Entnahme von Cerebrospinalflüssigkeit: Verfahren, Indikationen und Risiken

Artikel verfasst von Dr. med. habil. Gesche Tallen, redigiert von Maria Yiallouros und freigegeben von Prof. Dr. med. Dr. h. c. Günter.

Einführung

Gehirn und Rückenmark sind von einer schützenden Flüssigkeit umgeben, dem Liquor cerebrospinalis, auch bekannt als Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit oder Nervenwasser. Die Entnahme dieser Flüssigkeit, bekannt als Lumbalpunktion oder Ventrikelpunktion, ist ein wichtiges diagnostisches und therapeutisches Verfahren in der Medizin.

Was ist Cerebrospinalflüssigkeit (Liquor)?

Gehirn und Rückenmark sind sehr empfindliche Gewebe, die zu ihrem Schutz und auch zur Versorgung mit Nährstoffen stets von einer Flüssigkeit umspült werden. Diese Flüssigkeit wird Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit, Nervenwasser oder Liquor genannt. Der Liquor umgibt Gehirn und Rückenmark und schützt sie vor Erschütterungen. Das Nervenwasser wirkt wie eine Art Spülflüssigkeit für Gehirn und Rückenmark. Bestimmte Zellen im Gehirn produzieren und erneuern das Nervenwasser laufend. Erwachsene haben etwa 100-200ml Liquor. Und es werden pro Tag 500-700ml neu gebildet. Die Gefahr durch eine Punktion seinen kompletten Liquor zu verlieren, besteht also nicht.

Indikationen für die Liquoruntersuchung

Wenn im Gehirn oder Rückenmark etwas nicht stimmt, lassen sich Spuren im Nervenwasser feststellen - mittels Lumbalpunktion und Liquoranalyse. Die Nervenwasseruntersuchung, auch Liquoruntersuchung genannt, hat sich stets weiterentwickelt, sodass Komplikationen extrem selten geworden sind. Durch die Nervenwasseruntersuchung lässt sich zum Beispiel durch den Nachweis von roten Blutkörperchen eine Blutung am Gehirn oder Rückenmark feststellen. Bei einem Nachweis von Entzündungszellen oder Eiweißveränderungen, ist die Feststellung einer entzündlichen Erkrankung des Nervensystems möglich.

Eine Liquoruntersuchung kann bei Verdacht auf verschiedene Erkrankungen des zentralen Nervensystems erforderlich sein, darunter:

Lesen Sie auch: Lumbalpunktion: Was Sie über Schmerzen und Risiken wissen sollten

• Hirnhautentzündung (Meningitis)
• Hirnentzündung (Enzephalitis)
• Hirnblutungen
• Demenzerkrankungen
• Rückenmarkentzündung (Myelitis)
• Blutkrebs (Leukämie)
• Autoimmunerkrankungen wie Multiple Sklerose
• Tumorerkrankungen
• Infektionen oder Autoimmunerkrankungen
• Neoplasien des Nervensystems (Meningeosis carcinomatosa)
• unklare Bewusstseinsstörungen
• neurodegenerative Erkrankungen
• ältere Blutungen

Die Liquoranalyse kann zudem entartete Zellen aufspüren. Diese zeigen, dass Hirnhäute oder Hirnkammern von Tumorzellen befallen sind.

Verfahren zur Entnahme von Cerebrospinalflüssigkeit

Es gibt zwei Hauptmethoden zur Entnahme von Liquor: die Lumbalpunktion und die Ventrikelpunktion.

Lumbalpunktion

Bei einer Lumbalpunktion wird mit einer speziellen Nadel im Bereich der Lendenwirbel eine kleine Menge Hirn- oder Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) aus dem Wirbelkanal (Spinalkanal) entnommen. Am häufigsten führt man die Nadel zwischen dem dritten und vieren Lendenwirbel ein (lumbal). Diese liegen im Bereich des unteren Rückens.

Durchführung:

1. Vorbereitung: Vor einer Lumbalpunktion prüft die Ärztin oder der Arzt, ob die Blutgerinnung normal ist. Dies ist wichtig, um Blutungen vorzubeugen, die die Nerven im Bereich der Einstichstelle schädigen könnten. Die Untersuchung findet meist in einer Klinik statt, mittlerweile wird sie aber auch in einigen neurologischen Praxen ambulant durchgeführt. Der Patient wird entweder im Sitzen oder in Seitenlage punktiert. Üblicherweise sitzt der Patient leicht nach vorne gekrümmt, wenn das Nervenwasser entnommen wird. Manche Erkrankte können nicht sitzen. Dann findet die Lumbalpunktion in Seitenlage mit angezogenen Knien statt. Manchmal liegen Untersuchte auf dem Bauch. Man durchleuchtet sie während der Lumbalpunktion mit Röntgen-Strahlen. Dann kann die Ärztin genau sehen, wie sie die Nadel führen muss. Es ist wichtig, dass Ihre Schultern senkrecht stehen, damit die Wirbelsäule nicht verdreht ist. Die starke Beugung der Wirbelsäule schafft zwischen den Wirbelkörpern genug Platz, damit sich die Punktionsnadel problemlos einführen lässt. Die Dornfortsätze der Wirbel können in der unteren Wirbelsäule gut ertastet werden. Damit die Nadel genug Platz findet, müssen die Wirbel möglichst weit auseinandergezogen, der Rücken also stark gebeugt werden. Das geht am besten mit einer Art Katzenbuckel im Sitzen oder seitlich im Liegen.
2. Lokalanästhesie: Die Haut wird an der Einstichstelle betäubt und desinfiziert.
3. Punktion: Die Ärztin oder der Arzt führt eine feine Hohlnadel im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule ein, meist zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbel. Nach dem Einstich schiebt die Ärztin oder der Arzt die Nadel etwa 3 bis 4 Zentimeter tief zwischen zwei Wirbel bis nahe ans Rückenmark vor. In dieser Höhe ist das Rückenmark bereits zu Ende. Es besteht also nicht die Gefahr, dieses bei der Punktion zu verletzen. Ist der Wirbelkanal getroffen, tropft Nervenwasser aus der Nadel. Es nimmt eine ganze Weile in Anspruch bis die einzelnen Tropfen zur Liquoranalyse, meist 6-10ml, in Röhrchen aufgefangen sind. Mit einem sogenannten Steigrohr, das am Ende der Punktionsnadel aufgesetzt wird, kann auch der Nervenwasserdruck gemessen werden. Dies ist bei einzelnen Fragestellungen zusätzlich sinnvoll.
4. Entnahme: Das Nervenwasser tropft von selbst durch die Hohlnadel in ein Röhrchen. Meistens werden 10 bis 15 Milliliter Nervenwasser entnommen. Für Untersuchungszwecke wird Liquor (Nervenflüssigkeit, Liquor cerebrospinalis) durch Punktion der Liquorräume gewonnen.
5. Abschluss: Zum Schluss wird die Nadel vorsichtig herausgezogen und die Einstichstelle mit etwas Druck verbunden, damit sich die Wunde schnell wieder schließt. Insgesamt dauert eine Punktion etwa eine Viertelstunde.

Nach der Punktion: Nach der Punktion muss er in der Regel für einige Zeit (circa zwei Stunden) in Kopftieflage liegen, damit keine Kopfschmerzen auftreten. Wichtig ist, danach für mindestens eine Stunde zu liegen, sich ungefähr 24 Stunden zu schonen und viel zu trinken. Weil ein Bluterguss im Wirbelkanal auf Nerven drücken kann, kontrolliert die Ärztin oder der Arzt einige Stunden später die Einstichstelle und ob man die Beine bewegen kann. Normalerweise bleibt man bei einer Lumbalpunktion mindestens 1 Stunde, meist aber bis zu 4 Stunden in der Klinik oder Praxis.

Ventrikelpunktion

Bei einer Ventrikelpunktion wird Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) über eine Hirnkammer (Hirnventrikel) entnommen oder aber, im Rahmen einer Behandlung, ein Zytostatikum in eine Hirnkammer verabreicht. Ein auf diese Weise verabreichtes Medikament kann sich von dort aus im gesamten Liquorraum verteilen. Die Ventrikelpunktion erfolgt über ein so genanntes Rickham-Reservoir oder Ommaya-Reservoir, das zuvor durch einen neurochirurgischen Eingriff implantiert wurde. Weniger häufig ist die Subokzipitalpunktion (auch Zisternenpunktion genannt: Punktion der Cisterna cerebello-medullaris) und die Ventrikelpunktion (Punktion der Hirnventrikel).

Lesen Sie auch: Gründe für eine Rückenmarkentnahme

Analyse des Liquors

Das Nervenwasser wird auf seine Farbe und einzelne Bestandteile untersucht. In der Regel ist es klar wie Wasser; ist es blutig oder trüb, kann das ein Zeichen für eine Blutung oder eine Entzündung im Gehirn sein. Im Labor wird analysiert, ob die Zahl der Zellen im Nervenwasser oder die Zusammensetzung seiner Bestandteile wie Eiweiße, Glukose und Laktat, verändert ist. Die genaue Analyse der Inhaltsstoffe findet im Labor statt. In der Regel wird der Gehalt an Zellen, Protein, Lactat und Glucose routinemäßig untersucht. Tiefer gehende Analysen können Erreger oder Antikörper gegen diese, bestimmte rheumatologische Marker oder Tumorzellen nachweisen.

Schon der Anblick des Liquor liefert erste diagnostische Hinweise. Der Liquor ist normalerweise klar wie Wasser. Eine rötliche Verfärbung kann ein Zeichen einer frischen Blutung sein. Eine gelbliche Verfärbung könnte auf eine ältere Blutung hindeuten.

Die wichtigsten Werte liegen nach wenigen Stunden vor.

Therapeutische Anwendung der Lumbalpunktion

Die Punktion des Wirbelkanals kann auch zur Behandlung genutzt werden: Durch die gesetzte Nadel können etwa Mittel zur örtlichen Betäubung, Antibiotika oder Krebsmedikamente gespritzt werden. Die Wirkstoffe gelangen dann ohne Umweg über die Blutbahn direkt ins Nervensystem.

Die Lumbalpunktion kann nicht nur zur Diagnostik, sondern seltener auch zur Therapie eingesetzt werden.

Lesen Sie auch: Diagnostik und Behandlung: Liquorpunktion

• Als Lumbalanästhesie (Spinalanästhesie) wird die Lumbalpunktion zur Schmerzstillung bei Operationen genutzt, beispielsweise bei einer Entbindung durch Kaiserschnitt oder bei einer Hüftoperation.
• Medikamente können über die Lumbalpunktionsnadel das Rückenmark direkt erreichen. Diese werden beispielswiese als Chemotherapeutika zur Behandlung von Tumoren eingebracht.
• Beim spontanen Liquorunterdrucksyndrom, das schwere Kopfschmerzen und Unwohlsein in aufrechter Körperhaltung auslöst, kann durch eine Lumbalpunktion circa 20 Milliliter Blut vor den Liquorraum gespritzt werden und eine Heilung herbeiführen.
• Bei einer Differentialdiagnose des Parkinson-Syndroms, dem Normaldruckhydrocephalus, kann eine ausreichende Entnahme von Nervenwasser zu einer Besserung des Gangbildes, der Gedächtnisleistung und einer Harninkontinenz führen.
• Besonders bei jüngeren Frauen kommt die Erkrankung des Pseudotumor cerebri (intrakranielle Druckerhöhung) vor, der sich meist durch Kopfschmerzen und Sehstörungen äußert, die bei fehlender Behandlung zur Erblindung führen können. Hier ist die Lumbalpunktion nicht nur für die Diagnose und dem Nachweis einer erhöhten Liquordruckes sinnvoll, sondern verbessert auch hier die Beschwerden nach Nervenwasserentnahme vorübergehend.

Kontraindikationen

Lumbalpunktion und Liquoranalyse kommen in einigen Fällen nicht infrage. Bei bestimmten Krankheiten kann der Druck im Gehirn erhöht sein, etwa bei einem großen Gehirntumor. Im Verdachtsfall stellen das eine CT oder MRT vor der Punktion fest. Auch bei stark erhöhter Blutungsneigung sollte keine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Meistens kommt diese durch Medikamente zustande. Einfache Blutverdünner wie Aspirin oder Clopidogrel sind in Ordnung.

Vor der Liquorentnahme wird die Blutungsneigung beim Patienten ausgeschlossen. Gegebenenfalls müssen blutverdünnende Medikamente abgesetzt werden. Patienten, die unter einer Thrombozytopenie leiden, die mit einem Blutplättchen-Mangel und damit einer erhöhten Blutungsneigung einhergeht, können Blutplättchen (Thrombozyten) zugeführt werden, wenn die Lumbalpunktion dringend notwendig ist. Bei erhöhtem Hirndruck oder Entzündungen der Haut, Unterhaut oder Muskulatur an der Einstichstelle ist eine Lumbalpunktion nicht möglich.

Risiken und Komplikationen

Normalerweise birgt die Lumbalpunktion keine größeren Risiken. Im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule enthält der Wirbelkanal nur noch Flüssigkeit, da das Rückenmark bereits weiter oben endet. Es kann deshalb nicht verletzt werden.

Insgesamt ist die Lumbalpunktion ein risikoarmer Eingriff.

Mögliche Nebenwirkungen können vorübergehende Kopfschmerzen sein. Sie treten aber nur bei unter 5 Prozent der Patient:innen auf.

Für kurze Zeit können Schmerzen auftreten: beim Einstich und falls die Nadel tiefer im Gewebe eine Nervenwurzel berührt. Dann strahlt der Schmerz in ein Bein aus, klingt aber sofort wieder ab.

Einige Stunden oder auch Tage nach der Punktion kann es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, einem hohen Puls oder niedrigem Blutdruck kommen. Medizinisch wird dies als „postpunktuelles Syndrom“ zusammengefasst. Diese Nachwirkungen klingen aber in der Regel nach etwa fünf Tagen ab.

Was für seltene Komplikationen treten auf Schwere Komplikationen wie Blutungen oder Infektionen sind extrem selten. Es besteht ein geringes Risiko für einen postpunktionellen Kopfschmerz. Dieser macht sich nur in aufrechter Körperhaltung bemerkbar und heilt nach ein paar Tagen spontan wieder aus. Selten werden auch nach einer Punktion unspezifischer Schwindel, Unwohlsein, Nackensteifigkeit, Lichtscheu oder Ohrgeräusche angegeben.

Von 100 Patienten haben 5 bis 10 anschließend Kopfschmerzen. Das ist am ehesten bei einem größeren Nervenwasserverlust der Fall. Der Grund dafür kann sein, dass nach der Entfernung der Nadel noch Liquor aus dem kleinen Loch in der Hirnhaut ins Gewebe tropft. Die Kopfschmerzen treten meist innerhalb der ersten zwei Tage nach der Punktion auf. Sie verstärken sich typischerweise beim Aufrichten und klingen nach vier bis fünf Tagen ab. Gegen die Schmerzen hilft viel zu trinken, Koffein oder das Medikament Theophyllin. Äußerst selten halten die Beschwerden länger an. Der Grund kann dann ein bleibendes kleines Leck im Rückenmarkskanal sein. Extrem selten treten bei 1 von 2.000 behandelten Personen weitere Probleme auf. Dazu gehören Blutungen oder Infektionen an der Punktionsstelle oder an den Hirnhäuten.

Risiken, die bestehen und über die der Patient informiert werden muss, sind unter anderem:

• Blutungen und Blutergüsse
• Infektionen und Entzündungen
• Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen (Synkope)
• vorübergehende Nervenausfälle mit Taubheitsgefühlen oder Lähmungen

Bei Patienten, die unter Anfallserkrankungen wie einer Epilepsie oder Migräne leiden, kann durch die Lumbalpunktion ein Anfall ausgelöst werden.

Ein weiteres Risiko ist das sogenannte Liquorunterdrucksyndrom, bei dem der Patient unter Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Ohrensausen (Tinnitus), Übelkeit und Lichtempfindlichkeit leidet. Es kann nach einer Liquorpunktion auftreten, wenn sich der Patient aus der liegenden Position aufsetzt oder aufsteht. Durch die Gabe bestimmter Medikamente wie Theophyllin oder eine Eigenblutinjektion in den epiduralen Spalt (blood patch) können die Beschwerden gelindert werden. Die Verwendung einer möglichst dünnen Punktionsnadel und ein korrekter Einführwinkel reduziert das Risiko des Auftretens eines Liquorunterdrucksyndroms.

Was können Sie gegen Komplikationen tun

Schmerzmittel helfen beim postpunktionellen Kopfschmerz nur wenig, jedoch die Einnahme von Koffeintabletten oder Theophyllin. Am wirksamsten ist ein Blutpatch. Dieser wird nur bei sehr schweren Verläufen angewandt. Ungefähr 20 Milliliter Eigenblut wird über eine Lumbalpunktion an den Nervenwasserraum eingebracht.

Ist eine Lumbalpunktion schmerzhaft?

Die Lumbalpunktion kann auf Wunsch unter örtlicher Betäubung erfolgen. Dennoch empfinden Patienten den Eingriff manchmal als unangenehm, weil beim Einführen der Punktionsnadel die Hirnhäute (Meningen) gereizt werden.

Was muss ich nach einer Lumbalpunktion beachten?

Nach der Lumbalpunktion sollten Sie etwa eine halbe bis volle Stunde auf dem Bauch liegen, um das Nachfließen von Nervenwasser zu verhindern. Auch in den ersten Stunden nach der Punktion sollten Sie weitgehend Bettruhe einhalten. Sie dürfen allerdings selbstständig zur Toilette gehen oder sich zu den Mahlzeiten aufsetzen.

Über mögliche Nebenwirkungen, die in den Tagen nach dem Eingriff auftreten können, informiert Sie Ihr Arzt vor der Lumbalpunktion:

• Kopfschmerzen, Rückenschmerzen
• Übelkeit, Erbrechen
• örtlich begrenzte Schmerzen an der Einstichstelle

Dabei sind Übelkeit und Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion die häufigsten Nebenwirkungen. Die Beschwerden sind aber nur selten stark ausgeprägt und bilden sich in der Regel von selbst innerhalb weniger Tage - manchmal auch erst nach wenigen Wochen - zurück. Trinken Sie ausreichend Wasser nach der Lumbalpunktion; Schmerzen in Kopf und Rücken können Sie so häufig lindern. Falls die Beschwerden nicht verschwinden oder stärker werden, sollten Sie einen Arzt aufsuchen. Bei besonders schweren Nebenwirkungen kann es auch sein, dass Sie stationär aufgenommen werden müssen oder sich Ihr Krankenhausaufenthalt verlängert.

Spezielle Aspekte bei Kindern

Bei beiden Eingriffen können die Eltern zugegen sein, um dem Kind Trost und Ruhe zu vermitteln und, entsprechend der Anleitung des Arztes, bei der richtigen Lagerung des Kindes zu helfen. Sowohl Lumbal- als auch Ventrikelpunktion sind zügige Eingriffe, nach denen die Patienten normalerweise selten über Beschwerden klagen. In seltenen Fällen treten Kopfschmerzen auf.

Fazit

Die Entnahme von Cerebrospinalflüssigkeit ist ein wertvolles Verfahren zur Diagnose und Behandlung verschiedener neurologischer Erkrankungen. Obwohl mit gewissen Risiken verbunden, ist die Lumbalpunktion in der Regel ein sicherer Eingriff, der wichtige Informationen für die Patientenversorgung liefern kann.

tags: #entnahme #von #cerebrospinalis