Die diabetische Neuropathie ist eine häufige Komplikation des Diabetes mellitus, die durch Schädigung der peripheren Nerven gekennzeichnet ist. Sie kann verschiedene Organsysteme betreffen und vielfältige Beschwerden verursachen, wie Schmerzen, Missempfindungen, Muskelschwäche oder Taubheitsgefühle. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Dieser Artikel fasst die wichtigsten Aspekte der Diagnostik und Therapie der diabetischen Neuropathie gemäß aktueller Leitlinien zusammen.
Formen der diabetischen Neuropathie
Unter dem Begriff „diabetische Neuropathie“ werden verschiedene Schädigungsmuster zusammengefasst, die infolge eines Diabetes mellitus an den peripheren Nerven auftreten. Es gibt unterschiedliche Formen, die sich in ihrer Manifestation und ihren Symptomen unterscheiden:
Distale symmetrische Polyneuropathie (DSPN): Dies ist die häufigste Form der diabetischen Neuropathie. Sie beginnt in der Regel an den Füßen und steigt symmetrisch auf. Bereits bei Prädiabetes kann eine Neuropathie der kleinen, unmyelinisierten Nerven (Small-Fiber-Neuropathie) auftreten, die sich durch Parästhesien und Veränderungen der Schweißsekretion an den Füßen äußert. Im weiteren Verlauf kommt es zu Einschränkungen der Vibrationsempfindung und der Propriozeption. Auch das Schmerz- und Temperaturempfinden sind beeinträchtigt. Weiterhin kann es zur Entstehung des sogenannten „diabetischen Fußes“ kommen: Fehlstellungen des Fußes, schnelle Entstehung von Wunden und Wundheilungsstörung. Die distal-sensomotorische Polyneuropathie (DSPN) macht etwa drei Viertel aller diabetischen Neuropathien aus und kann die Lebensqualität der Betroffenen durch quälende Schmerzen und Missempfindungen in den unteren Extremitäten erheblich beeinträchtigen. In bis zu 50 % der Fälle kann die DSPN aber auch asymptomatisch verlaufen.
Proximale asymmetrische Neuropathie (diabetische Amyotrophie): Diese Form ist seltener und kommt vor allem bei älteren Patienten vor. Geschädigt werden die motorischen Anteile des Plexus lumbosacralis, insbesondere des Nervus femoralis, der Nervi glutei und des Nervus obturatorius, mit der Folge einer Muskelatrophie.
Autonome Neuropathie: Einige Verlaufsformen der diabetischen Polyneuropathie manifestieren sich vor allem an Nerven des vegetativen Nervensystems und führen zu Störungen der Schweißsekretion, Peristaltik und Pupillomotorik sowie zu Tachykardie, orthostatischer Hypotonie und erektiler Dysfunktion. Bei Diabetiker:innen mit kardiovaskulärer autonomer diabetischer Neuropathie (KAN) - Kennzeichen sind u. a. Ruhetachykardie, reduzierte Herzfrequenzvariabilität und orthostatische Hypotonie - ist das Sterberisiko im Vergleich zu Patient:innen ohne KAN im Verlauf von bis zu 15 Jahren um den Faktor 3,5 erhöht.
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Diagnostisches Vorgehen
Screening
Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sollte das Screening auf DSPN ab dem Zeitpunkt der Diabetesdiagnose erfolgen, bei Patienten mit Typ-1-Diabetes spätestens fünf Jahre nach der Diabetesdiagnose. Bei einem negativen Screening sollte es jährlich wiederholt werden. Da eine diabetische Neuropathie keineswegs eine Spätkomplikation des Diabetes mellitus ist, sollte das Screening frühzeitig erfolgen. Zum Zeitpunkt der Diabetesdiagnose besteht bei einigen Typ-2-Diabetes-Patient:innen schon jahrelang eine Hyperglykämie und/oder gestörte Glukosetoleranz. Daher kann eine diabetische Neuropathie bereits zum Zeitpunkt der Diabetesdiagnose präsent sein. In einer Studie wurde bei jeder vierten älteren Person mit Prädiabetes eine diabetische Neuropathie (DSPN) nachgewiesen. Die Diagnosestellung sollte in der klinischen Praxis anhand spezifischer Neuropathie-Scores erfolgen. Bei nicht eindeutiger Diagnose sollte der Patient an einen Spezialisten überwiesen werden, der eine komplexe Neuropathie-Untersuchung durchführen kann.
Zum Screening auf DSPN gehören eine Anamnese, Inspektion und klinische Untersuchung der Füße, Erfassung der neuropathischen Symptome und Defizite sowie einfache neurologische Tests. Als einfaches Screeningtool zur Erstabklärung neuropathischer Schmerzen wird im Konsensuspapier der DN4-Fragebogen (Douleur Neuropathique en 4 Questions) empfohlen. Neuropathische Schmerzen nehmen typischerweise während der Nacht zu und können sowohl den Schlaf als auch die Tagesaktivitäten beeinträchtigen. Zur Beurteilung der Intensität neuropathischer Schmerzen kann die numerische 11-Punkt-Likert-Skala oder eine visuelle Analogskala eingesetzt werden. Die Untersuchung auf diabetische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN) umfasst die Anamnese, eine klinische Untersuchung und einfache neurologische Tests zur Überprüfung der Funktion der Nervenfasern.
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung umfasst die Inspektion der Füße auf Deformitäten, Hautveränderungen und Verletzungen. Zudem werden einfache neurologische Tests durchgeführt, um die Funktion der Nervenfasern zu überprüfen.
Als Minimalkriterium für die Diagnose einer DSPN in der klinischen Praxis einigte sich die Expertengruppe auf den Nachweis einer beidseitigen Verschlechterung des Vibrationsempfindens der unteren Extremitäten, z. B. beurteilt mit der Rydel-Seiffer-Stimmgabel (große Nervenfasern), und/oder des Schmerzempfindens (kleine Nervenfasern). Empfohlen wird die Messung des Vibrationsempfindens dorsal auf der Großzehe. Für die Beurteilung des Druck- und Berührungsempfindens wird ein Test mit dem 10 g Monofilament empfohlen, alternativ kann z. B. ein Q-Tip verwendet werden. Ein auffälliger Test auf dem Rücken der Großzehe liefert Hinweise für eine DSPN, ein auffälliges Ergebnis an der Fußsohle weist zudem auf ein erhöhtes Risiko einer Fußulzeration hin. Zur Beurteilung der Funktion der kleinen Nervenfasern werden primär Testungen des Schmerzempfindens des Fußes (mit NeurotipsTM/Neuropen®, Pinprick oder Ähnlichem) sowie des Temperaturempfindens (mit Tip Therm®, einer kalten Stimmgabel oder Ähnlichem) empfohlen. Wer über entsprechende Geräte verfügt, kann zusätzlich zur Beurteilung der autonomen Nervenfunktion die Schweißproduktion oder die elektrochemische Leitfähigkeit der Haut messen. Zur Erfassung einer KAN sind laut Praxisempfehlungen der DDG mindestens zwei autonome Reflextests erforderlich: die Herzfrequenzvariabilität sowie der Orthostase-Test. Bei allen Patient:innen mit pathologischen Testergebnissen, auffälligen anamnestischen Befunden oder klinischen Symptomen werden weiterführende Untersuchungen empfohlen. Ergibt sich kein Verdacht auf eine Neuropathie, sollte das Screening einmal jährlich wiederholt werden.
Neuropathische Symptome in den Extremitäten (vor allem in den Füßen, seltener in den Händen) sind z. B. einschießende oder stechende Schmerzen, Kribbeln, "Ameisenlaufen", Brennen, Krämpfe, Kälte- oder Taubheitsgefühl, Schmerzen bei einfacher Berührung. Neuropathische Defizite ("negative Symptome"), die von Patient:innen lange Zeit nicht bemerkt werden, sind z. B. Abnahme der Warm-/Kalt-, Berührungs- oder Vibrationsempfindung.
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Neuropathie-Scores
Zur quantitativen Befunderhebung und Verlaufsbeobachtung können mit dem Neuropathie-Symptom-Score (NSS), dem Neuropathie-Defizit-Score (NDS) und mit Hilfe einer Schmerzskala (visuelle Analogskala (VAS) oder numerische 11-Punkte Ratingskala (NRS)) die neuropathischen Symptome und Defizite erfasst und bewertet werden.
- NSS: Erfassung, ob Neuropathie-typische Symptome vorliegen anhand von Art, Zeitpunkt und Lokalisation der Beschwerden
- NDS: Erfassung der neuropathischen Defizite anhand der neurologischen Tests, welche beidseits durchgeführt werden
- VAS/NRS: Erfassung der Schmerzintensität, vor allem um im Behandlungsverlauf den Erfolg einer Schmerztherapie zu beurteilen
Weiterführende Diagnostik
Eine weiterführende komplexere Diagnostik wird empfohlen, wenn die Verdachtsdiagnose durch die bereits durchgeführten neurologischen Untersuchungen nicht gesichert werden kann. Die weiteren Untersuchungen sollten von einem Spezialisten durchgeführt werden und beinhalten:
- Messung der Nervenleitgeschwindigkeit: Erfasst die Funktion der großen Nervenfasern.
- Messung der Nervenfaserdichte und weiterer Nervenfasereigenschaften: Erfasst die Funktion der kleinen Nervenfasern. Die Nervenfaserdichte kann mittels einer Hautbiopsie (minimalinvasiv) oder in der Kornea durch korneale konfokale Mikroskopie (nichtinvasiv) gemessen werden.
- Quantitative Messung der Temperatur- und Schmerzsensitivität: Erfasst die Funktion der kleinen Nervenfasern.
Differentialdiagnose
Die diabetische Neuropathie ist eine Ausschlussdiagnose, da es sich um eine Schädigung der peripheren Nerven handelt, die infolge eines Diabetes mellitus ohne andere Ursachen auftritt. Aber: Nicht jede Neuropathie bei Diabetespatient:innen ist zwingend eine diabetische Neuropathie. Bei vielen Diabetiker:innen mit Nervenfunktionsstörungen liegt eine gemischte Pathogenese vor. Deshalb ist es wichtig, weitere Faktoren, die eine Neuropathie auslösen oder verstärken können, zu berücksichtigen. Dazu zählen:
- Alkoholkonsum: Eine Alkoholanamnese des Patienten sollte erhoben werden.
- Vitamin-B1-Mangel: Dieser liegt häufig bei Diabetespatienten vor.
- Vitamin-B12-Mangel: Dieser kann insbesondere bei einer Metformineinnahme auftreten.
- Weitere Ursachen: In die differentialdiagnostische Betrachtung sollte zusätzlich mit einfließen, ob zum Beispiel eine Niereninsuffizienz, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), eine Hypothyreose, eine Paraproteinämie, berufstoxische Ursachen oder Nebenwirkungen von Arzneimitteln vorliegen.
Therapie der diabetischen Neuropathie
Die wichtigsten Ziele der Therapie sind die Linderung der oft stark lebensqualitätsmindernden Symptome, die Zurückbildung der Nervenschäden bzw. zumindest das Aufhalten der Progression der Erkrankung sowie die Prävention eines diabetischen Fußsyndroms. Da die Pathomechanismen einer diabetischen Neuropathie komplex sind, ist eine multifaktorielle Therapie notwendig. Ist die Intervention nicht erfolgreich, schreitet eine DSPN fort. Zu den wichtigsten Risikofaktoren für eine DSPN zählen neben Diabetesdauer die Ausprägung der Hyperglykämie, arterielle Hypertonie und Hyperlipidämie. Die Therapie sollte auf drei Säulen ruhen: der kausalen Behandlung (z. B. Blutzuckereinstellung), der pathogenetisch orientierten Pharmakotherapie (z. B. Benfotiamin, Alpha-Liponsäure) und der symptomatischen Therapie.
Kausale Behandlung
Es gibt großen Konsens, dass sowohl bei Typ-1- als auch Typ-2-Diabetiker:innen die Blutzuckerkontrolle optimiert werden sollte, um einer DSPN vorzubeugen bzw. die Progression einer bereits bestehenden DSPN zu verlangsamen. Gute Evidenz dafür gibt es bisher aber nur bei Typ-1-Diabetiker:innen. Bei Typ-2-Diabetiker:innen schützt eine intensivierte Diabetestherapie nach bisherigen Studien weniger eindeutig vor einer Neuropathie, umso wichtiger scheint eine multifaktorielle Lebensstilintervention zu sein.
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Pathogenetisch orientierte Pharmakotherapie
Ziel ist es, in die multifaktorielle Pathogenese der DSPN einzugreifen und pathogene Stoffwechselwege, die durch Hyperglykämien aktiviert werden - wie die Bildung reaktiver Sauerstoffradikale und AGEs, die Überaktivität der Proteinkinase C, den Polyol- und Hexosamin-Stoffwechselweg -, zu blockieren. Für die klinische Anwendung stehen in Deutschland das Antioxidans Alpha-Liponsäure (ALA) und das fettlösliche Benfotiamin, ein Vitamin-B1-Prodrug, zur Verfügung. Beide Substanzen konnten in klinischen Studien Symptome der DSPN verbessern und haben auch in der Langzeittherapie ein gutes Sicherheitsprofil. Die pathogenetisch orientierte Pharmakotherapie, zusätzlich zu Lebensstilinterventionen und Optimierung der Blutzuckereinstellung, wird bei Patient:innen mit asymptomatischer DSPN, mit symptomatischer nichtschmerzhafter DSPN und bei schmerzhafter DSPN empfohlen und sollte bei Patient:innen mit ausgeprägten neuropathischen Schmerzen durch eine symptomatische Behandlung ergänzt werden.
Benfotiamin: Benfotiamin, das circa 5-fach höher bioverfügbar als herkömmliches Thiamin ist, kann den bei Diabetiker:innen häufigen Vitamin-B1-Mangel ausgleichen und so pathogene Stoffwechselwege hemmen.
Alpha-Liponsäure (ALA): Mit ALA, intravenös oder oral verabreicht, können sowohl neurologische Symptome als auch Defizite verbessert werden.
Symptomatische Therapie
Für die Behandlung neuropathischer Schmerzen sind zwei Leitlinien der AWMF von Bedeutung. Dabei wird keine Unterscheidung in der Ätiologie der neuropathischen Schmerzen vorgenommen. Es handelt sich um multimodale Therapieansätze, bei denen neben Arzneimitteln auch Physio- und Psychotherapie zur Anwendung kommen. Abhängig von der Intensität der Schmerzen und vom individuellen Risikoprofil der Patient:in sollte das am besten geeignete Medikament ausgewählt werden. Im Expertenkonsensus werden als Analgetika der ersten Wahl die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin und die Antidepressiva Duloxetin und Amitriptylin genannt; als Medikamente der zweiten Wahl werden Tramadol und der dritten Wahl stärkere Opioide empfohlen. Zusätzlich können topische Analgetika wie Capsaicin-Salbe oder -Pflaster (dritte Wahl) eingesetzt werden. Eine ungenügende Wirksamkeit der Schmerztherapie sollte erst nach zwei- bis vierwöchiger Behandlungsdauer in adäquater Dosis festgestellt werden. Auch nichtpharmakologische Optionen, wie psychologische Unterstützung, Physiotherapie, transkutane, elektrische Nervenstimulation und Akupunktur, sollten trotz der relativ geringen Evidenzlage in Betracht gezogen werden, so die Empfehlung des Expertengremiums. Gedacht werden sollte bei Diabetiker:innen außerdem an häufige Mangelerscheinungen wie Vitamin-B12- oder Magnesiummangel, die ggf. ausgeglichen werden sollten.
Systemische Arzneimittel
- Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Duloxetin sind Erstlinientherapie bei der Schmerzlinderung.
- Antikonvulsiva: Kalziumkanalblocker wie Gabapentin und Pregabalin sind ebenfalls Erstlinientherapie bei neuropathischen Schmerzen. Alternativ werden Natriumkanalblocker eingesetzt wie Lamotrigin, wobei die Wirksamkeit weniger gut ist.
Fußpflege und Prävention des diabetischen Fußsyndroms
Patient:innen mit neurologischen Defiziten haben ein erhöhtes Risiko, ein diabetisches Fußsyndrom zu entwickeln. Daher ist eine sorgfältige Fußpflege unerlässlich. Dazu gehört das Tragen von komfortablen, nicht zu engen Schuhen. Bei Bedarf sind die Patient:innen mit Diabetesschutzschuhen mit Weichpolstersohle zu versorgen.
Regelmäßige Verlaufskontrollen
Bei allen Patient:innen mit diabetischer Neuropathie sollten, abhängig von der individuellen Krankheitssituation, zumindest halbjährliche Verlaufskontrollen erfolgen. Liegen zusätzlich eine pAVK und/oder Fußdeformitäten vor, werden alle drei Monate Kontrollen empfohlen. Während der COVID-19-Pandemie gewinnen laut Expertenkonsensus auch telemedizinische Arzt-Patienten-Kontakte an Bedeutung.
Fazit
Die diabetische Neuropathie ist eine häufige und oft übersehene Komplikation des Diabetes mellitus. Eine frühzeitige Diagnose und eine konsequente multifaktorielle Therapie sind entscheidend, um das Fortschreiten der Nervenschäden zu verhindern, die Symptome zu lindern und Komplikationen wie das diabetische Fußsyndrom zu vermeiden. Die aktuellen Leitlinien bieten eine wertvolle Grundlage für das Management der diabetischen Neuropathie in der Praxis.
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