Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die durch Symptome wie Hypokinesie, Rigidität, Tremor und Gleichgewichtsstörungen gekennzeichnet ist. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung kann die orale Gabe von L-Dopa zu belastenden Fluktuationen der Serumkonzentration führen. In solchen Fällen können gerätegestützte Folgetherapien in Betracht gezogen werden, darunter verschiedene Pumpensysteme zur kontinuierlichen Verabreichung von Medikamenten. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Dopaminpumpen-Therapien bei Parkinson, einschließlich ihrer Funktionsweise, Anwendung, Vor- und Nachteile.
Einführung
Mehr als die Hälfte der Betroffenen mit Morbus Parkinson in Deutschland befinden sich im fortgeschrittenen Stadium und kommen für eine geräteunterstützte Folgetherapie infrage. Dies ist definitionsgemäß dann der Fall, wenn mehr als 5 orale Medikamentengaben pro Tag nötig sind, die Betroffenen mindestens 2 Stunden relevante Off-Symptome oder mindestens 1 Stunde Dyskinesien zeigen.
L-Dopa-Pumpe: Kontinuierliche Wirkstoffaufnahme über den Dünndarm
Die Levodopa-Pumpe (auch L-Dopa-Pumpe genannt) ist eine Therapieoption bei fortgeschrittenem Morbus Parkinson, die auf eine kontinuierliche Aufnahme des Wirkstoffes L-Dopa direkt über den Dünndarm setzt. Die Levodopa-Pumpen stehen in zwei Wirkstoffkombinationen zur Verfügung: Levodopa/Carbidopa und Levodopa/Carbidopa/Entacapon. Beide Formen kommen bei einem fortgeschrittenen Parkinson zum Einsatz.
Funktionsweise
Das Prinzip der L-Dopa-Pumpe besteht darin, dass eine vorprogrammierte Dosis an Levodopa über eine Sonde direkt in den Dünndarm gelangt und von dort in den Körper aufgenommen wird. Damit umgeht man mögliche Wirkungsschwankungen durch verzögerte Magen- und Darmbewegungen. Bei diesen Pumpentherapien kann die Wirksamkeit vorab getestet werden. Nach der Entscheidung für eine dauerhafte L-Dopa-Therapie wird in einem kleinen operativen Eingriff im Krankenhaus die Sonde mit dem Schlauch über die Bauchdecke in den Magen/Dünndarm gelegt. Dies geschieht unter leichter Narkose ohne Beatmung. Die L-Dopa-Pumpe, welche aus der eigentlichen Pumpe und einer Kassette mit dem Wirkstoffen besteht, tragen die PatientInnen immer mit sich.
Vorteile
Durch die kontinuierliche Verabreichung von L-Dopa können Phasen guter Beweglichkeit verlängert und unvorhersehbare Wirkschwankungen vermindert werden.
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Nachteile
Aufgrund der Lage der Sonde, die durch die Bauchdecke in den Magen und von dort bis in den Dünndarm führt, muss diese regelmäßig kontrolliert und die Pflege äußerst sorgfältig durchgeführt werden. Neben geschultem Personal können das auch die Patientin/der Patient selbst oder Angehörige durchführen. Durch eine gewissenhafte Kontrolle können mögliche Komplikationen, wie das Verrutschen des Schlauchs im Dünndarm, frühzeitig erkannt und behoben werden.
Subkutane L-Dopa-Pumpe: Weniger invasiv, kontinuierliche Gabe
Bei dieser Form der Verabreichung wird das Medikament über eine Kanüle unter das Hautgewebe, vorzugsweise am Bauch, verabreicht. Wie bei der jejunalen L-Dopa-Pumpe versorgt die subkutane L-Dopa-Pumpe mit einer kontinuierlichen Gabe des Medikaments die Patient:innen über eine Pumpe, die sie bei sich tragen. Die subkutane Therapie wird über 24 Stunden/Tag verabreicht.
Vorteile
Im Gegensatz zur jejunalen L-Dopa-Pumpe ist bei der subkutanen L-Dopa-Pumpe kein operativer Eingriff erforderlich.
Nachteile
Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Hautreaktionen an der Einstichstelle. Die Kanülen zur Verabreichung des Medikaments müssen spätestens alle drei Tage gewechselt werden.
PRODUODOPA®: Eine neue Option
Im Dezember kam Produodopa® (Abbvie) neu hinzu, eine Lösung zur subkutanen Infusion. Sie wird wie die Gele kontinuierlich über 24 Stunden durch eine Pumpe infundiert, die der Patient bei sich trägt. Produodopa enthält die Prodrugs Levodopa-Monophosphat (Foslevodopa) und Carbidopa-Monophosphat (Foscarbidopa) im Verhältnis 20:1. Die Phosphorylierung erhöht die Wasserlöslichkeit.
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Das neue Therapeutikum darf angewendet werden bei Patienten mit fortgeschrittener Parkinson-Krankheit mit schweren motorischen Fluktuationen und Hyperkinesie oder Dyskinesie, wenn verfügbare Kombinationen von Antiparkinsonmitteln nicht zu zufriedenstellenden Ergebnissen geführt haben. Die Dosierung wird individuell festgelegt.
Als Beleg für die Wirksamkeit von Produodopa diente unter anderem eine zwölfwöchige Phase-III-Studie, in der das neue Präparat direkt mit oral verabreichten Levodopa/Carbidopa-Tabletten (nicht retardiert) verglichen wurde. 74 Probanden erhielten Produodopa-Verum plus Placebo-Tabletten und 67 Probanden erhielten Infusions-Placebo plus Verum-Tabletten.
PRODUODOPA® in der Anwendung
PRODUODOPA® (Foslevodopa/Foscarbidopa) ist zugelassen zur Therapie von Patienten mit einer bereits fortgeschrittenen Parkinson-Krankheit mit unzureichender Wirkung der oralen Medikation. Durch die neue Darreichungsform ist eine deutlich stabilere Wirkung von Levodopa mit mehr ON-Phasen und kürzeren OFF-Phasen zu erwarten. Neben den bekannten Nebenwirkungen von L-DOPA kann es aufgrund der subkutanen Verabreichung zu Hautreaktionen an der Einstichstelle kommen.
Die Handhabung ist einfach: Patienten oder Betreuer füllen die Pumpe alle 24 Stunden mit einer Spritze. Die Injektionsstelle sollte in der Nähe des Bauchnabels liegen und alle drei Tage gewechselt werden.
PRODUODOPA®-Therapiesystem
Das PRODUODOPA®-Therapiesystem besteht aus folgenden Komponenten:
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- VYAFUSER®-Pumpe: Die Pumpe transportiert das Medikament über einen dünnen Schlauch zur Infusionsstelle.
- Akkus und Ladegerät: Ein Akku versorgt die Pumpe mit Strom, der zweite Akku wird währenddessen im Ladegerät aufgeladen.
- Durchstechflasche: Die Flasche enthält das Medikament PRODUODOPA®. Sie kann bis zu 28 Tage bei Raumtemperatur aufbewahrt werden.
- Adapter für die Durchstechflasche: Der Adapter wird auf die Flasche aufgesetzt, um das Medikament sicher in die Spritze zu überführen.
- Spritze: Die Spritze dient als Behälter für PRODUODOPA® und wird nach dem Befüllen in die Pumpe eingelegt.
- Infusionsset: Es verbindet die Spritze über einen dünnen Schlauch mit der Infusionsstelle.
- Tragezubehör: Eine schützende Hülle für Ihre Pumpe und verschiedene Gurtsysteme sorgen dafür, dass Sie die Pumpe bequem und diskret am Körper tragen können.
PRODUODOPA®: Mögliche Nebenwirkungen
Wie alle Medikamente kann PRODUODOPA® Nebenwirkungen haben - diese treten aber nicht bei jeder Person auf. So kann es zu Reaktionen an der Infusionsstelle kommen, zum Beispiel zu Rötung, Erwärmung, Schwellung, Schmerzen oder Verfärbung bei Druck. Bei einigen Menschen kann das Medikament das Verhalten oder die Stimmung beeinflussen, beispielsweise können Angst, Depressionen oder Halluzinationen auftreten. Auch Stürze oder Harnwegsinfektionen sind möglich.
Apomorphin-Pumpe: Dopaminagonist zur Symptomkontrolle
Die Apomorphin-Pumpe ist eine Therapiemöglichkeit beim fortgeschrittenen Morbus Parkinson, die auf dem Dopaminagonisten Apomorphin beruht.
Funktionsweise
Das therapeutische System besteht aus einem kleinen Apparat, der die Pumpe enthält, einer Spritze, die darauf gesetzt wird und einem Schlauch mit einer zarten Nadel am Ende. Das Apomorphin gelangt über die Nadel, die ins Gewebe am Bauch eingestochen und täglich gewechselt wird, in den Körper. Die Einstellung auf die richtige Dosis erfolgt im Krankenhaus mithilfe eines Apomorphin-Tests. Dort erlernen Sie auch wie das System zu verwenden und die Nadel zu legen ist. Bei einer Therapie mit einer Apomorphin-Pumpe tragen Sie tagsüber eine kleine Tasche, welche die Pumpe enthält, bei sich.
Vorteile
Vor allem bei Dyskinesien werden mit dieser Therapieform häufig deutliche Verbesserungen erzielt. Andere Medikamente können durch den Einsatz der Apomorphin-Pumpe meist deutlich reduziert aber nicht ganz ersetzt werden.
Nachteile
Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Hautreaktionen an der Einstichstelle. Um dem vorzubeugen sollte auf die nötige Hygiene geachtet und die Einstichstelle täglich gewechselt werden.
Apomorphin in der Therapie
Apomorphin ist neben Levodopa das effektivste Mittel zur symptomatischen Behandlung der Parkinson-Symptome. Die Wirkung ist sowohl qualitativ als auch quantitativ bei beiden ähnlich, wobei sich die Pharmakokinetik beider Stoffe deutlich unterscheidet. Da Apomorphin subkutan (s.c.) injiziert und infundiert werden kann, tritt der Effekt bereits nach 5 bis 15 Minuten (durchschnittlich nach 7 bis 8 Minuten) ein. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von etwa 30 Minuten endet die Wirkung nach 45 Minuten.
Wirkung auf motorische Symptome
Kontinuierliche subkutane Apomorphin-Infusionen führen zu einer durchschnittlichen Verringerung der Zeiten in Off-Phasen um 61% nach einer durchschnittlichen Follow-up-Dauer von 21 Monaten. Die durchschnittliche tägliche Gesamtdosis betrug 72 mg Apomorphin. In diesen Studien war - mit wenigen Ausnahmen - die tägliche Levodopa-Dosis während der Follow-up-Periode deutlich reduziert worden; die Levodopa-Reduzierung betrug im Durchschnitt etwa 39% gegenüber der Dosis vor Aufnahme der Apomorphin-Infusionen.
Ein antidyskinetischer Effekt wurde auch von Katzenschlager et al. [9] bestätigt. Nach sechs Monaten mit Apomorphin-Infusionen traten in Apomorphin- und Levodopa-Tests signifikant weniger Dyskinesien als vor Beginn der Infusionstherapie auf. Bisherige Langzeiterfahrungen bestätigen, dass eine Apomorphin-Infusionstherapie weiter effektiv sein kann, auch über längere Zeit, bei einigen Patienten sogar über mehr als zehn Jahre. Unerwartete Langzeitnebenwirkungen oder eine signifikante Toleranzentwicklung traten nicht auf.
Unerwünschte Wirkungen
Als häufigste Nebenwirkungen einer s.c. Infusionstherapie mit Apomorphin sind eine lokale Noduli-Bildung und Hautirritationen zu nennen.
Weitere Therapieoptionen bei fortgeschrittenem Parkinson
Neben den Pumpentherapien gibt es weitere Optionen zur Behandlung des fortgeschrittenen Morbus Parkinson:
Tiefe Hirnstimulation (THS)
Bei der tiefen Hirnstimulation werden durch eine Art Hirnschrittmacher bestimmte Areale im Gehirn erregt, um so eine bessere Funktionsfähigkeit zu erreichen.
Indikation
Diese Therapieform ist nur für eine relativ kleine Gruppe von Parkinson-PatientInnen geeignet. Bei jüngeren PatientInnen ist sie deutlich wirksamer, weshalb Sie bei PatientInnen über 70 nicht eingesetzt wird. Wenn psychische Probleme wie Demenz oder Depressionen vorliegen oder PatientInnen stark ausgeprägte Sprech- oder Gleichgewichtsstörungen haben, kann sie nicht eingesetzt werden.
Funktionsweise
Bei der tiefen Hirnstimulation werden Elektroden in einem operativen Eingriff in das Gehirn eingebracht. Diese Elektroden werden durch ein unter der Haut verlaufendes Verbindungskabel mit einem kleinen Stimulator (auch als Hirnschrittmacher bezeichnet) verbunden. Der Stimulator sendet leichte elektrische Impulse an die Elektroden im Gehirn und stimuliert so bestimmte Areale im Gehirn, die bei Parkinson krankhaft verändert sind.
Vorteile
Symptome wie Zittern, eingeschränkte Beweglichkeit, Muskelstarre oder Dyskinesien lassen sich durch die tiefe Hirnstimulation deutlich verbessern. Der Hirnschrittmacher und die Elektroden schränken im Alltag nur wenig ein und es benötigt keiner speziellen Unterstützung durch Angehörige oder Pflegende.
Nachteile
Andere Symptome wie Freezing, Gleichgewichtsprobleme und Sprechstörungen können dadurch nur geringfügig verbessert werden. In einigen Fällen kann die tiefe Hirnstimulation diese Symptome sogar verschlechtern.
Fazit
Die Dopaminpumpen-Therapie stellt eine wichtige Option zur Behandlung des fortgeschrittenen Morbus Parkinson dar. Die verschiedenen Pumpensysteme bieten die Möglichkeit, Medikamente kontinuierlich zu verabreichen und so Wirkstoffschwankungen zu reduzieren. Die Wahl des geeigneten Pumpensystems sollte in enger Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen, wobei individuelle Faktoren wie Symptomatik, Lebensumstände und Präferenzen berücksichtigt werden sollten. Die subkutane L-Dopa-Pumpe mit PRODUODOPA® stellt eine vielversprechende Weiterentwicklung dar, die ohne operativen Eingriff auskommt und eine stabile Wirkstoffversorgung ermöglicht.