In den Ländern der Europäischen Union werden jährlich etwa 22 Millionen größere Operationen durchgeführt, wobei nicht-kardiale Operationen etwa 85 % ausmachen. Das kardiovaskuläre Risikoprofil der Patienten, die eine größere Operation benötigen, hat in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich zugenommen. In einer großen Kohortenstudie mit etwa 40.000 Patientinnen und Patienten hatte einer von sieben Patientinnen und Patienten (≥45 Jahre) innerhalb von 30 Tagen nach der Operation eine kardiale oder zerebrovaskuläre Komplikation. Ein Schlaganfall in der Anamnese erhöht das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten, die sich einer elektiven, nicht kardialen Operation unterziehen, besonders, wenn der Schlaganfall weniger als 9 Monate zurückliegt. Danach stabilisierte sich das Risiko, war aber höher als in der Gruppe ohne Schlaganfall.
Die Ziele der Leitlinien sind einerseits, die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität nach nicht-kardialen Operationen zu reduzieren, und andererseits, Blutungskomplikationen vor allem im Zusammenhang mit Thrombozytenaggregationshemmern und/oder Antikoagulanzien zu verhindern. Entscheidend ist dabei die Risikoabschätzung. Einerseits wird das Risiko des Patienten bewertet, wobei Alter (>65 Jahre), die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren und kardiovaskuläre Erkrankungen für die Einteilung wichtig sind. Daneben werden die operativen Eingriffe in 3 Risikogruppen eingeteilt. Abhängig davon ergibt sich das weitere Vorgehen entsprechend Abbildung 1. Als Biomarker zählen Troponin und NT-proBNP. Zur Abschätzung der funktionellen Kapazität gelten weiterhin 4 metabolische Äquivalente (entspricht Gehen über 2 Stockwerke) als Grenzwert. Um eine objektivere Einschätzung der funktionellen Kapazität zu erhalten, wird von den Leitlinien der DASI(„Duke Activity StatusIndex“)-Score empfohlen, wobei ein DASI-Score <34 mit einer höheren Komplikationsrate in den ersten 30 Tagen postoperativ assoziiert ist. Bei allen Patienten ab 70 Jahren sollte auch die „frailty“ mit entsprechenden Scores mitbeurteilt werden. Daneben können zur Risikoabschätzung auch verschiedene Kalkulatoren herangezogen werden. Allerdings empfiehlt das Leitlinienkomitee, die weitere Abklärung nicht von den operativen Risikokalkulatoren, sondern von der Abklärung wie in Abbildung 1 abhängig zu machen.
Risikobewertung vor elektiven Operationen
Die präoperative Beurteilung von Patienten vor nicht-kardialen Eingriffen ist eine klinisch wichtige Fragestellung. Entscheidend ist die Risikoabschätzung und Risiko-adjustierte Abklärung dieser Patienten. Präoperativ sollten Patienten angewiesen werden, mit dem Rauchen aufzuhören, wobei hier selbst 4 Wochen Rauchstopp bereits zu einer Reduktion der perioperativen Ereignisrate führen kann. Zudem sollten auch die restlichen Risikofaktoren entsprechend den Empfehlungen behandelt werden. Beispielsweise sollte auch eine Statintherapie, die nach Leitlinien indiziert ist, präoperativ begonnen werden. Der Beginn einer präoperativen Betablockertherapie ist weiterhin umstritten, kann aber bei Patienten ab 2 kardiovaskulären Risikofaktoren erwogen werden. Jedenfalls sollte eine bestehende Betablocker- und/oder Statintherapie perioperativ weitergeführt werden. Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS-Blocker) sollten ebenso wie Diuretika aufgrund von intraoperativen Hypotonien am Operationstag pausiert werden. Bezüglich SGLT2-Hemmern empfehlen die Leitlinien in Anlehnung an die FDA-Empfehlung den Stopp 3 Tage vor dem Eingriff.
Zeitlicher Abstand zwischen Schlaganfall und Operation
Eine aktuelle Studie evaluierte, wie wichtig die Zeitspanne zwischen Schlaganfall und Operation ist, im Hinblick auf die Sicherheit des Patienten. Zu diesem Zweck wurde im Zeitraum 2005-2011 in Dänemark eine bundesweite Kohortenstudie gestartet. Eingeschlossen wurden alle Patienten, die 20 Jahre oder älter waren und sich einer elektiven, d.h. nicht notfallmäßigen, nichtkardialen Operation (481,183 Operationen) unterziehen mussten. Hierbei wurde die Zeitspanne zwischen Schlaganfall und Operation untersucht. Außerdem wurde das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (MACE= major adverse cardiovascular events) innerhalb der ersten 30 Tage nach der Operation analysiert. Zu diesen ungünstigen Ereignissen zählten der ischämische Schlaganfall, akuter Herzinfarkt und die Mortalität aufgrund von Herz-Kreislauf-Versagen.
Ereignete sich der Schlaganfall 6 bis weniger als 12 Monate vor der Operation war die Odds Ratio 3,04. Die MACE Risiken bei Operationen mit geringem und mittlerem Risiko waren im Vergleich zu Hochrisikooperationen gleich hoch. Ähnliche Muster wurden für die Mortalität in den ersten 30 Tagen nach der Operation gefunden.
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Stumme Schlaganfälle
Symptomatische Schlaganfälle gehören heute zu den seltenen Komplikationen von größeren chirurgischen Eingriffen. Auch bei Senioren, die bei meist vorgeschädigten Blutgefäßen ein erhöhtes Risiko haben, kommt es nach der Operation in weniger als einem Prozent der Patienten zu Lähmungen oder anderen neurologischen Ausfällen. Sehr viel häufiger sind sogenannte stumme Schlaganfälle. Sie wurden zunächst zufällig bei Patienten entdeckt, die sich nach einer Operation aus anderen Gründen einer MRT unterzogen. Mit der Diffusions-Tensor-Bildgebung (DWI) kann auch ohne Voraufnahmen eindeutig gezeigt werden, dass es sich um akute ischämische Läsionen handelt, die nicht älter als etwa zehn Tage sind.
In einer prospektiven Kohortenstudie war bei einem von 14 Senioren nach einer elektiven nichtkardialen Operation in der Magnetresonanztomografie (MRT) eine oder mehrere stumme Ischämien nachweisbar, die bei einer Kontrolluntersuchung nach einem Jahr mit einer Verschlechterung der kognitiven Leistungen verbunden waren.
Die NeuroVISION-Studie hat die Häufigkeit der neuen MRT-Läsionen bei Senioren untersucht, die sich im Alter von über 65 Jahren einer elektiven Operation unterzogen. An der Studie nahmen an zwölf Zentren in neun Ländern (keine deutsche Beteiligung) 1.114 Patienten im mittleren Alter von 73 Jahren teil, die sich verschiedenen geplanten Operationen unterzogen hatten. Zwei bis neun Tage nach der Operation wurde bei den Teilnehmern eine MRT durchgeführt. Wie ein Team um Philip Devereaux von der McMaster Universität in Hamilton (Ontario) berichtet, wurden bei 7 Prozent der Teilnehmer DWI-Läsionen im MRT diagnostiziert. Am häufigsten waren sie nach Thoraxoperationen (13,8 Prozent) und nach Gefäßoperationen (10 Prozent). Nach urologischen oder gynäkologischen Eingriffen betrug die Inzidenz 9,2 Prozent, nach allgemeinchirurgischen Operationen 6,6 Prozent, nach Eingriffen an der Wirbelsäule 6,5 Prozent und nach risikoarmen Operationen 3,1 Prozent.
Vor der Operation und nach einem Jahr wurden die kognitiven Fähigkeiten mit dem Montreal Cognitive Assessment getestet. Der Kurztest kann Werte von 0 bis 30 annehmen. Ein Wert von über 26 wird als normal angesehen. Der Durchschnittswert der Studienteilnehmer lag vor der Operation bei 25 Punkten. Endpunkt der Studie war ein Verlust von 2 Punkten. Dieser trat bei 42 Prozent der Teilnehmer mit einem perioperativen verdeckten Schlaganfall auf gegenüber 29 Prozent der Teilnehmer ohne stumme Infarkte. Devereaux ermittelt eine adjustierte Odds Ratio von 1,98, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,22 bis 3,20 signifikant war. Der absolute Risikoanstieg betrug 13 Prozent.
Ein stummer Schlaganfall nach der Operation war auch mit einem mehr als zweifach erhöhten Risiko auf ein perioperatives Delir verbunden. Es trat bei 10 Prozent der Patienten mit stummen Läsionen und bei 5 Prozent ohne stummen Läsionen auf: Hazard Ratio 2,24 (1,06 bis 4,73), absolute Risikozunahme 6 Prozent. Patienten mit stummen Läsionen im MRT in der perioperativen Phase erlitten im folgenden Jahr häufiger eine transitorische ischämische Attacke oder einen Schlaganfall mit anhaltenden Behinderungen. Die Hazard Ratio betrug hier 4,13 (1,14 bis 14,99; absolute Risikozunahme 3 Prozent).
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Die Häufigkeit von stummen Infarkten stellt nach Ansicht der Forscher die Fortschritte der Chirurgie zwar nicht infrage. Sie sollte allerdings stärker in die Risiko-Nutzen-Abschätzung einbezogen werden.
Management des Blutungsrisikos
Zur Abschätzung des Blutungsrisikos ist einerseits das intrinsische Blutungsrisiko der Operation entscheidend, wobei es ebenfalls eine Einteilung nach der Operationsart gibt. Andererseits ist die Einschätzung des Blutungsrisikos und des thrombotischen bzw. ischämischen Risikos des Patienten wichtig. Daneben ist es vorrangig, die Wirkungsdauer der verschiedenen Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien zu kennen. Davon hängt naturgemäß die Dauer der präoperativen Medikamentenpause entscheidend ab.
Für die duale Antiplättchentherapie (Aspirin plus P2Y12-Inhibitor) ist einerseits die Dauer nach Stentimplantation bzw. die Indikation entscheidend. So ist nach elektiver perkutaner Intervention der erste Monat kritisch, während nach akutem Koronarsyndrom die ersten 3 Monate entscheidend sind. Wenn der nichtkardiale operative Eingriff nach diesem kritischen Zeitraum durchgeführt wird, kann zumeist ein Plättchenhemmer problemlos pausiert werden. Wenn es innerhalb der kritischen Zeit ist, muss der operative Eingriff verschoben werden oder eine Überbrückungsstrategie mit intravenöser Thrombozytenaggregationshemmung eingesetzt werden.
Auch bei den Antikoagulanzien wird eine ähnliche Strategie empfohlen. Neben dem Blutungsrisiko der Operation ist das Blutungsrisiko und das thrombotische/ischämische Risiko des Patienten entscheidend. Eine Überbrückungsstrategie mit niedermolekularem oder unfraktioniertem Heparin wird nur bei operativen Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko bei Patienten mit mechanischem Klappenersatz oder bei Patienten mit rezentem thrombotischem Ereignis (z.B. Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Monate, Apexthrombus etc.) empfohlen.
Perioperativer Myokardschaden (PMI)
Ein Schwerpunkt der Leitlinien liegt auch in der Beschreibung des perioperativen Myokardschadens (PMI). Aus diesem Grund wird bei entsprechender Risikokonstellation eine präoperative Troponinbestimmung sowie eine Messung an Tag 1 und 2 nach der Operation empfohlen. Wenn es zu einem Anstieg über den oberen Grenzwert kommt, dann liegt ein perioperativer Myokardschaden vor. Wenn keine präoperative Troponinbestimmung vorliegt, geht man von einem perioperativen Myokardschaden aus, wenn ein sehr hoher Wert (z.B. das 5-Fache des oberen Grenzwertes) vorliegt. Ca. 90% der PMI werden aktuell nicht diagnostiziert. Einen PMI gilt es aber von einem „echten“ perioperativen Myokardinfarkt abzugrenzen. Wenn es nämlich zu einem PMI gekommen ist, muss erst die weitere Abklärung zeigen, was die Ursache dieses PMI ist. Beispielsweise gibt es nichtkoronare Ursachen wie Sepsis oder Lungenembolie oder aber auch ein Typ-II-Infarkt im Rahmen einer Anämie kann dahinterstecken.
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Kardiale Re-Operationen
Die Frequenz kardialer Re-Operationen nimmt stetig zu und diese sind mit einer signifikant erhöhten Letalität und Morbidität vergesellschaftet. Eine Untersuchung zeigt, dass es anhand der präoperativen Risikofaktoren möglich ist, eine einfach zu nutzende Scorecard zu entwickeln, mit der man das Risiko für ein MACCE bei herzchirurgischen Re-Operationen abschätzen kann.
Spezielle Patientengruppen
Die Leitlinien fokussieren sich in einem Kapitel auf bestimmte Patientengruppen.
Viele Patienten, die operiert werden müssen, haben kardiovaskuläre Krankheiten und erhalten deswegen Hemmer der Thrombozytenfunktion. Speziell Patienten, bei denen Gefäßoperationen geplant sind, und Diabetiker haben häufig eine Koronare Herzkrankheit (KHK; Prävalenz 30-50%). Die meisten erhalten Azetylsalizylsäure (ASS) zur Sekundärprophylaxe, einige auch eine duale Hemmung der Thrombozytenfunktion mit ASS plus Clopidogrel. Operationen unter ASS erhöhen den Blutverlust um etwa 20-30% und unter dualer Hemmung der Thrombozytenfunktion (ASS plus Clopidogrel) um 50%. Letzteres führt auch zu einem erhöhten Transfusionbedarf.
Dringlichkeit von Eingriffen
Bei geplanten, nicht-kardialen Operationen sind drei Dringlichkeitsstufen zu unterscheiden: Notfalleingriffe, dringliche Eingriffe und elektive Eingriffe. Bei Notfalleingriffen (vitale Indikation) erübrigt sich die Frage nach dem Absetzen der Plättchenhemmung. In der Regel dauert es fünf Tage bis sich der Thrombozytenpool zur Hälfte mit funktionstüchtigen Plättchen erneuert hat. Elektive Eingriffe sind bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko innerhalb bestimmter kritischer Zeitintervalle nach Stent-Implantation oder Myokardinfarkt unbedingt zu vermeiden. Sie müssen auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden. Bei dringlichen Eingriffen ist naturgemäß der Diskussionsbedarf am größten. Dabei handelt es sich meistens um unvorhergesehene Eingriffe, wie Resektion neu entdeckter Tumore, operative Versorgung von Frakturen, Polypektomien, größere Zahneingriffe u.ä. Diese Operationen sollten so spät wie möglich nach dem kardiovaskulären Ereignis (Schlaganfall, Myokardinfarkt, Stent-Implantation) und zumindest unter ASS-Schutz erfolgen. Bei einzelnen Patienten kann sogar eine überbrückende Behandlung („Bridging”) mit reversiblen GP-IIb/IIIa-Blockern versucht werden. Heparine sind kein Ersatz für Thrombozytenfunktionshemmer!
Kardiovaskuläres Risiko
OP-Kandidaten mit niedrigem kardiovaskulärem Grundrisiko sind solche, die noch nie ein kardiales oder neurologisches Ereignis hatten (Primärprävention) oder die nach einem kardialen Ereignis längere Zeit (mindestens ein Jahr, besser noch länger) klinisch stabil waren. Bei dieser Konstellation können Thrombozytenfunktionshemmer mit vertretbarem Risiko pausiert werden. Eine Ausnahme sind Patienten mit einem Medikamenten-beschichteten Stent (Drug Eluting Stent = DES), da sich dieser auch noch nach Jahren thrombotisch verschließen kann.
OP-Kandidaten mit hohem kardiovaskulärem Grundrisiko sind solche, die innerhalb des zurückliegenden Jahres ein Akutes Koronarsyndrom (ACS) erlitten oder einen koronaren Stent erhalten haben. Dabei gilt: je näher das Ereignis zurückliegt, desto höher das Risiko. Wenn z.B. Patienten innerhalb der ersten vier Wochen nach Stent-Implantation operiert (nicht am Herzen) werden müssen, ist die kardiale Komplikationsrate (Myokardinfarkt, Re-PTCA, Stent-Thrombose, Tod) enorm hoch (30-50%), selbst wenn die OP unter dualer Hemmung der Thrombozytenfunktion erfolgt. In dieser Zeit sind daher nur Notfalleingriffe mit vitaler Indikation zulässig. Das kardiale Risiko sinkt bei unbeschichteten Stents (Bare metal Stents = BMS) nach drei Monaten auf < 5%; bei DES bleibt es mindestens ein Jahr lang bei > 10%. In dieser Zeit dürfen dringliche Operationen nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden, aber nur unter fortlaufender Hemmung der Thrombozytenfunktion (mindestens ASS). Die am meisten gefürchtete Komplikation einer ASS/Clopidogrel-Pause ist die Stent-Thrombose. Diese ist mit einer Letalität von 20-45% und sehr hoher Morbidität (Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien) verbunden.
Risikofaktoren für eine Stent-Thrombose sind komplexe Koronarinterventionen und komplexe anatomische Gefäßverhältnisse, hohes Alter, Diabetes, Niereninsuffizienz, niedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), Blutdruckabfall bei der Operation und - weitaus am bedeutsamsten - das frühzeitige Beenden der Thrombozytenhemmung (90-fache Erhöhung des Risikos). Daher gilt: hat ein Patient weniger als drei Monate zuvor einen BMS oder weniger als 12 Monate zuvor einen DES erhalten, sollte er, wenn irgendwie vertretbar, nicht operiert werden.
Die Konsequenzen einer Blutung im Operationsgebiet sind klinisch als weniger bedeutsam einzustufen als eine Stent-Thrombose oder ein Reinfarkt. Nach perioperativer ASS- und/oder Clopidogrel-Pause ist diese Therapie zum frühest möglichen Zeitpunkt wieder aufzunehmen (je nach Wundverhältnissen).
Blutungsrisiko bei Operationen
Operationsfeld, Operationstaktik und -geschick, Übersichtlichkeit und Komprimierbarkeit im Blutungsbereich sind ebenso bedeutsame Faktoren. Daher sollten bei Risikopatienten nur erfahrene Operateure und schonende Techniken eingesetzt werden. Auf konsequente Blutstillung ist zu achten. Es gibt keine Übereinkunft darüber, welche Operationen als besonders blutungsriskant anzusehen sind und welche weniger. Ein geringes Blutungsrisiko bzw. gut komprimierbare Blutungen mit sehr seltenem Transfusionsbedarf haben kleinere orthopädische, HNO-, dermatologische, plastische, Gefäß- und allgemeinchirurgische Operationen sowie Endoskopien mit Biopsie, OP der vorderen Augenkammer (Katarakt) und zahnchirurgische Eingriffe. Ein mittleres Blutungsrisiko (gelegentlicher bis regelmäßiger Transfusionsbedarf; in aller Regel stillbare Blutungen) findet sich bei Eingriffen in der Viszeralchirurgie (Schilddrüse, Leber, Pankreas), der Herzchirurgie, der großen orthopädischen Chirurgie, bei HNO- und rekonstruktiven Eingriffen, der endoskopischen Urologie und bei endoskopischer Polypektomie. Ein sehr hohes Blutungsrisiko findet sich bei Eingriffen der intrakraniellen Neurochirurgie, der Spinalkanal-Chirurgie und bei Operationen an den Sinnesorganen, besonders der hinteren Augenkammer (Glaukom). Diese Eingriffe sollten wegen der hohen Gefahr bleibender Schäden durch eine Blutung generell ohne Plättchenhemmer durchgeführt werden.
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