Epilepsie und seltene Syndrome bei Kindern: Ein umfassender Überblick

Epilepsie ist eine relativ häufige neurologische Erkrankung, von der etwa 0,7 % der Bevölkerung betroffen sind. Bei Kindern stellt sie eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen dar, mit einer Prävalenz von etwa 0,5 %. Allerdings ist Epilepsie keine homogene Erkrankung, und viele ihrer Erscheinungsformen treten im Zusammenhang mit seltenen Erkrankungen auf. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über Epilepsie bei Kindern, insbesondere im Kontext seltener Syndrome, und stützt sich dabei auf Erkenntnisse aus einem Symposium am Schweizerischen Epilepsie-Zentrum (Klinik Lengg).

Einführung

Epilepsie im Kindesalter manifestiert sich anders als bei Erwachsenen, was auf die Entwicklung des kindlichen Gehirns zurückzuführen ist. Die Behandlung von Epilepsie und epileptischen Symptomen muss daher an das Alter der Patient:innen angepasst werden. Auslöser epileptischer Anfälle ist eine vorübergehende, plötzliche Übererregbarkeit zerebraler Nervenzellen.

Seltene Erkrankungen und Epilepsie

Eine Erkrankung gilt als selten, wenn weniger als 1 von 2000 Menschen betroffen ist. Viele Epilepsien treten gehäuft im Zusammenhang mit seltenen Erkrankungen auf. Daraus ergibt sich das scheinbare Paradox, dass die Epilepsie insgesamt eine häufige Erkrankung ist, zahlreiche Erscheinungsformen für sich genommen aber selten. Eine Erhebung unter Zentren des Europäischen Referenz-Netzwerks EpiCare zur Prävalenz von tuberöse Sklerose-Komplex (TSC), Dravet-Syndrom, Autoimmunenzephalitis und progressiven Myoklonusepilepsien beruhte auf Schätzungen der entsprechenden Zentren. Die präliminäre Analyse zeigt, dass in den Epilepsiezentren, die an der Studie teilgenommen haben, häufig und regelmäßig Menschen mit seltenen Epilepsien diagnostiziert und behandelt werden. Dies ermöglicht den Behandlungsteams, auch bei seltenen Erkrankungen interdisziplinäre krankheitsspezifische Therapieansätze zu entwickeln. Diese individualisierte Herangehensweise ist in vielen Fällen notwendig, weil für seltene Erkrankungen meist keine spezifischen klinischen Studien existieren. Darüber hinaus werden Menschen mit seltenen Erkrankungen oder z. B. Patienten mit Epilepsie und Intelligenzminderung implizit oder explizit von vielen Medikamentenstudien ausgeschlossen. Somit basiert häufig auch die anfallssuppressive Therapie bei Epilepsie im Rahmen einer seltenen Erkrankung mehr auf Erfahrungswerten als auf evidenzbasierten Entscheidungen. In diesem Zusammenhang sind auch die internationale Vernetzung und der Wissensaustausch innerhalb der spezialisierten Zentren für Patienten mit seltenen Epilepsien von großer Bedeutung.

Intelligenzminderung, Entwicklungsbezogene und Epileptische Enzephalopathien (DEE) und Seltene Erkrankungen

Die Begriffe „Intelligenzminderung“, „entwicklungsbezogene und epileptische Enzephalopathien (DEE)“ sowie „seltene Erkrankungen“ haben eine bedeutsame Schnittmenge, denn ein Krankheitsbild bei einem Menschen mit Epilepsie kann mit einer Intelligenzminderung einhergehen, aber andererseits auch als DEE oder als seltene Erkrankung eingeordnet werden. Je nachdem, aus welchem Blickwinkel man sich einem Patienten mit einer spezifischen Krankheit oder einem Syndrom nähert, wird man einen der 3 genannten Begriffe zur Kategorisierung wählen und möglicherweise keinen der beiden anderen.

Gemäß ICD-10 handelt es sich bei der Intelligenzminderung um einen „Zustand von verzögerter oder unvollständiger Entwicklung der geistigen Fähigkeiten; besonders beeinträchtigt sind Fertigkeiten, die sich in der Entwicklungsperiode manifestieren und die zum Intelligenzniveau beitragen“. Beispielhaft werden Kognition, Sprache, motorische und soziale Fähigkeiten genannt.

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Die Gruppe von Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung verdient aus verschiedenen Gründen besondere Aufmerksamkeit. Einer ist die hohe Prävalenz von Epilepsie bei Menschen mit Intelligenzminderung. Über alle Schweregrade hinweg haben ca. 22 % der Menschen mit Intelligenzminderung auch eine Epilepsie. Aufgegliedert nach Schweregraden liegt die Prävalenz von Epilepsie bei Menschen mit einer leichten Intelligenzminderung unterhalb von 10 %, bei solchen mit schwerster Intelligenzminderung (IQ < 20) oberhalb von 50 %.

Bereits bei Menschen mit Epilepsie ohne Intelligenzminderung wird eine erhöhte Mortalität festgestellt. Kommt zur Epilepsie jedoch eine Intelligenzminderung oder eine Zerebralparese hinzu, werden SMR von 7 bis 50 registriert. Häufige Todesursachen in dieser Gruppe sind Pneumonien und anfallsbezogene Todesfälle, z. B. der plötzliche unerwartete Tod bei Epilepsie (SUDEP). Generell sind in Kohorten von Menschen, die im SUDEP verstorben sind, Menschen mit Intelligenzminderung überrepräsentiert.

Neben somatischen sind psychische Begleiterkrankungen bei Menschen mit Intelligenzminderung häufig. Hier sind insbesondere Autismus-Spektrum-Störung und Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom zu nennen, aber auch Verhaltensstörungen (herausforderndes Verhalten), Ängste und depressive Symptome.

Herausforderungen in der Diagnostik und Therapie

Diagnostik und Therapie bei Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung sind ambulant und stationär durch kommunikative Herausforderungen gekennzeichnet. So ist die verbale Kommunikationsfähigkeit der Betroffenen oft eingeschränkt, ebenso die Kooperationsfähigkeit bei Untersuchungen, z. B. der Magnetresonanztomographie des Schädels. Begleitkrankheiten können sich atypisch präsentieren. Auch die Erkennung von Störwirkungen der anfallssupprimierenden Medikamente (ASM) kann durch Schwierigkeiten bei der Kommunikation sowie durch begleitende Entwicklung neurologischer Komorbiditäten erschwert sein. Ein Krankenhausaufenthalt, geplant oder per notfallmäßiger Einweisung, kann belastend für die Patienten sein, und die Institutionen sind häufig nicht hinreichend auf die Bedürfnisse der Patientengruppe eingerichtet. Dies betrifft die Barrierefreiheit im Hinblick auf körperliche Beeinträchtigungen, aber auch eine unzureichende Vorbereitung auf die oben angesprochenen kommunikativen Bedürfnisse. Hier kann die Verwendung Leichter Sprache oder Einfacher Sprache helfen sowie die Berücksichtigung der „6-Sekunden-Regel.“ Eine ruhige Atmosphäre kann die medizinisch erforderlichen Untersuchungen erleichtern, ggf. unterstützt durch eine sedierende Medikation oder eine Narkose, z. B. für das MRT. Elektive Krankenhausaufenthalte sollen gut vorbereitet werden. So sollten im Vorfeld mögliche Verhaltensbesonderheiten oder Rituale abgefragt werden. Auch sollte überlegt werden, ob ein Einzelzimmer erforderlich ist. Physikalische Barrierefreiheit sollte in Krankenhäusern der Standard sein, ist aber nach Aussagen von Patienten oder Angehörigen in Praxen noch längst nicht überall gewährleistet. Kommunikative Barrierefreiheit, z. B.

Therapieansätze

Bei Patienten mit Epilepsie generell, aber bei hinzukommender Intelligenzminderung besonders, erschöpft sich die Behandlung nicht im Einsatz von ASM und epilepsiechirurgischen Verfahren. Psychosoziale Unterstützung, der Einsatz von Anfallswarngeräten und nichtmedikamentöse Therapien wie Ergotherapie und Physiotherapie spielen ebenso eine Rolle wie die Versorgung mit Hilfsmitteln (Anfallsschutz-Helm) und die sozial-rehabilitative Beratung z. B. im Hinblick auf versorgungsrechtliche Fragen oder Verselbstständigung. An einigen traditionellen Epilepsiezentren existieren spezielle Stationen oder Versorgungsangebote für Menschen mit Epilepsie und Intelligenzminderung.

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Entwicklungsbezogene und Epileptische Enzephalopathien (DEE)

Hierbei handelt es sich um eine Entität, die in der Klassifikation der Epilepsien von 2017 neu geschaffen wurde. Eine entwicklungsbedingte Enzephalopathie (DE) bezeichnet eine Entwicklungsstörung oder Intelligenzminderung aufgrund einer nichtprogressiven Hirnerkrankung, die ohne eine schwere Epilepsie einhergeht. Eine epileptische Enzephalopathie (EE) geht mit einer Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen sowie des Verhaltens einher, die durch die Epilepsie und/oder die epileptische Aktivität verursacht ist (Beispiel: West-Syndrom). Bei der DEE haben sowohl die Entwicklungsstörung als auch die epileptische Aktivität negative Auswirkungen auf die kognitiven Funktionen und auf das Verhalten. Hier kann das Dravet-Syndrom als Beispiel genannt werden. Eine DEE ist oft mit einer genetischen Ätiologie verbunden.

Bei einer DE ist durch eine medikamentöse Therapie keine Verbesserung der kognitiven Funktionen zu erwarten, aber positive Auswirkungen auf die Lebensqualität sind möglich. Bei der EE kann es durch eine reduzierte Anfallsfrequenz zu einer signifikanten Verbesserung von Kognition und Verhalten kommen. Es ist u. U. die Wiederaufnahme der normalen Entwicklung bei frühzeitiger, wirksamer Therapie möglich. Bei der DEE kann ebenfalls eine frühzeitige, wirksame Therapie zu einer Wiederaufnahme der vor Epilepsiebeginn beobachteten Entwicklung führen, es ist jedoch keine normale Entwicklung zu erwarten.

Daten sprechen für eine frühzeitige Intervention mit Einleitung der für das Epilepsiesyndrom korrekt ausgewählten ASM oder einer alternativen Therapie, z. B. ketogene Ernährungstherapien oder Epilepsiechirurgie. Die Schlüsselbausteine der Behandlung von Patienten mit DEE sind die frühe und korrekte Diagnose von Epilepsiesyndrom und Ätiologie, das rasche Einleiten der bestwirksamen Therapie, das Optimieren der Therapie anhand der genauen Ätiologie sowie die Behandlung von über die Anfälle hinausgehenden Symptomen. Dazu gehört die Behandlung von Komorbiditäten, die in ihrer Bedeutung für individuelle Patientinnen und Patienten durchaus im Verlauf der Erkrankung die Lebensqualität stärker beeinträchtigen können als die epileptischen Anfälle. Ein systemischer Blick auf die Familie ist im Kindes- wie auch im Erwachsenenalter erforderlich.

Genetische Diagnostik

Bereits mehrfach wurde in diesem Artikel auf die Bedeutung der genetischen Diagnostik hingewiesen. Die Entwicklung molekulargenetischer Methoden sowie die Entdeckung von Mutationen in Genen, die mit Epilepsie, insbesondere mit Epilepsie und Intelligenzminderung oder seltenen Erkrankungen, verknüpft sein können, hat in den letzten Jahren dramatische Fortschritte gemacht. Eine genauere Syndromzuordnung hat sowohl für therapeutische Entscheidungen und die prognostische Einschätzung einen großen Nutzen. Gleichzeitig ist selbstverständlich auch das Recht auf Nicht-Wissen der Betroffenen zu respektieren. Wenn eine Exomsequenzierung bzw. Trio-Exomsequenzierung eingesetzt wird, ist bei Epilepsie mit einem ursachenklärenden Ergebnis in bis zu 45 % der Fälle zu rechnen, bei Genomsequenzierung bzw. Trio-Genomsequenzierung bis 48 %.

Differenzialdiagnose anfallsartiger Bewegungsstörungen

Es ist wichtig, epileptische Anfälle von anderen paroxysmalen Bewegungsstörungen abzugrenzen, die im Kindesalter auftreten können. Einige Beispiele sind:

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• Narkolepsie: Diese Schlafkrankheit ist im Kindesalter selten, kann aber bereits vor dem 4. Lebensjahr auftreten. Das Vollbild besteht aus vermehrter Tagesschläfrigkeit, Kataplexie, hypnagogen Halluzinationen und Schlaflähmung.
• Sandifer-Syndrom: Dieses Syndrom ist gekennzeichnet durch schraubende Bewegungen des Halses und Rumpfes, begleitet von Wippbewegungen des Körpers und Stimmungsveränderungen. Die Symptomatik tritt häufig zeitlich gebunden an die Nahrungsaufnahme auf. Die Ursache ist meist ein gastroösophagealer Reflux, ein Zwerchfellbruch oder eine ösophageale Dysmotilität.
• Selbststimulation: Die Selbststimulation oder Masturbation des Säuglings- und Kleinkindesalters ist gekennzeichnet durch stereotype Bewegungsmuster mit rhythmischem Zusammenpressen der Oberschenkel, begleitet von wippenden kopulationsähnlichen Bewegungen des Körpers. Das EEG ist immer normal.
• Spasmus Nutans: Dieser Zustand besteht aus Kopfnicken, Schiefhals und asymmetrischem Nystagmus. Zum Ausschluss krankhafter Veränderungen des Gehirnes sollte einmal eine Kernspintomographie des Gehirnes durchgeführt werden.
• Paroxysmale Dyskinesien: Kennzeichnend sind kurz dauernde, bizarre, schraubende Bewegungen einzelner oder ganzer Muskelgruppen, ausgelöst durch plötzliche Bewegungsänderungen. Das Bewusstsein während der Attacke ist erhalten, das EEG ist immer normal.
• Psychogene Nicht-Epileptische Anfälle (PNEA): Bis zu 20 % der Kinder mit Epilepsie leiden unter psychogenen nicht epileptischen Anfällen. Immer dann, wenn die geschilderten Symptome Zweifel an einem epileptischen Anfall aufkommen lassen und der EEG-Befund unauffällig ist, sollte auch im Kindesalter an die Möglichkeit nicht epileptischer psychogener Anfälle gedacht werden.
• Hyperekplexie: Die Symptome der Hyperekplexie bestehen in einer überschießenden Antwortreaktion auf äußere Reize, häufig akustisch - mit begleitender Muskelsteifheit und Verlust der Haltefunktion mit erhaltenem Bewusstsein. Die Reizantwort habituiert nicht.
• Münchhausen-by-Proxy-Syndrom: In diesem Fall tragen die Mütter unterschiedliche, nicht kongruente Symptome ihres Kindes vor, für die klinisch kein Korrelat besteht. Sie simulieren eine schwere Erkrankung bei ihrem Kind, häufig spielen dabei Symptome paroxysmaler Bewegungsstörungen eine große Rolle.

Akuttherapie epileptischer Anfälle

Bei der Therapie der Epilepsie wird generell zwischen der Akuttherapie während eines Anfalls und der Dauertherapie unterschieden. Epileptische Anfälle, die länger als fünf Minuten dauern, stellen einen potenziell lebensbedrohlichen Notfall dar, der schnell, zuverlässig und sicher behandelt werden muss. Als Verabreichungsformen von Arzneimitteln zur Anfalls- und Statusunterbrechung sind die rektale, orale, bukkale (oromukosale), nasale, intramuskuläre, intravenöse und intraossäre Applikation verfügbar.

In der Akutmedikation des epileptischen Anfalls haben sich die Benzodiazepine bewährt. Derzeit werden v.a. drei Benzodiazepine in unterschiedlicher Applikationsform eingesetzt: Diazepam rektal, Midazolam bukkal und Lorazepam bukkal.

Neue Therapieansätze

Circa ein Drittel aller Epilepsien ist therapieresistent. Cenobamat ist eine nach Studienlage gut wirksame Substanz gegen fokale Anfälle. Fenfluramin wirkt unter anderem über serotonerge Mechanismen und ist zugelassene Zusatztherapie.

ADHS und Epilepsie

Kinder mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) entwickeln deutlich häufiger eine Epilepsie als Kinder ohne ADHS. Kinder mit Epilepsie haben ein drei- bis vierfach erhöhtes Risiko für eine ADHS. Bemerkenswert ist, dass bei Kindern mit Epilepsie und ADHS ein völlig anderer Subtyp der ADHS vorherrsche als bei Kindern mit ADHS ohne Epilepsie. Bei Kindern mit Epilepsie dominiert die ADHS vom Träumertyp. Dem Experten zufolge ist diese unterschiedliche Dominanz der verschiedenen ADHS-Subtypen ein Hinweis darauf, dass es sich bei der Kombination aus ADHS und Epilepsie um ein eigenes Krankheitsbild handelt.

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