen gestellt. Ein Verdacht auf eine Psychose ergibt sich aus der entsprechenden Symptomatik.

Anamnese

Folgende Themen sollten bei der Erhebung der Anamnese besprochen werden:

• Aktuelle Beschwerden und ihr Verlauf
• Frühere Erkrankungen
• Soziales Umfeld
• Lebensstil (Substanzmissbrauch?)
• Vorbehandlungen

In akuten Fällen kann eine Fremdanamnese durch die Befragung von Angehörigen oder Bezugspersonen des Patienten helfen.

ICD-10 Leitsymptome für Schizophrenie

Für die häufigste primäre Psychose, die Schizophrenie, sind in der ICD-10 folgende Leitsymptome formuliert:

• Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung
• Kontroll- oder Beeinflussungswahn; Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen
• Kommentierende oder dialogische Stimmen
• Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer Wahn (bizarrer Wahn)
• Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität
• Gedankenabreißen oder -einschiebungen in den Gedankenfluss
• Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor
• Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekt

Für die Diagnose Schizophrenie fordert die ICD-10 ≥1 Symptom (≥2 Symptome, wenn weniger eindeutig) der Gruppen 1-4 oder ≥2 Symptome der Gruppen 5-8. Die Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger vorhanden gewesen sein.

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Kennzeichen anderer primärer Psychosen

• Schizoaffektive Psychosen: Mischform aus schizophrenem (Wahn, Halluzinationen) und affektiven (depressive, manische Zustände) Krankheitsbild
• Schizotype Störung: Symptomatik ist der der Schizophrenie ähnlich, es treten aber keine eindeutigen Schizophrenie Symptome auf. Beobachtet werden Anhedonie, Tendenz zu sozialem Rückzug, paranoische Ideen (keine Wahnvorstellungen), zwanghaftes Grübeln, Denk- und Wahrnehmungsstörungen und exzentrisches Verhalten
• Anhaltende wahnhafte Störung: Wahnvorstellung über mindestens 3 Monate. Keine Symptome höhergradigen Denkstörungen oder Halluzinationen
• Akute vorübergehende psychotische Störungen: Beginn innerhalb von 2 Wochen und Dauer bis ≤ 3 Monaten. Rascher Wechsel typischen schizophrenen Symptomen (Wahnvorstellungen, Halluzinationen und andere Wahrnehmungsstörungen) und schwerer Störung des normalen Verhaltens
• Induzierte wahnhafte Störung: Übertragung von Wahnvorstellungen einer Person auf eine eigentlich gesunde Person, zu der eine enge emotionale Beziehung besteht. Auch zwischen Eltern und Kindern möglich
• Affektive Psychosen: Im Vordergrund stehen Beeinträchtigungen der Stimmung, der Motivation und des Antriebs (psychotische Depression, Manie, bipolare Erkrankungen)

Unterscheidung primäre und sekundäre Psychose

Anschließend an die Anamnese muss insbesondere bei Erstmanifestationen geklärt werden, ob somatische Faktoren die Psychose verursacht haben. Bei allen akuten psychotischen Syndromen sollte ein Drogenscreening zum Ausschluss einer substanzinduzierten Genese durchgeführt werden.

Hinweise auf eine somatische Ursache

Hinweise auf eine somatische Ursache für eine neu aufgetretene Psychose geben folgende Faktoren:

• Früher und akuter Beginn
• Bewusstseinseintrübung, epileptische Anfälle, fokale neurologische Ausfälle
• Subakute kognitive und mnestische Defizite
• Desorientiertheit, Verwirrtheit
• Optische Halluzinationen
• Psychomotorische Symptome (inkl. Katatonie)
• Fluktuierender Verlauf der Erkrankung
• Frühe Therapieresistenz
• Fluktuierende Psychopathologie
• Komorbide Entwicklungsverzögerung/-störung
• Fieber, Exsikkose

Untersuchungen auf mögliche organische Ursachen

Zur Abklärung einer somatischen Ursache für die Psychose werden folgende Untersuchungen empfohlen:

• Körperliche Untersuchung inklusive des Gewichts, der Körpergröße, Temperatur, Blutdruck und Puls
• Neurologische Untersuchung
• Laboruntersuchungen: Differenzialblutbild, Nüchternblutzucker und ggf. HbA1c-Wert, GPT, Gamma-GT, Kreatinin/geschätzte GFR, Natrium, Kalium, Calcium, BSG/CRP, TSH
• Drogenscreening im Urin
• Strukturelle Bildgebung des Gehirns mit kranialer Magnetresonanztomografie (T1, T2, FLAIR-Sequenzen), alternativ bei Nichtverfügbarkeit oder Kontraindikationen kraniale Computertomografie

Je nach Fall können folgende fakultative Untersuchungen sinnvoll sein: Lumbalpunktion, erweiterte Labordiagnostik, EEG zur Abklärung einer epileptogenen Genese sowie zum Therapiemonitoring von Clozapin, EKG ist indiziert vor Eindosierung einer antipsychotischen Medikation und testpsychologische Untersuchung.

Differenzialdiagnosen

Zu den möglichen somatischen Differenzialdiagnosen bei einer psychotischen Symptomatik gehören folgende Erkrankungen: Enzephalitiden, zerebrale Raumforderungen, degenerative Erkrankungen des ZNS, zerebrovaskuläre ZNS-Erkrankungen, Stoffwechselkrankheiten und endokrinologische Erkrankungen.

Therapie von Psychosen bei Demenz

Bei der Therapie von Psychosen sollen eine maximale Symptomfreiheit und eine weitestgehend selbstbestimme Lebensführung erzielt werden. Eine frühzeitige therapeutische Intervention kann die Prognose der Patienten deutlich verbessern.

Allgemeine Anmerkungen zur Psychose Therapie

Die Therapie der Psychose ist multimodal und basiert auf medikamentöser Therapie, Psychotherapie, sozialer Therapie und Hirnstimulationsverfahren in Einzelfällen. Zu Beginn der Therapie in der Akutphase liegt der Fokus auf dem Aufbau einer therapeutischen Beziehung, der Aufklärung über Krankheitsbild und Therapie des Patienten und ggf. auch seiner Angehörigen, der Motivation zur Selbsthilfe sowie der Behandlung von Selbst- und Fremdgefährdung.

Medikamentöse Therapie

Für die medikamentöse Therapie sollten Antipsychotika der 2. Generation bevorzugt eingesetzt werden.

Weitere Therapieansätze

Neben den genannten Therapieansätzen sollte auch ein Krisenplan zur Verhinderung oder Linderung eines erneuten Krankheitsausbruchs entworfen werden. Die Einbeziehung von Angehörigen oder Bezugspersonen erfordert das Einverständnis des Patienten, stellt aber sowohl in der Akutphase (Vertrauensbildung, Fremdanamnese) als auch im Verlauf (Rückfallprävention) eine bedeutende Hilfe für die Therapie dar.

Antipsychotika bei Demenz: Nutzen und Risiken

Antipsychotika (AP) werden häufig zur Behandlung von neuropsychiatrischen Symptomen bei Demenz eingesetzt. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass ihre Wirksamkeit begrenzt ist und sie mit erheblichen Risiken verbunden sein können.

Nutzen der Antipsychotika

Die Wirksamkeit von AP bei neuropsychiatrischen Symptomen bei Demenz ist nicht sehr gut nachgewiesen und insgesamt gering. Die Indikation wird symptombezogen gestellt.

• Wirksam bei agitiertem Verhalten/Aggression ist insbesondere Risperidon (1 mg/d), aber auch Aripiprazol (2,5 bis 15 mg/d).
• Zur Behandlung von Wahn und Halluzinationen ist Haloperidol (2 bis 3 mg/d) und insbesondere Risperidon (bis 2 mg/d) der Vorzug zu geben.

Apathie ist der Behandlung mit AP nicht zugänglich. Für andere neuropsychiatrische Symptome bei Demenz wie ständiges Wandern, stereotype Bewegungsabläufe oder Schreien ist die Wirksamkeit von AP, von anekdotischen Mitteilungen abgesehen, nicht wirklich untersucht.

Nachteile von AP

Typische UAW der klassischen AP wie z. B. Haloperidol in höherer Dosierung sind extrapyramidalmotorische Bewegungsstörungen wie Akathisie, Parkinson-Syndrom sowie Dyskinesien. Atypische AP haben in deutlich geringerem Maße das Risiko von extrapyramidalmotorischen Bewegungsstörungen. Das geringste Risiko wird für Clozapin und Quetiapin angenommen. Sedierung und Müdigkeit können ein Ziel der AP-Gabe sein, sie können aber auch unerwünscht sein.

Die erheblichen Vorteile atypischer AP gegenüber den klassischen AP wurden infrage gestellt als eine erhöhte Mortalität aufgrund vermehrter zerebrovaskulärer Nebenwirkungen einschließlich Schlaganfällen bekannt wurde.

Praktisches Vorgehen

• Identifizierung der behandlungsbedürftigen Symptome: Am Beginn jeder Behandlung steht die Definition des Zielsymptoms. Die Behandlungsindikation wird gegenüber dem Patienten gestellt, nicht gegenüber Angehörigen oder professionellem Betreuungspersonal.
• Analyse der Bedingungen: Die Pharmakotherapie bei neuropsychiatrischen Symptomen bei Demenz sollte nicht an erster Stelle stehen. Der erste Schritt muss immer eine Verhaltensanalyse sein. Bauliche oder pflegerische Mängel lassen sich nicht durch die Gabe von AP neutralisieren.
• AP unter strenger Therapiekontrolle: Die Definition eines Zielsymptoms ist nicht nur Voraussetzung der adäquaten Auswahl des Therapeutikums, sondern auch der effektiven Therapiekontrolle. Die Behandlungsdauer ist zeitlich zu begrenzen.

Die Kombination mehrerer Neuroleptika zur Behandlung von neuropsychiatrischen Störungen bei Demenz lässt sich nicht begründen und macht die Abschätzung von möglichen UAW schwieriger. Durch kurze Dauer der Behandlung können die Risiken gering gehalten werden.

Bei der konkreten Auswahl eines AP stehen Wirksamkeit und Sicherheit leider in einem deutlichen Gegensatz. Letzten Endes ist dennoch Risperidon das Mittel der Wahl bei Verhaltensstörungen bei Demenz gefolgt von Aripiprazol.

Fazit für die Praxis

Als behandelnde Ärzte müssen wir uns von der weit verbreiteten Idee verabschieden, dass Antipsychotika (AP) bei Verhaltensstörungen bei Demenz gut wirksam seien. AP sollen erst nach Ausschöpfung aller nichtpharmakologischen Interventionsmöglichkeiten eingesetzt werden. AP sollen über begrenzte Zeiträume verabreicht werden, da in der Regel auch die Zielsymptome passager auftreten und spontan wieder abklingen können. Mittel der Wahl sind Risperidon und mit Einschränkungen Aripiprazol.

Weitere Aspekte der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz

Nichtmedikamentöse Therapieverfahren

Zu psychosozialen Interventionen liegen evidenzbasierte Daten vor. Effektstärken für Erinnerungstherapie, Ergotherapie, körperliche Aktivitäten und aktive Musiktherapie wurden publiziert.

Zunächst müssen alle Personen, die an der Betreuung des Patienten beteiligt sind, eine Psychoedukation und Schulung erhalten, um einen defizitorientierten Umgang zu vermeiden. Mögliche Auslöser der Verhaltensstörungen durch das Verhalten der Bezugspersonen müssen reduziert werden. In der Kommunikation mit dem Kranken sind kurze, prägnante Sätze, eine flexible Wortwahl und eine sonore, angenehme Stimmlage hilfreich. Der Einbezug betreuender Angehöriger ist wichtig.

Somatische Ursachen von Verhaltensstörungen bei Demenz

In der klinischen Arbeit zeigt sich, dass ein Teil der Verhaltensstörungen somatische Ursachen hat:

• Aggressivität, Unruhe und Enthemmung: Wichtige Ursache für diese Symptome sind Schmerzen im Rahmen von Stürzen, unerkannten Frakturen, Osteoporose oder Schmerzen durch fehlsitzende Zahnprothesen.
• Scheinbare Nahrungsverweigerung und Apathie: Die Nichtaufnahme von Nahrung kann durch eine somatische oder psychiatrische Komorbidität entstanden sein. Häufige Ursache ist die Besiedelung der atrophen Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori.
• Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen: Davon betroffene Patienten sind nachts wach und agitiert, tagsüber schläfrig und apathisch. Ursächlich können defizitorientiertes Vorgehen durch Bezugspersonen und somatische Begleiterkrankungen sein.
• Wahn und Halluzinationen: Bestehlungs- und Vergiftungswahn sowie optische Halluzinationen treten in 30-50 % der Fälle auf. Somatische Ursache können eine Hyperthyreose, Störungen des Blutzuckerstoffwechsels, eine Digitalis-Überdosierung, anticholinerge Nebenwirkungen und eine Psychopharmaka-Überdosierung sein.

Psychologische und Umfeld-assoziierte Ursachen

Der unbewusst defizitorientierte Umgang mit Demenzpatienten durch ungeschultes Pflegepersonal oder Angehörige mündet in eine kontinuierliche Konfrontation mit krankheitsbedingten Einschränkungen. Da im Rahmen der Atrophie des Hippocampus die Lernfähigkeit verringert wird, führt das tägliche „Einüben“ von Zusammenhängen (Datum, Namen), die für den Alltag verzichtbar sind, je nach prämorbider Persönlichkeit zu Aggressivität oder Depressivität und zur Minderung des Selbstwertgefühls.

Komorbiditäten

Drogen- und Alkoholmissbrauch, Rauchen und Suchterkrankungen kommen bei Menschen mit Psychosen oder psychotischen Erkrankungen deutlich häufiger vor als in der Allgemeinbevölkerung. Gleichzeitig leiden Patienten mit Psychosen auch häufiger an somatischen Erkrankungen, wie beispielsweise Adipositas, Prädiabetes, Diabetes Typ II, Herz-Kreislauf-Krankheiten, Lungenerkrankungen, metabolische Erkrankungen, Infektionen und Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts.

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