Endometriose-Therapie: Der Dopamin-Zusammenhang und neue Behandlungsansätze

Endometriose ist eine chronische Erkrankung, die etwa 10 % aller Frauen im gebärfähigen Alter betrifft. Die Therapie der Endometriose ist komplex und muss individuell an die Patientin angepasst werden, da die Symptome und ihre Intensität stark variieren können. Neben den etablierten konservativen und operativen Therapieoptionen rücken zunehmend neue medikamentöse Ansätze und alternative Behandlungsmethoden in den Fokus. Dieser Artikel beleuchtet den aktuellen Stand der Endometriose-Therapie, insbesondere im Hinblick auf den Dopamin-Zusammenhang und die neuesten Forschungsergebnisse.

Konservative Therapieoptionen als First-Line-Behandlung

Die konservative Therapie der Endometriose zielt primär auf die Linderung der Symptome, insbesondere der Schmerzen, ab. Hierbei kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): NSAR wie Ibuprofen oder Diclofenac werden häufig als First-Line-Therapie eingesetzt, um Schmerzen zu lindern. Es ist wichtig, die Patientinnen über die rechtzeitige und ausreichende Einnahme der Analgetika aufzuklären.
• Gestagene: Gestagenpräparate mit oder ohne Östrogenanteil gelten weiterhin als Mittel der ersten Wahl in der Therapie endometrioseassoziierter Symptome, da Endometriose eine hormonsensitive Erkrankung ist. Die Applikationsform (subkutan, intrauterin, muskulär, transdermal, oral) scheint dabei keinen Einfluss auf die Wirksamkeit zu haben. Bei der Wahl des Präparats ist das erhöhte Thromboserisiko bei kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) aufgrund der Östrogenkomponente zu berücksichtigen. Eine durchgehende Einnahme ohne Pause ist für den Therapieerfolg entscheidend. Zur hormonalen Kontrazeption stehen alternative Gestagene wie Drospirenon, Levonorgestrel, Chlormadinonacetat, Desogestrel und Nomegestrolacetat zur Verfügung. Die patientenindividuelle Auswahl des Gestagens sollte sich dabei an dessen Partialwirkung orientieren (z.B. anti-estrogen, androgen, anti-androgen oder anti-mineralokortikoid).

GnRH-Analoga und -Antagonisten: Hormone im Fokus

GnRH-Analoga und -Antagonisten stellen eine weitere wichtige Säule in der medikamentösen Therapie der Endometriose dar.

• GnRH-Agonisten: Diese Substanzen führen zu einer GnRH-Rezeptor-Downregulation und somit zu einem Erliegen der hypophysär-ovariellen Achse, was zu postmenopausalen Östrogenspiegeln führt. Innerhalb der ersten Therapiewoche kann es zu einer kurzzeitigen Stimulation der Östrogenproduktion (Flare-up-Effekt) kommen. Postmenopausale Beschwerden, die mit diesem hypoöstrogenen Zustand einhergehen, können mit einer Add-back-Therapie gemildert werden.

• GnRH-Antagonisten: Im Gegensatz zu den GnRH-Agonisten führen GnRH-Antagonisten zu einer sofortigen Blockade der Rezeptoren und verhindern somit den Flare-up-Effekt. Orale GnRH-Antagonisten wie Elagolix, Linzagolix und Relugolix haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen.

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  • Elagolix: Elagolix wurde in den USA zur Behandlung von Patientinnen mit mäßiger bis schwerer endometrioseassoziierter Symptomatik zugelassen. Studien haben die Wirksamkeit von Elagolix bei der Linderung von Schmerzen und anderen Symptomen gezeigt. Mögliche Nebenwirkungen sind Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Übelkeit und ein Verlust an Knochendichte.
  • Linzagolix: Eine Phase-IIb-Studie mit oralem Linzagolix beobachtete eine signifikante Verbesserung von Dysmenorrhö und chronischen Unterbauchschmerzen bei Patientinnen mit Endometriose ab einer Dosierung von 75 mg.
  • Relugolix: Eine Dosisfindungsstudie zeigte eine dosisabhängige Wirksamkeit von Relugolix zur Linderung der Dysmenorrhö bei Endometriosepatientinnen. In den SPIRIT 1 und SPIRIT 2 Studien wurde die Wirksamkeit von 40 mg Relugolix in Kombination mit einer Add-Back-Therapie evaluiert. Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Besserung sowohl der Dysmenorrhö als auch der chronischen Unterbauchschmerzen im Vergleich zu Placebo. Das orale Kombinationspräparat aus Relugolix 40 mg mit 1 mg Estradiol und 0,5 mg Norethisteronacetat ist derzeit für Patientinnen mit Hypermenorrhö und Anämie bei Uterus myomatosus zugelassen.

Weitere medikamentöse Therapieansätze

Neben NSAR, Gestagenen und GnRH-Analoga/-Antagonisten werden auch andere Medikamente zur Behandlung der Endometriose eingesetzt, obwohl die Datenlage hier oft noch dünn ist.

• Aromatasehemmer: Aromatasehemmer in Kombination mit KOK, Gestagenpräparaten oder GnRH-Analoga zeigten zunächst vielversprechende Resultate. Eine Pilotstudie mit vaginal appliziertem Anastrozol bei Patientinnen mit rektovaginaler Endometriose zeigte jedoch keine signifikanten Auswirkungen auf die Symptome.
• Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM): Raloxifen, ein bekannter SERM, entfaltet je nach Gewebe eine teils agonistische, teils antagonistische Wirkung an den Östrogenrezeptoren. Studien zur Wirksamkeit von Raloxifen zur Prävention einer wiederkehrenden Symptomatik nach operativer Endometriosesanierung zeigten jedoch unzufriedenstellende Ergebnisse.
• Selektive Progesteronrezeptor-Modulatoren (SPRM): Ulipristalacetat (UPA) wurde in der symptomatischen konservativen Myomtherapie eingesetzt, jedoch kurzzeitig aufgrund von Hepatotoxizität vom Markt genommen. In vivo zeigte sich durch die Behandlung von UPA eine Hemmung der Proliferation von Endometriosezellen sowie eine Verkleinerung der Herde.
• Mifepriston: Mifepriston zeigte in einer Dosisfindungsstudie ab einer Dosierung von 2,5 mg im Vergleich zu Placebo eine deutliche Reduktion der Schmerzsymptomatik über eine Therapiedauer von 6 Monaten.

Der Dopamin-Zusammenhang in der Endometriose-Therapie

Dopaminagonisten stellen einen Therapieansatz dar, der abseits der östrogenorientierten Pathogenese der Endometriose ansetzt. Durch ihre antiangiogenetische Wirkung sollen Dopaminagonisten in den Herden direkt die Angiogenese und somit die Progression der Herde hemmen.

• Cabergolin: Eine klinische Studie aus dem Jahr 2020 mit 227 Patientinnen beschrieb die ausgeprägteste Schmerzlinderung unter einer Kombinationstherapie mit dem Dopaminagonisten Cabergolin und einem GnRH-Agonisten sowie unter Cabergolin mit Dienogest, verglichen mit einer Cabergolin-Monotherapie, einer GnRH-Monotherapie und einer Dienogest-Monotherapie. Die Resultate zeigten jedoch keine Signifikanz. Derzeit läuft eine weitere Phase-II-Studie, die an 80 Frauen mit chirurgisch bestätigter Endometriose die Wirksamkeit von Cabergolin 0,5 mg 2 × wöchentlich im Vergleich zu einem Placebo evaluiert. Die Forscherinnen und Forscher der Charité warten außerdem gerade auf die Auswertung einer Studie, bei der die Wirkung eines Dopamin-Agonisten auf Endometriose untersucht wurde. Die Hoffnung: ein Wirkstoff, der klassischerweise bei Parkinson verschrieben wird.

Alternative und additive Therapieansätze

Neben den medikamentösen und operativen Therapieoptionen können auch alternative und additive Ansätze zur Linderung der Symptome und Verbesserung der Lebensqualität beitragen.

• Ernährung und Nahrungsergänzungsmittel: Eine Ernährungsumstellung in Richtung einer mediterranen Diät mit viel Obst und Gemüse, Vollkornprodukten sowie reduziertem Konsum von rotem Fleisch und zuckerhaltigen Speisen und Getränken in Kombination mit Nahrungsergänzungsmitteln wie ω‑3-Fettsäuren und Kurkuma kann den oxidativen Stress reduzieren und die Symptomatik verbessern.
• Traditionelle Chinesische Medizin (TCM): Einige Frauen mit Endometriose berichten von positiven Erfahrungen mit der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM).
• Weitere alternative Ansätze: Auch Yoga, Akupunktur, Osteopathie oder chinesische Kräutermedizin können unterstützend eingesetzt werden.
• Beckenbodentraining: Mitten in der Auswertung steckt auch eine Studie, bei der Patientinnen Beckenbodentraining mit einem Gerät machen, das vaginal eingeführt wird. Normalerweise wird es bei Blasenschwäche angewendet. Der Clou: Statt Beckenboden-Stärkung ist hier Entspannung der bei Endometriose stark verkrampften Muskulatur das Ziel.

Operative Therapie: Wann ist sie indiziert?

Absolute Indikationen für eine operative Therapie sind selten, jedoch bei einer wesentlichen Beeinträchtigung lebenswichtiger Organe gegeben. Relative Operationsindikationen sind ein unerfüllter Kinderwunsch, der Malignitätsausschluss bei ovariellen Raumforderungen und mangelndes Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie. Idealerweise sollte die operative Endometriosetherapie auf einen einzigen chirurgischen Eingriff im Leben der Patientin reduziert werden. Die Bauchspiegelung gilt laut Leitlinie immer noch als sicherer Nachweis. Dafür muss eine Frau mit Endometrioseverdacht in ein spezialisiertes Zentrum. Mittels einer minimalinvasiven Operation wird dann geschaut, ob sich im Bauchraum die versprengten Endome­triose-Zellen angesiedelt haben. Falls ja, werden sie meist gleich entfernt und der Frau geht es im besten Fall schon kurz nach der Operation deutlich besser.

Diagnostik: Der Weg zur richtigen Diagnose

Die Diagnose der Endometriose ist oft langwierig und kann mehrere Jahre dauern. Eine ausführliche Anamnese, gynäkologische Untersuchung, Ultraschalluntersuchung und gegebenenfalls eine Bauchspiegelung sind wichtige Schritte auf dem Weg zur Diagnose. Die Basis für eine Diagnose ist tatsächlich die Erhebung der Beschwerden und zwar so genau wie möglich. Je genauer die Beschreibung ist, desto besser können Experten lokalisieren, wo mögliche Endometrioseherde sind. Auf diese Erhebung folgt üblicherweise eine gynäkologische Untersuchung sowie eine Tastuntersuchung. Insbesondere Ultraschalluntersuchungen können die Diagnose von den Schokoladenzysten am Eierstock erkennen. Bei der häufigsten Form, der Bauchfellendometriose sind nur kleine oder flache Herde in der Bauchhöhle vorhanden, welche leider noch nicht mittels Ultraschall und MRI dargestellt werden können.

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Die Bedeutung der Forschung und des Bewusstseins

Die Endometriose-Forschung hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht, aber es besteht weiterhin ein großer Bedarf an neuen und effektiven Therapien. Die französische Regierung, aber auch andere wie die australische erkennen diese Einschränkungen an und wollen die Lage verbessern. Umgerechnet 35 Millionen Euro investiert die australische Regierung in diesem Jahr in Aufklärung, medizinische Versorgung und Forschung zur Endometriose. Auch Frankreich fördert allein die Forschung mit 30 Millionen Euro. Das hat nun auch die Bundesregierung erkannt und stockte ihr Forschungsbudget von einer Million Euro jährlich auf fünf Millionen auf.

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