Morbus Parkinson ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die durch den Verlust von Dopamin produzierenden Nervenzellen im Gehirn gekennzeichnet ist. Dieser Dopaminmangel führt zu den charakteristischen Symptomen wie Zittern (Tremor), Muskelsteifheit (Rigor), verlangsamter Bewegung (Bradykinese) und Haltungsinstabilität. Obwohl Parkinson nicht heilbar ist, gibt es verschiedene Therapieansätze, um die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Die Bedeutung von Dopamin in der Parkinson-Therapie
Dopamin ist ein wichtiger Botenstoff im Gehirn, der für die reibungslose Steuerung von Bewegungen und andere Funktionen wie Motivation, Belohnung und Gedächtnis verantwortlich ist. Bei Parkinson-Patienten ist die Dopaminproduktion gestört, was zu den motorischen und nicht-motorischen Symptomen der Erkrankung führt. Die medikamentöse Therapie zielt darauf ab, diesen Dopaminmangel auszugleichen.
Orale Dopamin-Ersatztherapie
Zu Beginn der Erkrankung können die Beschwerden meist mit oral einzunehmenden Medikamenten gut kontrolliert werden. Eine Dopamin-Ersatztherapie mit Tabletten oder Kapseln kann diesen Mangel zunächst ausgleichen und die Beschwerden deutlich lindern. Dabei wird unter anderem Levodopa - auch L-Dopa genannt - eingesetzt. Im Gehirn wird es in Dopamin umgewandelt. Die Symptome des Morbus Parkinson sind dann unter Kontrolle, wenn die Therapie den Dopamin-Mangel fortlaufend ausgleicht.
Levodopa, eine Vorstufe von Dopamin, ist das am häufigsten verwendete und wirksamste Medikament zur Behandlung von Parkinson. Es wird im Gehirn in Dopamin umgewandelt und kann so den Dopaminmangel ausgleichen. Levodopa wird in der Regel in Kombination mit einem Dopa-Decarboxylase-Hemmer wie Carbidopa oder Benserazid verabreicht, um zu verhindern, dass Levodopa außerhalb des Gehirns in Dopamin umgewandelt wird, was zu Nebenwirkungen führen kann.
Dopaminagonisten sind eine weitere Medikamentenklasse, die in der Parkinson-Therapie eingesetzt wird. Sie ahmen die Wirkung von Dopamin im Gehirn nach und stimulieren die Dopaminrezeptoren. Dopaminagonisten können als Monotherapie oder in Kombination mit Levodopa eingesetzt werden.
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Herausforderungen der oralen Therapie
Mit zunehmender Erkrankungsdauer setzt die Wirkung von Tabletten oder Kapseln jedoch immer später ein und hält auch nicht mehr so lange an. Dadurch kann es zu Wirkschwankungen - man spricht auch von Fluktuationen - kommen. Zu anderen Zeiten kann es dagegen zu unwillkürlichen Überbewegungen (Dyskinesien) kommen. Nach einigen Jahren lässt die Wirkung jedoch nach und stark beeinträchtigende Nebenwirkungen stellen sich ein.
Im Verlauf der Therapie lässt die Wirksamkeit jedoch nach und es kommt zu sogenannten Wirkfluktuationen, bei denen sich am Ende eines Dosisintervalls Phasen mit guter Wirksamkeit (On) mit solchen schlechter Wirksamkeit (Off) abwechseln.
Diese Wirkschwankungen können für die Patienten sehr belastend sein, da sie unvorhersehbare Veränderungen der Symptomstärke verursachen. In solchen Fällen können alternative Therapieansätze wie Dopaminpumpen in Betracht gezogen werden.
Dopaminpumpen als Alternative bei fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung
Lassen sich Wirkschwankungen nicht durch Anpassung der Medikamente eindämmen, können nicht orale Folgetherapien zum Einsatz kommen. Mehr als die Hälfte der Betroffenen mit Morbus Parkinson in Deutschland - je nach Untersuchung zwischen 56 und 85 % - befinden sich im fortgeschrittenen Stadium und kommen für eine geräteunterstützte Folgetherapie infrage. Wie Dr. med. Odette Fründt, wissenschaftliche Mitarbeiterin am Ernst von Bergmann Klinikum Potsdam, erinnerte, ist dies definitionsgemäß dann der Fall, wenn mehr als 5 orale Medikamentengaben pro Tag nötig sind, die Betroffenen mindestens 2 Stunden relevante Off-Symptome oder mindestens 1 Stunde Dyskinesien zeigen. Dann ist die Lebensqualität der Betroffenen sowie die der betreuenden Angehörigen erheblich eingeschränkt.
Dopaminpumpen ermöglichen eine kontinuierliche und gleichmäßige Dopaminzufuhr, was die Wirkschwankungen reduzieren und die Symptomkontrolle verbessern kann. Es gibt verschiedene Arten von Dopaminpumpen, die unterschiedliche Wirkstoffe und Applikationswege verwenden.
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Levodopa-Pumpe (LCIG)
Die Levodopa-Pumpe (auch L-Dopa-Pumpe genannt) ist eine Therapieoption bei fortgeschrittenem Morbus Parkinson, die auf eine kontinuierliche Aufnahme des Wirkstoffes L-Dopa direkt über den Dünndarm setzt. Bislang stehen hierfür Intestinalgele mit Levocopa/Carbidopa (Duodopa®, Abbvie) beziehungsweise Levodopa/Entacapon/Carbidopa (Lecigon®, Stada) zur Verfügung, die über eine Sonde direkt in den Dünndarm gegeben werden.
Bei der Levodopa-Carbidopa-Intestinal-Gel-Therapie (LCIG) sitzt die Medikamentenpumpe am Bauch. Die beiden Medikamente L-Dopa und Carbidopa gehen in Gelform über einen Schlauch durch den Magen direkt in den Dünndarm.
Das Prinzip der L-Dopa-Pumpe besteht darin, dass eine vorprogrammierte Dosis an Levodopa über eine Sonde direkt in den Dünndarm gelangt und von dort in den Körper aufgenommen wird. Damit umgeht man mögliche Wirkungsschwankungen durch verzögerte Magen- und Darmbewegungen.
Bei diesen Pumpentherapien kann die Wirksamkeit vorab getestet werden. Nach der Entscheidung für eine dauerhafte L-Dopa-Therapie wird in einem kleinen operativen Eingriff im Krankenhaus die Sonde mit dem Schlauch über die Bauchdecke in den Magen/Dünndarm gelegt. Dies geschieht unter leichter Narkose ohne Beatmung. Die L-Dopa-Pumpe, welche aus der eigentlichen Pumpe und einer Kassette mit dem Wirkstoffen besteht, tragen die PatientInnen immer mit sich. Durch die kontinuierliche Verabreichung von L-Dopa können Phasen guter Beweglichkeit verlängert und unvorhersehbare Wirkschwankungen vermindert werden.
Aufgrund der Lage der Sonde, die durch die Bauchdecke in den Magen und von dort bis in den Dünndarm führt, muss diese regelmäßig kontrolliert und die Pflege äußerst sorgfältig durchgeführt werden. Neben geschultem Personal können das auch die Patientin/der Patient selbst oder Angehörige durchführen. Durch eine gewissenhafte Kontrolle können mögliche Komplikationen, wie das Verrutschen des Schlauchs im Dünndarm, frühzeitig erkannt und behoben werden.
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Subkutane Levodopa-Pumpe
Im Dezember neu hinzugekommen ist Produodopa® (Abbvie), eine Lösung zur subkutanen Infusion. Sie wird wie die Gele kontinuierlich über 24 Stunden durch eine Pumpe infundiert, die der Patient bei sich trägt. Produodopa enthält die Prodrugs Levodopa-Monophosphat (Foslevodopa) und Carbidopa-Monophosphat (Foscarbidopa) im Verhältnis 20:1. Die Phosphorylierung erhöht die Wasserlöslichkeit.
Bei dieser Form der Verabreichung wird das Medikament über eine Kanüle unter das Hautgewebe, vorzugsweise am Bauch, verabreicht. Wie bei der jejunalen L-Dopa-Pumpe versorgt die subkutane L-Dopa-Pumpe mit einer kontinuierlichen Gabe des Medikaments die Patient:innen über eine Pumpe, die sie bei sich tragen. Die subkutane Therapie wird über 24 Stunden/Tag verabreicht.
Im Gegensatz zur jejunalen L-Dopa-Pumpe ist bei der subkutanen L-Dopa-Pumpe kein operativer Eingriff erforderlich. Die Kanülen zur Verabreichung des Medikaments müssen spätestens alle drei Tage gewechselt werden.
Apomorphin-Pumpe
Der Wirkstoff Apomorphin ahmt die Wirkung des körpereigenen Dopamins nach (Dopamin-Agonist). Über eine Dauerinfusion in das Fettgewebe unter der Haut (subkutan) lässt sich der Wirkstoff Levodopa dem Körper kontinuierlich zuführen. Von dort aus gelangt er gleichmäßig ins Blut. Dazu wird in der Bauchregion eine kleine Kunststoffkanüle in die Haut eingebracht. Sie ist über einen dünnen Schlauch mit einer Medikamentenpumpe verbunden.
Die Apomorphin-Pumpe ist eine Therapiemöglichkeit beim fortgeschrittenen Morbus Parkinson, die auf dem Dopaminagonisten Apomorphin beruht. Das therapeutische System besteht aus einem kleinen Apparat, der die Pumpe enthält, einer Spritze, die darauf gesetzt wird und einem Schlauch mit einer zarten Nadel am Ende. Das Apomorphin gelangt über die Nadel, die ins Gewebe am Bauch eingestochen und täglich gewechselt wird, in den Körper. Die Einstellung auf die richtige Dosis erfolgt im Krankenhaus mithilfe eines Apomorphin-Tests. Dort erlernen Sie auch wie das System zu verwenden und die Nadel zu legen ist. Bei einer Therapie mit einer Apomorphin-Pumpe tragen Sie tagsüber eine kleine Tasche, welche die Pumpe enthält, bei sich.
Vor allem bei Dyskinesien werden mit dieser Therapieform häufig deutliche Verbesserungen erzielt. Andere Medikamente können durch den Einsatz der Apomorphin-Pumpe meist deutlich reduziert aber nicht ganz ersetzt werden.
Weitere Therapieoptionen bei Parkinson
Neben den Dopaminpumpen gibt es noch weitere Therapieoptionen, die bei Parkinson eingesetzt werden können.
Tiefe Hirnstimulation (THS)
Bei der Tiefen Hirnstimulation werden im Rahmen eines mehrstündigen operativen Eingriffs zwei Elektroden millimetergenau durch die Schädeldecke in jenen Teil des Gehirns eingesetzt, der für die Bewegungen zuständig ist. Über dünne, unter der Haut verlaufende Kabel sind sie mit einem kleinen Gerät verbunden, das im Bereich des Schlüsselbeins implantiert wird.
Bei der tiefen Hirnstimulation werden durch eine Art Hirnschrittmacher bestimmte Areale im Gehirn erregt, um so eine bessere Funktionsfähigkeit zu erreichen. Diese Therapieform ist nur für eine relativ kleine Gruppe von Parkinson-PatientInnen geeignet. Bei jüngeren PatientInnen ist sie deutlich wirksamer, weshalb Sie bei PatientInnen über 70 nicht eingesetzt wird. Wenn psychische Probleme wie Demenz oder Depressionen vorliegen oder PatientInnen stark ausgeprägte Sprech- oder Gleichgewichtsstörungen haben, kann sie nicht eingesetzt werden.
Bei der tiefen Hirnstimulation werden Elektroden in einem operativen Eingriff in das Gehirn eingebracht. Diese Elektroden werden durch ein unter der Haut verlaufendes Verbindungskabel mit einem kleinen Stimulator (auch als Hirnschrittmacher bezeichnet) verbunden. Der Stimulator sendet leichte elektrische Impulse an die Elektroden im Gehirn und stimuliert so bestimmte Areale im Gehirn, die bei Parkinson krankhaft verändert sind.
Symptome wie Zittern, eingeschränkte Beweglichkeit, Muskelstarre oder Dyskinesien lassen sich durch die tiefe Hirnstimulation deutlich verbessern. Andere Symptome wie Freezing, Gleichgewichtsprobleme und Sprechstörungen können dadurch nur geringfügig verbessert werden. In einigen Fällen kann die tiefe Hirnstimulation diese Symptome sogar verschlechtern.
Medikamentöse Therapie
Neben Levodopa und Dopaminagonisten gibt es noch weitere Medikamente, die zur Behandlung von Parkinson eingesetzt werden können. Dazu gehören MAO-B-Hemmer, COMT-Hemmer und Amantadin. Diese Medikamente können in Kombination mit Levodopa oder Dopaminagonisten eingesetzt werden, um die Symptomkontrolle zu verbessern.
Begleitende Therapien
Neben der medikamentösen und apparativen Therapie spielen auch begleitende Therapien eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Parkinson. Dazu gehören Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und psychologische Unterstützung.
Physiotherapie vermittelt vor allem Übungen für die Beweglichkeit, um der zunehmenden Bewegungsverarmung entgegenzuwirken. Ergotherapie unterstützt Menschen mit Parkinson bei alltäglichen Tätigkeiten in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit. Ergotherapeutische Übungen trainieren u.a. die Feinmotorik, z.B. das Öffnen von Knöpfen oder Reißverschlüssen, und erhalten damit Alltagskompetenzen und Selbstständigkeit. Im Verlauf der Parkinson-Krankheit können zunehmend Probleme mit dem Sprechen auftreten, weil die Sprechmuskulatur betroffen ist. Dadurch kann die Sprache undeutlicher und oft auch leiser werden. Gezieltes logopädisches Training kann die Sprachprobleme bei Parkinson-Patienten effektiv behandeln. Logopädie hilft auch bei Schluckstörungen, die ebenfalls ein häufiges Symptom bei Parkinson sind.
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