Meningitis, eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, ist ein ernstes Gesundheitsproblem, das durch verschiedene Erreger und nicht-infektiöse Ursachen ausgelöst werden kann. Leitsymptome sind Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Bewusstseinseintrübung und Fieber. Die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) spielt eine zentrale Rolle bei der Diagnose und Beurteilung des Schweregrades dieser Erkrankung.
Was ist Meningitis?
Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute (Pia mater, Arachnoidea, Dura mater), die das zentrale Nervensystem umhüllen. Wenn auch das angrenzende Rückenmark entzündet ist, spricht man von einer Meningomyelitis, bei Beteiligung des Hirngewebes von einer Meningoenzephalitis.
Ursachen der Meningitis
Die Ursachen einer Meningitis, Meningomyelitis und Meningoenzephalitis sind vielfältig und umfassen:
- Bakterien: Meningokokken, Pneumokokken, Listerien, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Staphylokokken, Pseudomonas, Salmonellen, Borellien, Mycobacterium tuberculosis
- Viren: Masernvirus, Herpesvirus (CMV, EBV, HSV, VZV), Enteroviren (insbesondere Coxsackieviren), Arboviren, Influenzaviren, HI-Viren, Mumpsviren, FSME-Viren
- Pilze: Candida, Aspergillus, Kryptokokken
- Parasiten: Echinokokken, Toxoplasma gondii
- Amöben: Naegleria fowleri
Neben erregerbedingten Ursachen können auch nicht-infektiöse Faktoren eine Meningitis auslösen, wie z.B. maligne Zellen (Meningeosis neoplastica) oder Medikamentennebenwirkungen.
Epidemiologie der Meningitis
Meningitis kann in jedem Alter auftreten, betrifft aber besonders häufig Kinder. Etwa 70 % der Fälle treten bei Kindern unter fünf Jahren auf. Die Inzidenz der viralen Meningitis liegt in Deutschland bei etwa 20 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr, während die bakterielle Meningitis mit 1 bis 10 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner jährlich auftritt. Die tuberkulöse Meningitis ist mit etwa 2 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr seltener.
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Weltweit ist die Meningokokken-Meningitis am besten untersucht, deren Inzidenz auf 0,5 Fälle pro 100.000 Personen pro Jahr geschätzt wird. In den Industrieländern sind Meningokokken-Erkrankungen stark zurückgegangen, während sie in nichtindustriellen Staaten zu den häufigsten Erkrankungen gehören.
Pathogenese der Meningitis
Bei einer bakteriellen Meningitis dringen Bakterien in den Liquor ein und infizieren die Hirnhäute. Die Erreger können die Hirnhäute auf verschiedenen Wegen erreichen:
- Hämatogene Streuung: über den Blutweg und die Blut-Hirn- bzw. Blut-Liquor-Schranke
- Per continuitatem: von Entzündungen im Nasen- und Rachenraum oder nach Verletzungen
- Direkte Übertragung: durch Tröpfcheninfektion
Bei einer aseptischen Meningitis sind die Meningen gereizt, ohne dass Erreger in einer Bakterienkultur wachsen. In den meisten Fällen sind Viren dafür verantwortlich. Das Immunsystem reagiert auf die Infektion mit einer Immunantwort, die zur Freisetzung von Zytokinen und zur Schädigung der Blut-Hirn-Schranke führt.
Symptome der Meningitis
Die Symptome einer Meningitis können je nach Art der Hirnhautentzündung variieren. Die klassische Symptom-Trias umfasst Nackensteifigkeit, hohes Fieber und Bewusstseinsminderung. Es ist wichtig zu beachten, dass diese Trias nicht zwingend bei jeder Meningitis vorhanden sein muss. Weitere Anzeichen können ein positives Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichen sowie das jolt accentuation maneuver sein.
Bei Säuglingen und Kleinkindern können die Symptome unspezifischer sein, wie z.B. Reizbarkeit, Lethargie, Trinkschwäche, vorgewölbte Fontanelle oder schrilles Schreien.
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C-reaktives Protein (CRP): Ein wichtiger Entzündungsmarker
CRP ist ein Plasmaprotein, das in der Leber gebildet und ins Blut abgegeben wird. Es gehört zur Gruppe der Akute-Phase-Proteine und dient als unspezifischer Entzündungsparameter zur Beurteilung des Schweregrades entzündlicher Erkrankungen.
CRP-Wert bei Meningitis
Bei bakteriellen Entzündungen steigt die CRP-Konzentration im Blut innerhalb von Stunden stark an. Im Gegensatz dazu verändert sich die CRP-Konzentration bei Virusinfektionen langsamer. Der steile und rasche Anstieg der CRP-Konzentration bei bakteriellen Entzündungen macht den Parameter zu einem wertvollen Suchtest und Verlaufskontrolltest.
CRP-Konzentration im Liquor
CRP ist nicht nur im Blut, sondern auch im Liquor nachweisbar. Die Bestimmung von CRP im Liquor kann zur Unterscheidung zwischen bakteriellen und viralen ZNS-Infektionen beitragen. Eine Studie der Universität Amsterdam validierte die Liquor-CRP-Bestimmung prospektiv und prüfte deren Umsetzbarkeit im klinischen Alltag.
Die Studie umfasste drei Kohorten mit insgesamt 260 Patienten und zeigte, dass die Liquor-CRP-Bestimmung eine hohe diagnostische Genauigkeit aufweist:
- Dänische Validierungskohorte: Sensitivität 85 %, Spezifität 96 %, AUC 0,92
- Niederländische pädiatrische Kohorte: Sensitivität 94 %, Spezifität 98 %, AUC 0,95
- Implementierungskohorte: Sensitivität 100 %, Spezifität 94 %, AUC 0,99
Besonders bei niedriger Leukozytenzahl im Liquor (< 1.000/mm³) zeigte sich ein diagnostischer Zusatznutzen. Die Kombination aus CRP- und Leukozytenbestimmung erhöhte die diagnostische Aussagekraft signifikant.
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Diagnostische Bedeutung von CRP bei Meningitis
Die CRP-Konzentration steigt vor der Leukozytenzahl und Fieber an und ist ein wichtiger akuter Entzündungsparameter bei Verdacht auf Meningitis. Bei bakteriellen Infektionen ist der CRP-Wert oft viel zu hoch, da er durch die Bindung von CRP an Mikroorganismen resultiert.
Referenzwerte für CRP
Die CRP-Konzentration bei gesunden Menschen liegt bei Werten bis 5 mg/l (0,5 mg/dl) im Blut vor. CRP-Konzentrationen bis und über 100 mg/l kommen bei schweren Infektionen vor.
Einflussfaktoren auf den CRP-Wert
Der Referenzwert für CRP kann durch verschiedene Einflüsse beeinflusst werden, wie z.B. Patientenpopulation, Medikamente, Analysemethode und -geräte. Daher gibt jedes Labor eigene Referenzwerte an. Bilirubinwerte über 5 mg/dl können im CRP-Konzentrationsbereich über 10 mg/l zu hohe Werte vortäuschen. Hämolytische Seren können falsch-niedrige und ikterische falsch-hohe Werte verursachen.
CRP-Bestimmung im Labor
Die Turbidimetrie hat sich als Methode der Wahl zur Bestimmung der CRP-Konzentration etabliert. Humanes CRP agglutiniert mit Latexpartikeln, die mit Anti-CRP-Antikörpern beschichtet sind. Die Aggregate werden turbidimetrisch bestimmt.
Diagnostik der Meningitis
Die Diagnostik der Meningitis umfasst verschiedene Schritte:
- Anamnese: Abfrage von Zeckenbissen, Immundefekterkrankungen, Kontakt zu infizierten Personen, Infektionskrankheiten und Auslandsaufenthalten
- Neurologische Untersuchung: Abklärung von Hirnnervenlähmungen, Stupor, Bewusstseinszustand und Vigilanz, Meningismus-Prüfung
- Laboruntersuchungen: Blut- und Liquoranalysen (Zellzahl, Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Grampräparat, Glucose, Laktat, Kultur)
- Bildgebung: Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfes
Liquorbefunde bei Meningitis
Je nach Ursache der Meningitis unterscheiden sich die Liquorbefunde:
- Bakterielle Meningitis: Flüssigkeit trüb bis eitrig, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat deutlich erhöht, Zellzahl erhöht, massive Granulozytose
- Tuberkulöse Meningitis: Flüssigkeit klar mit Gerinnseln, Glucose erniedrigt, Protein erhöht, Laktat erhöht, Zellzahl erhöht, Lymphozytose, Monozytose, Granulozytose
- Virale Meningitis: Flüssigkeit klar, Glucose normal, Protein normal (evtl. leicht erhöht), Laktat normal, Zellzahl erhöht, Lymphozytose, evtl. Monozytose
Therapie der Meningitis
Die Therapie der Meningitis richtet sich nach der Ursache. Eine bakterielle Meningitis ist lebensbedrohlich und muss kalkuliert antibiotisch behandelt werden. Je früher die Behandlung einsetzt, desto besser sind die Heilungsaussichten.
- Bakterielle Meningitis: Antibiotika (z.B. Cephalosporine der Gruppe 3, Penicillin G), Dexamethason
- Virale Meningitis: In der Regel symptomatische Therapie, bei HSV- oder VZV-Meningitis Aciclovir
Zusätzlich zur spezifischen Therapie können unterstützende Maßnahmen wie Schmerzmanagement und Hydratation erforderlich sein.
Prophylaxe der Meningitis
Impfungen sind gegen einige der häufigsten bakteriellen Ursachen von Meningitis verfügbar, einschließlich Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae Typ b (Hib). Kontaktpersonen von Patienten mit bakterieller Meningitis sollten eine prophylaktische Antibiotikabehandlung erhalten (z.B. Rifampicin, Ciprofloxacin).
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