Neurologische Manifestationen des Dengue-Fiebers: Eine umfassende Übersicht

Einführung

Das Dengue-Fieber, eine von Mücken übertragene Viruserkrankung, ist in tropischen und subtropischen Regionen weltweit verbreitet. Während die typischen Symptome Fieber, Hautausschlag und Gelenkschmerzen umfassen, können auch neurologische Komplikationen auftreten, die das klinische Bild erheblich verkomplizieren. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen neurologischen Symptome, die mit dem Dengue-Fieber assoziiert sind, und bietet einen umfassenden Überblick für medizinische Fachkräfte und interessierte Leser.

Was ist Dengue-Fieber?

Dengue-Fieber ist weltweit die häufigste und sich am schnellsten ausbreitende, von Mücken übertragene Infektionskrankheit. Das Dengue-Fieber wird vom Dengue-Virus verursacht, das in vier verschiedenen Varianten (Serotypen) vorkommt: DENV 1-4.Früher war die Erkrankung in tropischen und subtropischen Ländern verbreitet. Inzwischen kommt sie im Zuge des Klimawandels auch sporadisch in anderen Gebieten vor. Einzelfälle gab es im Jahr 2023 in Frankreich, Spanien und Italien.Trotzdem handelt es sich beim Dengue-Fieber um eine klassische Reisekrankheit. Bei Reiserückkehrern muss man bei entsprechenden Symptomen immer auch an das Dengue-Fieber denken.Das Dengue-Fieber hat sich in den vergangenen Jahrzehnten stark verbreitet. In den letzten 50 Jahren hat sich die Zahl der infizierten Menschen verdreißigfacht. Experten schätzen, dass weltweit jedes Jahr zwischen 284 und 528 Millionen Menschen am Dengue-Fieber erkranken.

Übertragung und Risikogruppen

Das Dengue-Virus wird hauptsächlich durch Stiche der tagaktiven Aedes-Mücke übertragen, insbesondere Aedes aegypti. Das Dengue-Fieber ist eine Tropenkrankheit und wird von Mücken übertragen. Die Erstinfektion verläuft meistens mild. Erneute Infektionen können schwerer verlaufen. Das Dengue-Fieber ist eine der häufigsten Tropenkrankheiten, die in Deutschland bei Reisenden diagnostiziert werden. Es kommt in mehr als 100 tropischen und subtropischen Ländern vor. Reisende aus Westeuropa infizieren sich meistens in Süd- und Ostasien, in Lateinamerika und Südamerika. Auch in Afrika ist eine Ansteckung möglich.

Typische Symptome des Dengue-Fiebers

Die Symptome des Dengue-Fiebers entwickeln sich meist abrupt etwa 4-7 Tage nach dem Mückenstich. Die meisten Personen, die sich zum ersten Mal anstecken, entwickeln keine Symptome. Wenn Symptome auftreten, beginnen sie meist abrupt etwa 4-7 Tage nach dem Mückenstich. Es kommt zu Fieber, Schüttelfrost und Kopfschmerzen. Das Gesicht kann gerötet sein und die Lymphknoten können anschwellen. Typischerweise fehlen Halsschmerzen und Husten, anders als bei einem grippalen Infekt.Das Dengue-Fieber kann starke Schmerzen in den Armen, Beinen und im Rücken auslösen. Dazu kommt häufig ein Schmerz hinter den Augen. Wegen dieser Schmerzen nennt man das Dengue-Fieber manchmal auch „Knochenbrecherfieber”. Die Schmerzen können jedoch fehlen, besonders bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren. Etwa die Hälfte der Patient*innen entwickelt einen rötlichen Hautausschlag. Die Haut kann jucken und schuppen. Gelegentlich kommt es zu punktförmigen Blutungen in der Haut (Petechien). Die Erkrankung dauert selten länger als 1 Woche. Danach fühlen sich viele Betroffene noch lange erschöpft. Manchmal kommt es zu Haarausfall oder einer depressiven Verstimmung. Ein Haarausfall tritt meist 2 Monate nach der Erkrankung auf und hält etwa einen Monat lang an.

Schwere Verläufe und Komplikationen

In seltenen Fällen kann es zu einem schweren Verlauf, dem hämorrhagischen Dengue-Fieber, kommen. Die kritische Phase des hämorrhagischen Dengue-Fiebers beginnt, wenn die Körpertemperatur nach 3-4 Tagen sinkt. Blutgefäße werden beschädigt und Flüssigkeit tritt aus ins umliegende Gewebe - es kommt zu punktförmigen Hauteinblutungen, der Bauch wölbt sich vor und der Blutdruck sinkt. Selten entstehen innere Blutungen, die zu Blut im Stuhl oder blutigem Erbrechen führen können. Gerade beim schweren Dengue-Fieber (vormals: DHF) und Dengue-Schock-Syndrom (DSS) ist eine rechtzeitige intensivmedizinische Behandlung sehr wichtig. Die Sterblichkeit (Letalität) beim schweren Dengue-Fieber liegt bei bis zu 20 Prozent. Noch gefährlicher ist das DSS: Ohne angemessene Behandlung sterben bis zu 50 Prozent der Patientinnen und Patienten an dieser Form von Dengue-Fieber. Bei rechtzeitiger Therapie sinkt die Sterblichkeit dagegen auf ein Prozent oder weniger.

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Neurologische Symptome bei Dengue-Fieber

Obwohl das Dengue-Fieber primär als systemische Erkrankung betrachtet wird, können neurologische Manifestationen in verschiedenen Formen auftreten. Diese reichen von milden Symptomen wie Kopfschmerzen bis hin zu schweren Komplikationen wie Enzephalitis. Zu den neurologischen Symptomen gehören:

• Enzephalitis: Als Enzephalitis bezeichnet man die Entzündung (Inflammation) des Gehirngewebes. Im engeren Sinn handelt es sich um die Entzündung des Großhirns, auch Cerebrum genannt. Die virusbedingte Meningitis wird auch als aseptische Meningitis bezeichnet und kann akut (Symptomatik weniger als fünf Tage), subakut oder chronisch verlaufen (Symptome mehr als vier Wochen). Sie ist assoziiert mit einer Liquorpleozytose (Abb. 1) und einem negativen Grampräparat bzw. einer negativen bakteriellen Kultur/PCR, verläuft ohne ein systemisches Krankheitsbild und hat meist eine bessere Prognose als die bakterielle Enzephalitis. Zu den jüngsten Forschungsergebnissen zur Enzephalitis gehört eine Studie „Neurological Manifestations of Severe SARS-CoV-2 Infection: Potential Mechanisms and Implications“. Insbesondere bei Kindern können zusätzlich Symptome wie Unruhe, Reizbarkeit und Verhaltensänderungen auftreten.

• Meningitis: Eine Entzündung der Hirnhäute, die sich durch Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Lichtempfindlichkeit äußern kann.

• Enzephalopathie: Eine diffuse Hirnfunktionsstörung, die zu Verwirrtheit, Desorientierung und Bewusstseinsstörungen führen kann.

• Krampfanfälle: Neurologische Symptome wie Stimmungsschwankungen, Benommenheit und Depression sind möglich.

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• Guillain-Barré-Syndrom (GBS): Eine seltene Autoimmunerkrankung, die zu Muskelschwäche und Lähmungen führen kann. Bekannt ist, dass das GBS nach akuten Infektionen auftreten kann, zum Beispiel dem Dengue-Fieber. „Und Auslöser dieser Tropenkrankheit sind Flaviviren, zu denen auch das Zika-Virus zählt“, kommentiert Meyding-Lamadé. Das GBS ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, bei der es zu Lähmungserscheinungen und Gefühlsstörungen kommt, die meist in den Händen oder Füßen beginnen. Der Grund ist eine fehlgeleitete Immunreaktion: Körpereigene Abwehrmechanismen greifen im Sinne einer Kreuzreaktion die Hülle der Nerven oder die Membran der Nervenaxone an („molecular mimicry“) und schädigen diese.

• Myelitis: Eine Entzündung des Rückenmarks, die zu Muskelschwäche, Sensibilitätsstörungen und Blasenfunktionsstörungen führen kann.

• Optikusneuritis: Eine Entzündung des Sehnervs, die zu Sehstörungen und Schmerzen bei Augenbewegungen führen kann.

• Neuromuskuläre Symptome: Muskelschwäche, Lähmungen und Koordinationsstörungen.

Pathogenese der neurologischen Komplikationen

Die genauen Mechanismen, die zu neurologischen Komplikationen bei Dengue-Fieber führen, sind noch nicht vollständig geklärt. Es gibt jedoch mehrere Hypothesen:

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• Direkte Virusinvasion: Das Dengue-Virus kann direkt in das zentrale Nervensystem (ZNS) eindringen und dort Entzündungen und Schäden verursachen. „Wir vermuten eine hämatogene Ausbreitung über das Blut und die Lymphbahnen bis ins Gehirn“, sagt Meyding-Lamadé. „Vom Zeitpunkt der Infektion hängen vermutlich die Schwere und das Ausmaß der Fehlbildung ab. Aber im Prinzip kann jede Gehirnstruktur geschädigt sein“, so die Frankfurter Professorin.

• Immunvermittelte Schäden: Eine überschießende Immunantwort auf das Virus kann zu Entzündungen und Schäden im ZNS führen.

• Zytokinsturm: Die Freisetzung großer Mengen von Zytokinen (Entzündungsbotenstoffen) kann zu einer Schädigung des ZNS führen.

• Vaskuläre Schäden: Das Dengue-Virus kann die Blutgefäße im Gehirn schädigen, was zu Blutungen und ischämischen Schäden führen kann.

Diagnose neurologischer Komplikationen

Die Diagnose neurologischer Komplikationen bei Dengue-Fieber erfordert eine sorgfältige klinische Untersuchung und den Einsatz verschiedener diagnostischer Verfahren:

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte und neurologische Untersuchung zur Identifizierung von Symptomen und Anzeichen einer neurologischen Beteiligung.

• Liquoruntersuchung: Analyse der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) zur Identifizierung von Entzündungszeichen, Virusbestandteilen oder Antikörpern gegen das Dengue-Virus.

• Bildgebung: Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns zur Beurteilung von Entzündungen, Blutungen oder anderen strukturellen Veränderungen.

• Elektroenzephalographie (EEG): Messung der Hirnaktivität zur Identifizierung von Krampfaktivität oder anderen neurologischen Funktionsstörungen.

• Serologische Tests: Nachweis von Antikörpern gegen das Dengue-Virus im Blut zur Bestätigung einer Dengue-Infektion.

Behandlung neurologischer Komplikationen

Die Behandlung neurologischer Komplikationen bei Dengue-Fieber zielt darauf ab, die Entzündung zu reduzieren, die Symptome zu lindern und weitere Schäden zu verhindern. Es gibt keine spezielle Behandlung für das Dengue-Fieber. Nur die Symptome können behandelt werden. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist wichtig. Bei Bedarf erhalten Sie eine Infusion mit Flüssigkeit. Mit Paracetamol können Fieber und Schmerzen gelindert werden. Das hämorrhagische Dengue-Fieber wird im Krankenhaus behandelt. Bei starken Blutungen kann eine Plasma- oder Bluttransfusion notwendig sein. Die Behandlung kann umfassen:

• Unterstützende Maßnahmen: Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Schmerzlinderung und Fiebersenkung.

• Antivirale Medikamente: Obwohl es keine spezifischen antiviralen Medikamente gegen das Dengue-Virus gibt, können in einigen Fällen experimentelle Therapien in Betracht gezogen werden.

• Immunmodulatorische Therapien: Kortikosteroide oder intravenöse Immunglobuline (IVIG) können eingesetzt werden, um die Immunantwort zu unterdrücken und Entzündungen zu reduzieren.

• Antikonvulsiva: Medikamente zur Kontrolle von Krampfanfällen.

• Physiotherapie und Rehabilitation: Maßnahmen zur Verbesserung der Muskelkraft, Koordination und Funktion nach neurologischen Schäden.

Prävention von Dengue-Fieber

Die beste Möglichkeit, neurologische Komplikationen durch Dengue-Fieber zu verhindern, ist die Vermeidung einer Infektion mit dem Dengue-Virus. Dies kann durch folgende Maßnahmen erreicht werden:

• Mückenschutz: Verwendung von Mückenschutzmitteln, Tragen von langärmliger Kleidung und Aufenthalt in klimatisierten oder mit Moskitonetzen geschützten Räumen. Prinzipiell lässt sich einer Ansteckung mit dem Dengue-Virus durch eine Impfung und entsprechende Maßnahmen (Expositionsprophylaxe) vorbeugen. Um das Risiko einer Dengue-Infektion zu senken, sollten Reisende vor allem auf eine zuverlässige Expositionsprophylaxe setzen. Sie sollten sich also auf Reisen in Risikogebiete vor Mückenstichen schützen. Dazu empfehlen Experten folgende Schutzmaßnahmen: Lange Hosen und Oberteile mit langen Ärmeln tragen, Repellents (Mückensprays) auf Haut und Kleidung auftragen, Moskitonetze mit einer Maschenweite von höchstens 1,2 mm - das entspricht etwa 200 MESH (Maschen/inch2) - über Schlafplätze spannen, Fliegengitter an Fenstern und Türen anbringen (imprägniert mit Insektiziden).

• Impfung: Es gibt Impfstoffe gegen das Dengue-Fieber, die in einigen Ländern zugelassen sind. Die Impfung wird in der Regel nur dann empfohlen, wenn Sie schon einmal eine Dengue-Infektion durchgemacht haben. Es gibt 2 zugelassene Impfstoffe für Personen ab 4 bzw. 9 Jahren. Sie wirken gegen alle 4 Unterformen des Virus. Mehrere Dosen sind notwendig. Qdenga: Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt eine Impfung mit Qdenganur für Menschen, die sich nachweislich schon einmal angesteckt haben, die in ein betroffenes Gebiet reisen und ein erhöhtes Ansteckungsrisiko haben, etwa durch einen langen Aufenthalt. Dengvaxia: Eine Impfung mit Dengvaxia wird vor allem für Menschen empfohlen, die in einem betroffenen Gebiet leben und eine gesicherte Dengue-Infektion durchgemacht haben.

• Umweltkontrolle: Beseitigung von Brutstätten für Mücken, wie stehendes Wasser in Behältern.

Fallbeispiel: Chronische Dengue-Virus-Infektion im ZNS

Ein bemerkenswertes Fallbeispiel, das die Komplexität neurologischer Manifestationen des Dengue-Fiebers illustriert, ist der Fall eines Patienten, der an einer chronischen Dengue-Virus-Infektion im ZNS litt. Die Beschwerden des Patienten begannen etwa im Alter von 40 Jahren mit Gleichgewichts- und Sprechstörungen, zugleich beschrieb er unwillkürliche Bewegungen der Zehen. Zwei Jahre später klagte er über eine psychomotorische Verlangsamung, nach einem weiteren Jahr entwickelte er eine rasch voranschreitende Demenz zusammen mit extrapyramidalen Störungen. Im MRT zeigte sich eine ausgeprägte Hirnatrophie. Die Ärzte hielten eine primärprogrediente MS für möglich und starteten einen Versuch mit Glatirameracetat, brachen diesen aber nach drei Monaten mangels Erfolg ab. Später versuchten sie eine Behandlung mit Cyclophosphamid und Steroiden gegen eine mögliche Autoimmunenzephalitis, ebenfalls ohne Erfolg. Eine Hirnbiopsie offenbarte Mikrogliaknötchen und Entzündungsinfiltrate, die hauptsächlich aus CD8-T-Zellen bestanden und mit Nervenzellverlust sowie einer reaktiven Gliose einhergingen. Im Alter von 45 Jahren war der Mann aufgrund von ausgeprägter posturaler Instabilität und Dyskinesien bereits bettlägerig. Die neurologische Untersuchung ergab fokale Dystonien, Blepharospasmen, Apraxien sowie eine diffuse Hyperreflexie. Mithilfe des VirScan-Tests screenten sie die Proben auf sämtliche bekannten humanpathogenen Viren. Sie fanden eine relativ hohe Konzentration von Dengue-Virus-Antikörpern sowohl im Serum als auch im Liquor, zusätzlich Antikörper gegen das Japanische-Enzephalitis-Virus im Serum, aber kaum im Liquor. Die immunhistologische und molekularbiologische Analyse von Hirnproben post mortem deutete auf einen extensiven Befall mit Typ-1-Dengueviren. Solche Viren konnten die Forscher auch in einer drei Jahre vor dem Tod entnommenen Hirnbiopsie nachweisen, sodass sie von einem chronischen Verlauf ausgehen. Dazu beigetragen haben vermutlich Mutationen im Hüllprotein des Virus, die unter dem Druck einer anhaltenden Immunantwort entstanden sein dürften. Der Verlauf erinnerte sie an den einer subakuten sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE) durch Masernviren. Infiziert hatte sich der Patient möglicherweise auf einer Indienreise im Jahr 2008. Dort gab es damals einen größeren Ausbruch mit dem Typ-1-Virus.

Dengue-Fieber in der Schwangerschaft

Welche Folgen das Dengue-Fieber auf eine Schwangerschaft hat, ist bisher nicht eindeutig wissenschaftlich geklärt. Forschende beobachten, dass es immer wieder zu schweren Verläufen in der Schwangerschaft kommt. Das beeinträchtigt sowohl die werdende Mutter als auch den Fötus. Ferner gibt es vereinzelt Berichte über Schwangere, die das Virus an ihr ungeborenes Kind über das Blut weitergegeben haben. Diesen Übertragungsweg bezeichnet man in der Medizin als „vertikale Transmission“. Die Infektion eines sich entwickelnden Kindes ist oft mit dem Risiko für Fehlbildungen verbunden. Ob Fehlbildungen auftreten und welcher Art sie sind, hängt vom Schwangerschaftsstadium zum Zeitpunkt der Ansteckung ab. Auch die individuellen Gegebenheiten spielen eine Rolle. Den genauen Verlauf einer Infektion mit dem Dengue-Fieber während einer Schwangerschaft kann man nicht vorhersagen. Studien kommen allerdings zu dem Schluss, dass eine erhöhte Sterblichkeit der Mutter, des Föten oder später des Neugeborenen mit einer Dengue-Infektion in Verbindung gebracht werden können. Eine Infektion während der Schwangerschaft ist also gefährlich. Das Dengue-Virus kann beim Stillen in die Muttermilch übergehen. Deshalb ist es möglich, auch wenn diese Fälle bislang selten beschrieben wurden, dass eine infizierte Mutter beim Stillen Ihr Neugeborenes infiziert. Säuglinge sind meistens schwerer vom Dengue-Fieber betroffen. In manchen Fällen entwickeln sie eine Hirnentzündung (Enzephalitis). Wegen der Folgen für Mutter und Kind wird Schwangeren davon abgeraten, in ein Dengue-Endemiegebiet zu reisen. Lässt sich eine Reise nicht vermeiden, sollten Sie mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin über mögliche vorbeugende Maßnahmen sprechen.

Differentialdiagnose

Bei der Diagnose neurologischer Symptome im Zusammenhang mit Dengue-Fieber ist es wichtig, andere mögliche Ursachen auszuschließen. Zu den Differentialdiagnosen gehören:

• Andere Arbovirus-Infektionen (z. B. Zika-Virus, Japanische Enzephalitis, West-Nil-Virus)
• Bakterielle Meningitis
• Virale Enzephalitis anderer Ursache (z. B. Herpes simplex Virus)
• Autoimmunerkrankungen des Nervensystems (z. B. Multiple Sklerose)
• Raumforderungen im Gehirn (z. B. Tumoren)
• Metabolische Enzephalopathie

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