Thoracic-Outlet-Syndrom: Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlung von Engpass-Syndromen des Plexus brachialis

Das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS), auch Schultergürtel-Kompressionssyndrom oder Engpasssyndrom der oberen Thoraxapertur genannt, ist eine Gruppe von Erkrankungen, die durch die Kompression von Nerven und/oder Blutgefäßen im Bereich des Übergangs vom Hals zum Brustkorb verursacht werden. Diese Kompression betrifft typischerweise die Nerven des Plexus brachialis (das Nervengeflecht für Arm und Hand) sowie die Arteria subclavia (Schlüsselbein-Schlagader) und die Vena subclavia (Schlüsselbeinvene). Wenn der Durchgang zwischen Hals und Brustkorb - der sogenannte Thoracic Outlet - zu eng ist, können diese Strukturen zeitweise oder dauerhaft zusammengedrückt werden. Dies führt zu vielfältigen Symptomen in Arm und Hand, die oft lageabhängig auftreten und die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigen können.

Was sind Kompressionssyndrome?

Kompressionssyndrome, auch Engpasssyndrome genannt, sind seltene Erkrankungen, bei denen Nerven und Gefäße eingeklemmt werden. Sie können an verschiedenen Stellen des Körpers auftreten und die Symptome reichen von Schmerzen und Taubheitsgefühlen bis hin zu Durchblutungsstörungen. Zu den häufiger auftretenden Kompressionssyndromen gehört das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS).

Das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) im Detail

Beim Thoracic-Outlet-Syndrom wird ein Engpass im oberen Brustabschnitt beschrieben. Dort ziehen Plexus brachialis und Blutgefäße (Arterie oder Vene) hindurch. Selbst geringfügige anatomische Abweichungen wie eine Halsrippe können für Beschwerden sorgen. Kostoklavikularsyndrom oder Skalenus-Anticus-Syndrom sind frühere Bezeichnungen.

Ursachen des Thoracic-Outlet-Syndroms

Die Ursachen für ein TOS sind vielfältig und oft spielen anatomische Varianten oder erworbene Veränderungen eine Rolle. Zu den häufigsten Auslösern gehören:

• Angeborene Engstellen: Eine bekannte angeborene Ursache ist eine zusätzliche Rippe im Halsbereich, eine sogenannte Halsrippe (Cervicalrippe). Diese extra Rippe, die meist am 7. Halswirbel ansetzt, kommt nur bei etwa 0,5% der Menschen vor. In vielen Fällen bleibt eine Halsrippe klinisch unauffällig, doch sie kann den Engpass im Hals-Brustkorbbereich weiter verengen und so ein Thoracic Outlet Syndrom begünstigen. Tritt ein TOS durch das Vorhandensein einer Halsrippe auf, spricht man auch vom Halsrippensyndrom. (Neben voll ausgebildeten Halsrippen gibt es auch unvollständige Halsrippen oder fibrose Bänder, die ähnlich wirken können.) Andere knöcherne Anomalien wie eine ungewöhnliche Steilstellung oder Verknöcherung der ersten Rippe oder Exostosen (Knochenneubildungen) können ebenfalls den Raum einengen.
• Weichteil-Veränderungen: Eine Verdickung oder Verspannung der Halsmuskulatur (insbesondere der Skalenusmuskeln) kann die Durchtrittsstelle für Nerven und Gefäße verengen. Seltener kommen zusätzliche Muskelstränge (z. B. ein vierter Skalenusmuskel) oder feste Bindegewebsstränge vor, die den Plexus und die Gefäße einengen.
• Verletzungen und chronische Belastungen: Unfälle wie ein Schleudertrauma oder ein früherer Bruch des Schlüsselbeins können dazu führen, dass sich Narbengewebe oder Knochenfehlstellungen bilden, welche den Raum am Thoracic Outlet reduzieren. Chronische Überlastungen - etwa durch schwere Lasten auf den Schultern, intensives Krafttraining (z. B. Bodybuilding) oder repetitive Über-Kopf-Bewegungen - können zu muskulären Hypertrophien, kleinen Blutungen und Vernarbungen führen, die letztlich ebenfalls eine Einengung bewirken. Eine schlechte Körperhaltung (gekrümmte Schultern, „Rundrücken“) begünstigt das Auftreten ebenfalls.
• Tumore oder große Lymphknoten: Tumore oder große Lymphknoten im oberen Brustkorb oder Achselbereich sind seltene Ursachen, können aber ebenfalls durch Raumeinnahme ein TOS provozieren.

Häufig liegt ein Zusammenspiel von Faktoren vor. Oft liegt eine anlagebedingte Enge vor (z. B. durch Halsrippe oder engen Halsraum), die dann durch Lebens- und Arbeitsgewohnheiten (Körperhaltung, muskuläre Belastung) weiter verschlimmert wird. Wichtig ist: Nicht jede nachweisbare Engstelle führt automatisch zu Beschwerden. Viele Menschen haben z. B. Halsrippen, ohne jemals ein TOS zu entwickeln. Erst wenn es tatsächlich zu einer Reizung oder Schädigung der Nerven bzw. Gefäße durch Druck kommt, spricht man von einem Thoracic Outlet Syndrom.

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Symptome des Thoracic-Outlet-Syndroms

Die Beschwerden beim Thoracic Outlet Syndrom können von Patient:in zu Patient:in variieren, abhängig davon, welche Struktur (Nerv oder Gefäß) hauptsächlich gedrückt wird und wo die Kompression auftritt. Allgemein betrifft TOS die obere Extremität und den Schulter-Nacken-Bereich. Typische Symptome sind:

• Schulter-, Nacken- und Armschmerzen, oft verbunden mit Kribbeln, Taubheitsgefühlen oder einem Gefühl von Schwäche im Arm.
• Viele Betroffene berichten, dass die Beschwerden vor allem auftreten oder schlimmer werden, wenn der Arm gehoben wird - z. B. beim Haarewaschen oder bei Über-Kopf-Arbeiten.

Je nach betroffenem Gewebe können sich die Symptome unterscheiden:

• Neurogenes TOS (nTOS): Engpass im Plexus brachialis, was am häufigsten vorkommt. Diese häufigste Form (rund 95% der Fälle) betrifft hauptsächlich die Nerven des Plexus brachialis. Typisch sind ausstrahlende Schmerzen vom Nacken über die Schulter in den Arm, oft bis in die Hand hinein. Insbesondere können Gefühlsstörungen (Kribbeln, Taubheit) an der ulnaren Seite der Hand auftreten, also im kleinen Finger und Ringfinger sowie an der Innenseite des Unterarms - dies entspricht der Kompression der unteren Nervenfasern (Segmente C8-Th1). Manche Patient:innen bemerken eine Schwäche in der Hand; in sehr schweren Fällen kann es zu einer leichten Atrophie (Rückbildung) der Handmuskulatur kommen. Die Schmerzen können stechend-brennend oder dumpf sein und sowohl bei Bewegung als auch in Ruhephasen auftreten. Oft bestehen die Symptome einseitig, können aber bei entsprechenden Belastungen auch beidseitig vorkommen. Kopfschmerzen oder Nackenschmerzen können begleitend auftreten, sind aber beim rein neurogenen TOS weniger prominent als die Armsymptome.
• Venöses TOS (vTOS): Beeinträchtigung der Vena subclavia oder axillaris. Eventuell mit Schwellungen verbunden. Ist vor allem die Vena subclavia (Schlüsselbeinvene) eingeengt, spricht man von einem venösen TOS. Dieses macht sich oft plötzlich bemerkbar, häufig nach intensiver Armnutzung (auch bekannt als „Effort-Thrombose“ oder Paget-von-Schroetter-Syndrom). Durch die Abflussstörung des Blutes können Schwellungen des betroffenen Arms, der Hand und Finger auftreten, begleitet von einem Spannungsgefühl. Die Haut kann bläulich verfärbt sein, und hervortretende Venen im Schulter- und Brustbereich sind möglich. Die Betroffenen verspüren oft ein Schweregefühl und Schwäche im Arm. Mitunter entsteht in der Vene ein Blutgerinnsel (Thrombose), was zu plötzlichen Schmerzen und Schwellungen führt. Dieses Szenario stellt einen akuten medizinischen Handlungsbedarf dar.
• Arterielles TOS (aTOS): Betrifft die Arteria subclavia oder axillaris und kann ischämische Beschwerden hervorrufen. Sehr selten. Diese Form ist die seltenste (unter 5% der Fälle), aber potenziell die gefährlichste. Hier wird die Arteria subclavia (Schlüsselbeinarterie) abgeklemmt, meist durch eine knöcherne Anomalie wie eine ausgeprägte Halsrippe. Betroffene klagen über Durchblutungsstörungen im Arm und in den Händen: die Hand wird leicht kalt, blass und schnell müde bei Belastung. Es kann zu Schmerzen in den Fingern kommen, manchmal treten sogar kleine Geschwüre an den Fingern auf, weil die Blutversorgung nicht ausreicht. Die Finger können kribbeln oder taub werden. In Extremfällen könnten sich durch Turbulenzen in der eingeengten Arterie Blutgerinnsel bilden, die in die Hand oder selten ins Gehirn wandern und dort Gefäßverschlüsse verursachen. Solche Komplikationen sind jedoch sehr selten.

Charakteristisch für das Thoracic Outlet Syndrom ist, dass bestimmte Positionen oder Bewegungen der Arme die Symptome auslösen oder verstärken. So berichten viele, dass das Heben der Arme über den Kopf oder Zurückstrecken der Schultern unmittelbar zu Schmerz, Taubheit oder Schwäche führt. Das unterscheidet TOS beispielsweise von Herzbeschwerden (Angina pectoris), die meist bei körperlicher Anstrengung zunehmen und nicht von Armbewegungen abhängen. In Ruhe, insbesondere wenn man die Schultern entspannt und die Arme senkt, bessern sich TOS-Beschwerden oft wieder.

Unbehandelt kann ein chronisches TOS über lange Zeit zu dauerhaften Nervenschäden (mit anhaltender Schwäche oder Gefühlsverlust in der Hand) oder Gefäßschäden führen. So kann eine venöse Kompression wiederholt Thrombosen verursachen, und eine arterielle Kompression könnte Gefäßaussackungen (Aneurysmen) oder Gefäßverschlüsse begünstigen. Dies unterstreicht die Bedeutung einer rechtzeitigen Diagnose und Therapie.

Diagnose des Thoracic-Outlet-Syndroms

Die Diagnosestellung beim Thoracic Outlet Syndrom kann herausfordernd sein, da die Symptome vielfältig und nicht immer eindeutig sind. Wichtig ist zunächst eine gründliche Erhebung der Krankengeschichte: Der Arzt oder die Ärztin fragt nach den genauen Beschwerden, deren zeitlichem Verlauf und auslösenden Faktoren (z. B. welche Armhaltung die Symptome hervorruft). Anschließend erfolgt eine klinische Untersuchung, bei der gezielt auf neurologische Ausfälle und Durchblutungsstörungen geachtet wird.

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Einige spezielle Provokationstests können Hinweise auf ein TOS geben. Beispiele sind:

• Adson-Test: Der Patient dreht den Kopf zur betroffenen Seite und atmet tief ein, während der Arm nach hinten unten gestreckt wird. Ein Abschwächen des Radialpulses oder Auftreten von Symptomen (Kribbeln, Schmerz) gilt als Hinweis auf eine Kompression der Arterie durch die Skalenusmuskulatur oder eine Halsrippe.
• Roos-Test (Elevated Arm Stress Test): Beide Arme werden seitlich angehoben (90° Abduktion) und der Patient öffnet und schließt für etwa 3 Minuten rhythmisch die Hände. Treten Schmerzen, Taubheitsgefühle oder Schwäche auf, kann dies ein Zeichen für ein neurogenes TOS sein.

Weitere Tests wie der Wright-Test (Hyperabduktion der Arme) oder der Kostoklavikular-Test (Schultern nach hinten unten drücken) werden ebenfalls angewandt und können die Symptome provozieren. Allerdings sind diese klinischen Tests nicht 100% spezifisch - das heißt, sie können auch bei anderen Problemen positiv ausfallen. Deshalb dürfen sie immer nur in Kombination mit anderen Befunden bewertet werden.

Zur Bildgebung greifen Ärzt:innen häufig auf Röntgenaufnahmen und Kernspintomografie zurück. Ein Röntgenbild der Halswirbelsäule kann z.B. eine Halsrippe sichtbar machen oder degenerative Veränderungen ausschließen. Spezielle Duplex-Ultraschalluntersuchungen der Armgefäße, teils in unterschiedlichen Armstellungen, können zeigen, ob der Blutfluss durch bestimmte Positionen beeinträchtigt wird (z.B. Abdrücken der Arterie nachweisbar). Eine Magnetresonanzangiographie (MRA) oder Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel kann die Engstelle dreidimensional abbilden und eventuelle Gefäßschäden (wie Aneurysmen oder Verschlüsse) aufdecken. Gerade beim Verdacht auf venöses oder arterielles TOS ist eine Gefäßdarstellung in unterschiedlichen Armhaltungen oft sehr aufschlussreich.

Ergänzend können neurophysiologische Tests gemacht werden: Eine Elektroneurografie (ENG) bzw. Elektromyografie (EMG) prüft die Nervenleitgeschwindigkeit und Muskelfunktion, um festzustellen, ob und wo Nerven geschädigt sind. Diese Tests helfen, andere neurologische Ursachen (z.B. Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule oder Karpaltunnelsyndrom) abzugrenzen und zu bestätigen, dass tatsächlich eine Reizung der Nerven im Auslassbereich vorliegt.

Entscheidend ist das Gesamtbild: Die Kombination aus typischen Symptomen, auffälligen klinischen Tests und passenden Bildgebungsbefunden untermauert die TOS-Diagnose. Manchmal ist es notwendig, andere Fachbereiche hinzuzuziehen - etwa Neurolog:innen, um ähnliche Krankheitsbilder auszuschließen. Ist die Diagnose Thoracic Outlet Syndrom gesichert, kann im nächsten Schritt ein geeignetes Therapiekonzept erstellt werden.

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Behandlungsmöglichkeiten des Thoracic-Outlet-Syndroms

Die Therapie des Thoracic Outlet Syndroms richtet sich nach der Art des TOS (neurogen vs. vaskulär), der Schwere der Symptome und den individuellen Befunden (z.B. Nachweis von Gefäßveränderungen). Grundsätzlich steht am Anfang meist ein konservativer Behandlungsversuch, bevor eine Operation erwogen wird - außer es liegen kritische Gefäßkomplikationen vor, die eine sofortige chirurgische Entlastung erfordern.

Die wichtigsten Therapiebausteine sind:

• Physiotherapie und Haltungsschulung: Bei neurogenem TOS ist die konservative Therapie Mittel der ersten Wahl. Gezielte physikalische Therapie (Krankengymnastik) kann durch Dehnungs-, Kräftigungs- und Haltungsübungen den Brustkorb weiten und Platz für Nerven und Gefäße schaffen. Zum Beispiel werden die Muskulatur im Schultergürtel gestärkt und Haltungskorrekturen geübt, sodass die Schultern nach hinten unten gebracht werden und der costoclaviculäre Raum (zwischen erster Rippe und Schlüsselbein) entlastet wird. Auch Entspannungsübungen und Ergotherapie zur Anpassung von Alltagsbewegungen können helfen. Wichtig ist, dass solche Übungen von spezialisiertem Personal angeleitet werden - unsachgemäße oder übertriebene Dehnübungen könnten die Beschwerden sonst verschlimmern. Die Erfolge stellen sich oft erst nach längerer, konsequenter Durchführung ein.
• Medikamente: Schmerzmittel (Analgetika) und entzündungshemmende Medikamente (NSAR) können vorübergehend die Schmerzen lindern. Bei starken Schmerzen können auch Opioide oder Muskelrelaxantien eingesetzt werden. Allerdings bekämpfen Medikamente nur die Symptome, nicht die Ursache des TOS.
• Injektionen: In manchen Fällen können lokale Injektionen mit Kortikosteroiden oder Lokalanästhetika in die betroffenen Muskeln (z. B. Skalenusmuskeln) oder Nerven (z. B. Plexus brachialis) zur Schmerzlinderung beitragen. Solche Injektionen sollten jedoch nur von erfahrenen Ärzten durchgeführt werden, da sie mit Risiken verbunden sein können (z. B. Nervenverletzung).
• Operative Therapie: Wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichend helfen oder wenn Gefäßkomplikationen vorliegen (z. B. Thrombose, Aneurysma), kann eine Operation erforderlich sein. Ziel des Eingriffs ist es, die einengenden Strukturen zu beseitigen und so den Druck auf Nerven und Gefäße zu verringern. Es gibt verschiedene operative Techniken, die je nach Ursache und Lokalisation der Kompression angewendet werden:
  • Resektion der ersten Rippe: Dies ist das häufigste operative Verfahren beim TOS. Dabei wird die erste Rippe - oder Teile davon - entfernt, um mehr Platz für Nerven und Gefäße zu schaffen. Die Resektion kann über verschiedene Zugangswege erfolgen (z. B. transaxillär, supraclavikulär oder posterior).
  • Entfernung einer Halsrippe: Wenn eine Halsrippe für das TOS verantwortlich ist, wird diese operativ entfernt.
  • Durchtrennung von Muskeln oder Bändern: Verursachen verspannte Muskeln (z. B. Skalenusmuskeln) oder feste Bindegewebsstränge die Kompression, können diese durchtrennt oder gelöst werden (Skalenotomie, Release von Ligamenten).
  • Gefäßrekonstruktion: Bei Gefäßschäden (z. B. Aneurysma, Thrombose) kann eine operative Rekonstruktion der betroffenen Arterie oder Vene notwendig sein (z. B. Bypass-Operation, Thrombektomie).

Die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens hängt von den individuellen anatomischen Gegebenheiten und Befunden ab. Moderne minimalinvasive Techniken (z. B. videoassistierte Thorakoskopie, VATS) ermöglichen oft eine schonende Operation mit kleinen Hautschnitten, weniger Schmerzen und einer schnelleren Erholung.

Nach einer Operation ist eine intensive physiotherapeutische Nachbehandlung wichtig, um die Beweglichkeit wiederherzustellen, die Muskulatur zu kräftigen und die Körperhaltung zu verbessern.

Erweiterte Trainingsansätze bei TOS

Zitierte Übersichtsarbeiten (Derick et al., 2022) beschäftigen sich vor allem mit dem neurogenen Thoracic Outlet Syndrom. Folgende Punkte sind besonders oft genannt:

• Scapulafokussierte Programme:
  • Zweck: Schulterblattkontrolle verbessern, um Druck vom betroffenen Gebiet zu nehmen.
  • Vorgehen: Übungen in verschiedenen Schulterstellungen, oft mit leichtem Widerstand.
• Neurale Mobilisation (Slider, Tensioner):
  • Idee: Nervenbeweglichkeit erhöhen, mögliche Irritationen mildern.
  • Hinweis: Zuerst sanfte Slider, später allmähliche Steigerung der Dehnintensität.
• Atemtechniken und Ausdauer:
  • Ansatz: Entlastung der Halsmuskulatur durch mehr Zwerchfellatmung, plus leichte Ausdauereinheiten wie Walking.

Beispielprogramm nach Watson et al. (2016)

• Grundprinzip: Ursprünglich entwickelt für mehrdimensionale Schulterinstabilitäten.
• Übungsfolge:
  • Skapulaposition in neutraler Armhaltung
  • Shrug in leicht abgewinkelter Position (ca. 20-30° Abduktion)
  • Schrittweise Erhöhung des Bewegungsumfangs (45-90° Abduktion, später >90° Flexion)
  • Alltags- und sportnahe Übungen mit konsequenter Schulterblattansteuerung
• Umfang: Jeweils rund 20 Wiederholungen in drei Sätzen. Bei guter Verträglichkeit kann man später Zusatzgewichte (0,5 kg) integrieren.

Kann ich einem Kompressionssyndrom vorbeugen?

Das Risiko für Kompressionssyndrome wie das Thoracic Outlet Syndrom (TOS) lässt sich hingegen effektiv senken. Die Maßnahmen eignen sich auch, um bereits bestehende Beschwerden zu lindern.

• Monitorpositionierung: Die Oberkante des Bildschirms sollte sich auf Augenhöhe befinden.
• Tastatur und Maus: Beim Schreiben in aufrechter Haltung sollten die Arme einen 90-Grad-Winkel bilden.
• Regelmäßige Pausen: Legen Sie bei der Arbeit alle 30 bis 60 Minuten eine kurze Pause ein.
• Bewusste Haltung: Achten Sie beim Sitzen und im Stehen auf eine gerade Körperhaltung.
• Ausgewogene Ernährung: Achten Sie auf eine ausgewogene Ernährung mit einem hohen Anteil an Obst und Gemüse.
• Repetitive Bewegungen reduzieren: Immer wiederkehrende Bewegungen können zu einer Überbeanspruchung führen.
• Schweres Heben vermeiden: Schwere Gegenstände sollten Sie nicht über Kopfhöhe heben.
• Rauchstopp: Tabakkonsum kann die Blutzirkulation beeinträchtigen und das Risiko für Kompressionssyndrome erhöhen.

Wenn Sie diese Maßnahmen in Ihren Alltag integrieren, tragen Sie aktiv zur Prävention von Kompressionssyndromen bei.

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