Enzephalitis nach Strahlentherapie: Ursachen, Symptome und Behandlung

Metastasen sind die häufigsten intrakraniellen Tumoren bei Erwachsenen und treten häufiger auf als primäre Hirntumoren. Hirnmetastasen werden meist nach einem bereits bestehenden systemischen malignen Prozess diagnostiziert, können aber auch die erste Manifestation eines Tumors sein. Die Enzephalitis ist eine Gehirnentzündung, die in den meisten Fällen durch Viren ausgelöst wird. Besonders gefährdet, an einer Enzephalitis zu erkranken, sind Kinder und junge Erwachsene sowie Personen mit einem geschwächten Immunsystem. Dieser Artikel beleuchtet die Enzephalitis im Kontext der Strahlentherapie, einschließlich ihrer Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze.

Ursachen der Enzephalitis

Die Gehirnentzündung wird meist von Viren verursacht. Oft befallen die Viren zunächst einen anderen Teil des Körpers und lösen eine Krankheit wie Röteln, Masern, Mumps oder Dreitagefieber aus. Später dringen die Viren dann ins Gehirn vor.

Ärzte unterscheiden zwischen der primären und sekundären Form der viralen Enzephalitis. Bei der primären Form dringen die Viren direkt in das Gehirn ein. Bei der sekundären Enzephalitis entgleist das körpereigene Abwehrsystem als Reaktion auf eine Virusinfektion: Es entstehen Antikörper, die fälschlicherweise auch das Gehirn angreifen (Autoimmunreaktion). Dies kann im späteren Krankheitsverlauf passieren, aber auch, nachdem der eigentlich Virusinfekt bereits abgeklungen ist.

Hierzulande treten Gehirnentzündungen vor allem durch folgende Viren auf:

• Herpes-Simplex-Viren
• Varizella-Zoster-Viren
• Ebstein-Barr-Viren
• Masernviren
• Mumpsviren
• Rötelnviren
• Enteroviren
• FSME (Frühsommer-Meningo-Enzephalitis)-Viren

Weltweit gibt es noch andere Viren, die als Erreger einer Gehirnentzündung in Frage kommen:

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• Lyssaviren (Tollwut)
• West-Nil-Viren
• Arboviren (Japanische Enzephalitis)
• Zikaviren
• Ebolaviren

Die Viren, die eine Enzephalitis auslösen können, werden in vielen Fällen über Tröpfchen übertragen, beispielsweise bei Masern, Röteln oder Herpes. Gut zu wissen: In nur wenigen Fällen entzündet sich daraufhin das Gehirn. Gegen einige Erreger gibt es zudem Impfungen.

Aber auch andere Übertragungswege sind möglich: Die FSME-Viren (Erreger der Frühsommermeningoenzephalitis) gelangen durch Zeckenstiche auf den Menschen. Durch Tierbisse (z. B. von Fledermäusen) können Menschen sich mit Lyssaviren infizieren, die Tollwut auslösen. In (sub)tropischen Gebieten wiederum tragen oft Mücken dazu bei, dass sich Enzephalitis-auslösende Viren verbreiten. Möglich ist ferner eine Ansteckung über infiziertes Blut.

Neben den Viren gibt es noch weitere Auslöser einer Enzephalitis. Dazu zählen

• Bakterien (z.B. die Erreger der Syphilis, der Tuberkulose oder der Borreliose)
• Parasiten (z.B. Würmer oder die Erreger der Toxoplasmose)
• Pilze
• Autoimmunerkrankungen (z. B. Multiple Sklerose)

Bakterien erreichen das Gehirn entweder über das Blut (etwa bei einer vorangegangenen Entzündung im Kopfbereich), über die Haut (zum Beispiel durch ein Hautfurunkel am Kopf) oder direkt (zum Beispiel bei einer Operation am Kopf).

Enzephalitis nach Strahlentherapie

Die Strahlentherapie, insbesondere die Ganzhirnbestrahlung (WBRT), kann in seltenen Fällen zu einer Enzephalitis führen. Dies wird oft als Strahlungsenzephalopathie oder Strahlungsnekrose bezeichnet. Die Ursachen hierfür sind vielfältig:

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• Direkte Schädigung des Hirngewebes: Die Strahlung kann direkt die Zellen im Gehirn schädigen, was zu Entzündungen und Nekrosen führen kann.
• Schädigung der Blut-Hirn-Schranke: Die Strahlung kann die Blut-Hirn-Schranke beeinträchtigen, was den Eintritt von Entzündungsmediatoren und Immunzellen ins Gehirn ermöglicht.
• Immunreaktionen: In einigen Fällen kann die Strahlentherapie eine Immunreaktion auslösen, bei der das Immunsystem fälschlicherweise das Hirngewebe angreift.

Es ist wichtig zu beachten, dass Strahlungsnekrose und Enzephalitis Monate bis Jahre nach der Strahlentherapie auftreten können.

Symptome der Enzephalitis

Die Symptome hängen von der Größe, Lokalisation, Wachstumsrate und Anzahl der Herde sowie von der Beteiligung der Liquorräume und dem Vorliegen eines Hirnödems ab. Das Debüt ist in der Regel akut oder subakut. Die ersten Anzeichen einer Enzephalitis ähneln oft denen einer Grippe oder eines banalen Infekts: Fieber, Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen zählen zu den typischen frühen Beschwerden. Im weiteren Verlauf kann es jedoch zu schwereren Symptomen kommen, die auf eine Gehirnentzündung hindeuten. Zu den häufigsten Symptomen einer Enzephalitis gehören:

• Anhaltendes hohes Fieber
• Starke Kopfschmerzen
• Lichtempfindlichkeit
• Verwirrtheit oder Bewusstseinsstörungen
• Krampfanfälle
• Sprach- oder Gedächtnisprobleme
• Motorische Ausfälle oder Lähmungen
• Übelkeit und Erbrechen

Akute und bedrohliche Symptome:

• Akute Bewusstseinsstörung/Krampfanfälle/starkes Erbrechen + Kopfschmerzen können auf Folgendes hinweisen:
  • Verlagerungen (Herniationen) des Gehirns
  • Dekompensation mit zunehmendem Hirnödem
  • Blutung (typisch bei Melanom, Nierenkrebs, Choriokarzinom)
  • Obstruktiver Hydrozephalus (bei infratentoriellen Tumoren der hinteren Schädelgrube)

Diese Zustände erfordern Notfallmaßnahmen (Anfallskontrolle, Antiödemtherapie, Notfallbildgebung [CT/MRT mit Kontrastmittel] und wahrscheinlich einen notfallmäßigen neurochirurgischen Eingriff).

Spezifische Symptome nach Strahlentherapie

Bei einer Enzephalitis, die nach einer Strahlentherapie auftritt, können zusätzliche Symptome auftreten, die auf die Strahlenschädigung hinweisen:

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• Kognitiver Verfall: Gedächtnisprobleme, Konzentrationsschwierigkeiten und allgemeine kognitive Beeinträchtigungen.
• Leukoenzephalopathie: Diffuse Läsionen der weißen Hirnsubstanz, die im MRT sichtbar sind und zu neurologischen Ausfällen führen können.
• Strahlungsnekrose: Absterben von Hirngewebe, das sich als Raumforderung manifestieren und ähnliche Symptome wie ein Tumorrezidiv verursachen kann.

Es ist wichtig zu beachten, dass diese Symptome oft schleichend beginnen und sich im Laufe der Zeit verschlimmern können.

Diagnose der Enzephalitis

Da die Symptome einer Enzephalitis anfangs oft unspezifisch sind, sollten die Anzeichen sorgfältig ärztlich abgeklärt werden. Ziel der Diagnose einer Enzephalitis ist es, möglichst schnell zwischen einer harmlosen Infektion und einer ernsten Entzündung im Gehirn zu unterscheiden - und die zugrunde liegende Ursache zu finden. Zu Beginn steht die gründliche Befragung der Patientin oder des Patienten: Welche Beschwerden bestehen? Gab es kürzlich eine Infektion, einen Zeckenstich oder eine Impfung? Dann folgt eine körperliche Untersuchung mit neurologischem Fokus. Zur sicheren Abklärung kann die Ärztin oder der Arzt in der Regel folgende Verfahren nutzen:

• Eine Lumbalpunktion, bei der Nervenwasser aus dem Rückenmark entnommen wird, um Entzündungszeichen und Erreger nachzuweisen
• Bildgebende Verfahren wie Kernspintomografie (MRT), um Entzündungsherde im Gehirn sichtbar zu machen
• Blutuntersuchungen, um Infektionen oder Autoimmunprozesse zu erkennen
• EEG (Elektroenzephalografie), um die elektrische Aktivität im Gehirn zu überprüfen

Manchmal ist die Ursache der Gehirnentzündung nicht sofort eindeutig zu erkennen.

Die MRT mit Kontrastmittel ist der Goldstandard. Die Methode ist die empfindlichste und ermöglicht die Erkennung selbst kleiner (5 mm) und asymptomatischer Metastasen. Die CT mit Kontrastmittel ist eine Alternative, wenn eine MRT kontraindiziert ist. Die Methode ist weniger empfindlich, erkennt jedoch große Herde, Blutungen und ausgeprägte Masseneffekte gut.

Diagnostische Herausforderungen nach Strahlentherapie

Die Diagnose einer Enzephalitis nach Strahlentherapie kann schwierig sein, da die Symptome oft denen eines Tumorrezidivs oder anderer Komplikationen der Strahlentherapie ähneln. Folgende diagnostische Methoden können helfen:

• MRT mit speziellen Sequenzen: MR-Perfusion und MR-Spektroskopie können helfen, zwischen Strahlungsnekrose und Tumorrezidiv zu unterscheiden. Nekrose zeigt Hypoperfusion und Hypometabolismus.
• PET-CT: Die Positronenemissionstomographie kann ebenfalls helfen, zwischen Nekrose und Tumor zu unterscheiden, da Tumore in der Regel einen erhöhten Stoffwechsel aufweisen.
• Biopsie: In einigen Fällen kann eine Biopsie erforderlich sein, um die Diagnose zu bestätigen und andere Ursachen auszuschließen.

Behandlung der Enzephalitis

Die Therapie einer Enzephalitis richtet sich in erster Linie nach der Ursache der Entzündung und dem Zustand der Patientinnen und Patienten. Liegt eine durch Viren verursachte Infektion vor - etwa durch Herpes-simplex-Viren - wird in der Regel frühzeitig eine antivirale Therapie mit Medikamenten bzw. Wirkstoffen wie Aciclovir begonnen. Wird die Erkrankung durch Bakterien ausgelöst, kommen gezielt Antibiotika zum Einsatz. Bei einer Autoimmunenzephalitis, also einer Entzündung aufgrund einer überaktiven Immunreaktion, helfen Immunsuppressiva wie Cortison oder Rituximab, das Immunsystem zu regulieren. Wie genau die medikamentöse Behandlung der Gehirnentzündung erfolgt, hängt sowohl vom Erregernachweis als auch vom Verlauf der Erkrankung ab. Zusätzlich steht die Linderung von Beschwerden im Fokus: Fieber kann gesenkt, epileptische Anfälle durch spezielle Medikamente verhindert und bei Atemproblemen eine Sauerstoffgabe notwendig werden. In schweren Fällen, etwa wenn eine Schwellung im Gehirn auftritt oder das Bewusstsein beeinträchtigt ist, erfolgt die Behandlung der Gehirnentzündung auf einer Station für Intensivmedizin.

Behandlungsansätze nach Strahlentherapie

Die Behandlung einer Enzephalitis nach Strahlentherapie konzentriert sich auf die Reduktion der Entzündung und die Linderung der Symptome. Folgende Behandlungsansätze können in Betracht gezogen werden:

• Kortikosteroide: Diese Medikamente können helfen, die Entzündung und das Hirnödem zu reduzieren.
• Behandlung von solitären Metastasen:
  • Chirurgie: bei großen, symptomatischen, oberflächlichen (d. h. zur Entfernung verfügbaren), lebensbedrohlichen Herden. Erhöht die Lebenserwartung bei Patienten mit gutem Leistungsstatus.
  • SRS (stereotaktische Radiochirurgie) ist eine Alternative für schwer erreichbare oder kleine Herde (<3 cm) und sowohl nach einer Operation als auch als eigenständige Methode wirksam. Manchmal vor der chirurgischen Entfernung angewendet, um die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu verringern.
  • WBRT (Ganzhirnbestrahlung): als adjuvante Therapie (nach der Operation) und/oder wenn SRS und chirurgische Behandlung nicht möglich sind.
• Behandlung bei multiplen Metastasen:
  • Bis zu 4 Herde (jeweils < 3 cm) - vorzugsweise SRS;
  • 5-10 Herde - SRS ist bei ausgewählten Patienten akzeptabel;
  • > 10 Herde oder > 3 cm - WBRT bleibt der Standard.
• Antikonvulsiva: Bei Krampfanfällen können Antikonvulsiva eingesetzt werden, um diese zu kontrollieren.
• Hyperbare Sauerstofftherapie: Einige Studien deuten darauf hin, dass die hyperbare Sauerstofftherapie die Heilung von Strahlungsnekrosen fördern kann.
• Behandlung mit Bevacizumab: Bevacizumab ist ein Angiogenesehemmer, der in einigen Fällen zur Behandlung von Strahlungsnekrosen eingesetzt wird.
• Chirurgische Entfernung: In seltenen Fällen kann eine chirurgische Entfernung des nekrotischen Gewebes erforderlich sein, insbesondere wenn es zu einem Masseneffekt kommt oder die Symptome nicht auf andere Behandlungen ansprechen.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Behandlung individuell auf den Patienten zugeschnitten werden muss und von verschiedenen Faktoren abhängt, wie z. B. der Schwere der Symptome, der Lokalisation der Entzündung und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten.

Vorbeugung der Enzephalitis

Zur Vorbeugung einer Enzephalitis gibt es gegen viele der Erreger Impfungen. Flächendeckend werden Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Kinderlähmung (Poliomyelitis) angeboten. Darüber hinaus gibt es Schutzimpfungen für Personen, die einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, an einer Enzephalitis zu erkranken.

Dazu zählt die Impfung gegen FSME für Bewohner von Gebieten, in denen gehäuft FSME-Viren durch Zecken übertragen werden (FSME-Gebiete). Außerdem ist es für Reisende nach Südostasien ratsam, sich gegen die Japanische Enzephalitis impfen zu lassen, sofern sie vorhaben, sich dort länger aufzuhalten oder in ländliche Gebiete zu reisen.

Präventive Maßnahmen nach Strahlentherapie

Obwohl es keine spezifischen Maßnahmen gibt, um eine Enzephalitis nach Strahlentherapie vollständig zu verhindern, können folgende Strategien helfen, das Risiko zu minimieren:

• Optimierung der Strahlentherapieplanung: Moderne Strahlentherapietechniken wie die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) können dazu beitragen, die Strahlendosis für das gesunde Hirngewebe zu reduzieren.
• Schutz des Hippocampus: Bei der Ganzhirnbestrahlung kann der Hippocampus, eine wichtige Struktur für das Gedächtnis, gezielt ausgespart werden, um das Risiko kognitiver Beeinträchtigungen zu verringern.
• Überwachung und Früherkennung: Regelmäßige neurologische Untersuchungen und MRT-Scans können helfen, eine Enzephalitis frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

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