Für Frauen mit Epilepsie und Kinderwunsch stellen sich viele Fragen und Unsicherheiten. Die Angst vor möglichen Auswirkungen der Erkrankung und der notwendigen Medikamente auf das ungeborene Kind ist verständlich. Glücklicherweise können die meisten Patientinnen mit Epilepsie gesunde Kinder zur Welt bringen. Dennoch ist eine umfassende Planung und Betreuung durch Spezialisten unerlässlich, um Risiken zu minimieren. Dieser Artikel beleuchtet die wichtigsten Aspekte rund um Epilepsie, Kinderwunsch und die Erfahrungen mit Lamotrigin (LTG) als einem der häufig eingesetzten Medikamente.
Epilepsie und Schwangerschaft: Eine Einführung
Epilepsie ist eine häufige neurologische Erkrankung, von der etwa eine von 200 Frauen in Deutschland betroffen ist. DankFortschritte in der Behandlung können die meisten betroffenen Frauen heute ein weitgehend normales Leben führen, auch wenn sie Medikamente zur Anfallskontrolle einnehmen müssen. Trotzdem sind Fehlgeburten, Fehlbildungen und neurokognitive Entwicklungsstörungen der Kinder häufiger bei schwangeren Epilepsiepatientinnen. Die Ursachen hierfür sind multifaktoriell. Das Risiko für große, strukturell bedeutende Fehlbildungen liegt bei etwa 2,5 % in der Allgemeinbevölkerung und bei etwa 4,3 % (Monotherapie) bzw. 6,2 % (Polytherapie) bei Frauen mit Epilepsie, die medikamentös mit anfallssuppressiven Medikamenten (ASM) behandelt werden.
Planung ist entscheidend
Eine intensive Planung und Betreuung durch Neurologen und Gynäkologen ist unerlässlich, um das Risiko für Fehlbildungen und Fehlgeburten zu reduzieren. Die präkonzeptionelle Optimierung der ASM ist essenziell, da die Wahrscheinlichkeit für strukturelle Fehlbildungen in der 5. bis 10. Schwangerschaftswoche post menstruationem am höchsten ist. Ziel ist es, bei Frauen mit Kinderwunsch eine möglichst gute Anfallssituation, am besten Anfallsfreiheit, spätestens 9 Monate vor der Konzeption zu erreichen, Medikamente einzusetzen, die mit einem geringen Risiko für kongenitale Fehlbildungen und/oder Entwicklungsstörungen einhergehen und lückenlos über deren weitgehende Unbedenklichkeit bei Einnahme während der Schwangerschaft aufzuklären.
Die Rolle der Medikamente: Lamotrigin im Fokus
Lamotrigin (LTG), Levetiracetam (LEV) und Oxcarbazepin (OXC) in Monotherapie sind weiterhin Spitzenreiter bei Frauen mit Kinderwusch bei vergleichsweise geringer Prävalenz für größere Fehlbildungen (englisch „major congenital malformations“ [MCM]) von respektive 3,1 %, 2,5 % und 2,9 %.
In einer Kohortenstudie mit 38.661 Kindern von Müttern mit Epilepsie konnte für LTG und OXC keine Assoziation zwischen pränataler Exposition und neuropsychiatrischen Störungen gefunden werden, für LEV wurde eine leicht erhöhte kumulative Inzidenz im Alter von 10 Jahren für Angststörung und Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom gefunden bei allerdings fehlenden Follow-up-Daten im 18. Lebensjahr. LTG ist allgemein das ASM der ersten Wahl bei fokalen Epilepsien. Bei Frauen im gebärfähigen Alter mit idiopathisch generalisierten Epilepsien (IGE), insbesondere wenn Myoklonien und generalisiert tonisch-klonische Anfälle im Vordergrund stehen, sollte LEV oder alternativ LTG eingesetzt werden.
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Lamotrigin: Dosis und Fehlbildungsrisiko
Bei Lamotrigin wurde in der Studie von Tomson et al. [25], die EURAP(European Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy)-Daten zu einem früheren Zeitpunkt analysierte, noch ein dosisabhängiges (2,5 % < 325 mg; 4,3 % > 325 mg) erhöhtes Fehlbildungsrisiko beschrieben. Neue Daten [2] jedoch zeigen, dass das Risiko für Fehlbildungen unter LTG zu Beginn der Schwangerschaft dosisunabhängig ist, also auch über 325 mg hinaus um die 3 % bleibt. Somit können auch gezielt höhere Dosierungen von LTG bei Frauen im gebärfähigen Alter präkonzeptionell eingesetzt werden, wenn sie zur Anfallskontrolle notwendig sind. Daten aus dem australischen Schwangerschaftsregister zeigen außerdem, dass die Kombination von LTG und LEV unbedenklich ist.
Weitere wichtige Medikamente und ihre Risiken
Die hohe Teratogenität von Valproat (VPA) ist mittlerweile bekannt und konnte in den Daten von Battino et al. bestätigt werden. Das Risiko für größere Fehlbildungen steigt dosisabhängig an und beträgt 6 % bei <650 mg, 11,1 % bei 650-1450 mg und 25,2 % bei >1450 mg. Hinzu kommt die Angst vor VPA-assoziierten neurokognitiven Entwicklungsstörungen, Autismus, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom etc. des Kindes, was nach Vorgaben der European Medicines Agency (EMA) die jährliche Überprüfung der weiteren Einnahmenotwendigkeit und Aufklärung bei Einsatz des Präparates bei Frauen im gebärfähigen Alter erforderlich macht. Autismus-Spektrum-Störungen und neurokognitive Störungen beim VPA-exponierten Kind werden mit 2‑ bis 4fach erhöht angegeben.
Es ist nicht immer möglich, auf VPA, das insbesondere bei idiopathisch generalisierten Epilepsien und verschiedenen anderen Epilepsiesyndromen gut und teils alternativlos wirksam ist, zu verzichten. Eine aktuelle retrospektive Kohortenstudie zur Häufigkeit von Verletzungen und Krankenhausaufenthalten im Rahmen von VPA-Absetzversuchen bei Frauen und Männern im Alter von 16 bis 54 Jahren zeigte ein 1-7 % höheres Risiko für negative Folgen im Vergleich zu Patient:innen, die weiterhin VPA einnahmen, und unterstreicht die Problematik eines dogmatischen VPA-Absetzens bei Kinderwunsch.
Der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der EMA empfiehlt die regelmäßige Überprüfung, ob eine VPA-Medikation bei Männern mit Kinderwunsch weiterhin geeignet ist, und die Aufklärung über die Notwenigkeit einer wirksamen Empfängnisverhütung des Patienten und der Partnerin. Anlass hierfür waren Ergebnisse einer retrospektiven Beobachtungsstudie, in der Daten aus norwegischen, dänischen und schwedischen Schwangerschaftsregistern zu Kindern einflossen, die von ihren Vätern unter Einnahme von VPA, LTG oder LEV gezeugt wurden. Von 100 Kindern von Vätern, die 3 Monate vor der Zeugung VPA eingenommen hatten, wiesen 5 neurologische Entwicklungsstörungen auf, bei Vätern mit LTG und LEV waren es von 100 Kindern 3. Die Studie wies erhebliche methodische Mängel auf, z. B. Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Erkrankungen, für welche die Medikamente verwendet wurden u. a. Die Deutsche Gesellschaft für Epileptologie (DGfE) empfiehlt in ihrer Stellungnahme, männliche Patienten auf die oben genannten Daten hinzuweisen, warnte jedoch gleichzeitig vor einer generellen unkritischen Umstellung auf ein anderes, möglicherweise weniger wirksames Präparat. Eine kürzlich veröffentlichte Studie relativiert das Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen des Kindes nach Zeugung unter VPA deutlich. Die dänische Kohortenstudie untersuchte 1336 Kinder von während der Spermatogenese mit VPA exponierten Vätern über einen medianen Follow-up-Zeitraum von 10 Jahren und verglich diese hinsichtlich kongenitaler Fehlbildungen, kognitiver Entwicklungsstörungen mit nicht VPA-exponierten Kindern.
Das Risiko für größere Fehlbildungen unter Topiramat (TPM) liegt bei 4,9 %. Wie auch für VPA wurden Hinweise auf neurokognitive Entwicklungsstörungen unter TPM (Risiko 3‑ bis 4fach erhöht) und Autismus-Spektrum-Störung (2- bis 4fach erhöht) gefunden. Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte auf TPM möglichst verzichtet werden, was insbesondere die Anfallsprophylaxe bei idiopathisch generalisierten Epilepsien zusätzlich erschwert. Carbamazepin zeigt dosisabhängig ein teratogenes Risiko zwischen 4,6 bis etwa 9,1 %. Für Phenytoin liegt es in üblichen Dosierungen bei 6,4 %. Weiterhin gibt es keine verlässlichen Aussagen zu dem seit Jahrzehnten eingesetzten Ethosuximid und auch nicht zu Zonisamid, für das allerdings in den UK/Irland- und australischen Schwangerschaftsregistern teratogene Effekte genannt werden.
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Spiegelabfall während der Schwangerschaft
Die Blutserumkonzentration von OXC sinkt während der Schwangerschaft durch ein verändertes Verteilungsvolumen und erhöhte Clearance um 32,6 %, wie in der MONEAD (Maternal Outcomes and Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs)-Studie gezeigt werden konnte, sodass eine Dosiserhöhung zur Vermeidung von Rezidivanfällen notwendig werden kann. Ob das durch OXC erhöhte dosisabhängige Hyponatriämierisiko in der Schwangerschaft bei oben genannten metabolischen Veränderungen zusätzlich erhöht sein könnte, scheint nicht untersucht. Reduzierte Blutserumkonzentrationen zeigen sich auch für LTG (bis zu 56,1 %) und LEV (36,8 %) sodass für alle Medikamente von Beginn der Schwangerschaft an eine 4‑wöchentliche Blutserumspiegelkontrolle unter vergleichbaren Bedingungen (am besten immer Talspiegel) zu empfehlen ist und eine konsekutive Anpassung der Dosis, falls erforderlich. Nicht vergessen werden sollte, dass sich die metabolischen Veränderungen nach Entbindung rasch normalisieren, sodass es im Anschluss zu Überdosierungserscheinungen mit neurotoxischen Störwirkungen kommen kann, wenn die ASM zuvor während der Schwangerschaft stark erhöht werden musste.
Erfahrungen von Frauen mit Lamotrigin
Viele Frauen mit Epilepsie haben positive Erfahrungen mit Lamotrigin während der Schwangerschaft gemacht. Sie berichten von gesunden Kindern, die altersgerecht entwickelt sind. Wichtig ist, den Lamotriginspiegel im Blut regelmäßig kontrollieren zu lassen, da er sich hormonbedingt verändern kann. Auch nach dem Abstillen sollte der Spiegel beobachtet und die Dosierung ggf. angepasst werden.
Einige Frauen berichten, dass sie während der Schwangerschaft die Lamotrigin-Dosis erhöhen mussten, um den gewünschten Spiegel zu halten. Nach der Geburt wurde die Dosis dann wieder reduziert. Es ist wichtig, eng mit dem Neurologen zusammenzuarbeiten, um die richtige Dosierung zu finden.
Stillen unter Lamotrigin: Was ist zu beachten?
Grundsätzlich können und sollten Frauen mit Epilepsie stillen. Die Epilepsie-Medikamente gehen nur in geringem Maße in die Muttermilch über, das Kind ist bereits durch die Schwangerschaft daran gewöhnt. Nach der Geburt: Schlafentzug fördert Anfälle. Nach der Geburt: Ich habe Sorge, dass ich mein Kind im Anfall gefährde. Mütter mit Epilepsie, die nicht anfallsfrei sind, können eine Reihe von Maßnahmen zur Sicherheit des Kindes treffen. Dazu gehört zum Beispiel, das Baby nicht auf einer Kommode zu wickeln, sondern auf dem Boden. Oder es in einem Eimer zu baden, damit das Kind nicht ertrinken kann. Hebammen bieten eine spezielle Beratung an, es gibt auch gezielte ambulante Unterstützung nach der Geburt.
Lamotrigin geht in die Muttermilch über. Studien haben jedoch gezeigt, dass die meisten gestillten Kinder klinisch unauffällig sind. Bei einem 16 Tage alten voll gestillten Kind, dessen Lamotrigin-Plasmaspiegel im oberen therapeutischen Bereich lag, traten Atemstörungen mit einem Zyanose-Anfall auf. Die respiratorischen Symptome verschwanden, als das Kind keine Muttermilch mehr erhielt. Stillen unter Monotherapie und guter Beobachtung des Kindes erscheint akzeptabel, wenn in Kauf genommen wird, dass das Kind u.U. wirksame Lamotrigin-Plasmakonzentrationen aufbaut. Ggf.
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Es wird geraten, abzustillen, wenn die Mutter an ausgeprägter Müdigkeit leidet oder wenn das Kind eine Trinkschwäche hat oder unzureichend an Gewicht zunimmt. „Insgesamt sollten Mütter mit Epilepsie das Stillen nicht unnötig lange fortsetzen. Wir wissen, dass Schlafentzug zu vermehrten Anfällen führen kann. Daher wäre es gut, sich bei der Versorgung des Babys Unterstützung zu sichern“, rät Prof. Dr.
Folsäure: Ein wichtiger Begleiter
Während der Schwangerschaft wird der Lamotiginspiegel im Blut hormonbedingt abnehmen (kann auch an der Menge Blut liegen, die sich erhöht). Es ist also eine Blutspiegelkontrolle vor der Schwangerschaft (um den Normalwert zu ermitteln) und während der Schangerschaft sinnvoll. Bei meiner Frau wurde die Lamotrigin-Tagesdosis im Verlauf des zweiten Trimenons während der ersten Schwangerschaft dreimal erhöht, jeweils um 25 mg. Auch nach dem Abstillen sollte der Lamotriginspiegel beobachtet und die Dosierung ggf. angepasst werden. Beachte hierbei, dass ca. 1/3 des eingenommenen Lamtrigin in die Muttermilch übergehen können. Dieses Drittel steht dir dann nicht mehr zur verfügung. Dem Kind schadet es allerdings nicht (zumindest konnten wir hier nichts feststellen). Wir haben nach der Geburt auch die Lamotriginkonzentration im Blut unserer Kleinen bestimmen lassen, um eine Dosierung außerhalb des therapeutischen Bereiches auszuschließen. Das ist meines Erachtens aber unnötig und ich würde es nicht noch einmal machen. Unsere Kinderärztin meinte, dass die Vorteile des Stillen sämtliche (möglichen) Nachteile durch die Medikamente überwiegen. Bereite dich auf die Schwangerschaft vor und nimm die Folsäure. Such dir gute Ärtzte, die mit Schangerschaft und Epilepsie bekannt sind.
Folsäure ist für alle Schwangeren und Frauen mit Kinderwunsch wichtig, für Epileptikerinnen aber ganz besonders. Denn durch die Einnahme der Antiepileptika entsteht oft ein Folsäuremangel, der wiederum das Risiko von Neuralrohrdefekten erhöht. Für Epileptikerinnen sind die Empfehlungen deutlich höher: Sie sollten 4 bis 5 mg pro Tag zuführen, raten Mediziner. Viele Antiepileptika induzieren Enzyme, die die Folsäure beschleunigt abbauen. Die Experten der EURAP-Kinderwunschbroschüre weisen außerdem darauf hin, dass sich die Frauen von den Packungsbeilagen der Folsäurepräparate nicht verunsichern lassen sollen. Dort werde häufig auf eine mögliche erhöhte Krampfbereitschaft hingewiesen.
Was ist noch wichtig?
- Vermeidung von Valproat und Topiramat: Valproat (VPA) und Topiramat (TPM) sollten bei Frauen mit Kinderwunsch, wenn möglich, gemieden bzw. bei Frauen im gebärfähigen Alter gar nicht erst eingesetzt werden.
- Monotherapie bevorzugen: Wenn möglich, sollte eine Monotherapie erfolgen: Dosis so wenig wie möglich, aber so viel wie nötig!
- Dosisanpassung nach der Geburt: Die Dosisreduktion sollte über wenige Tage postpartal vorgenommen werden.
- Spezialsprechstunden nutzen: Für die Beratung gibt es Spezialsprechstunden, wie etwa in der Epilepsie-Ambulanz am Vivantes Humboldt-Klinikum.
- Ungeplante Schwangerschaften: Auch wenn einige Autoren die Daten kritisch sehen, wird allgemein von einer Hochdosis-Folsäureprophylaxe mit 4-5 mg pro Tag abgeraten, nachdem in einer skandinavischen Kohortenstudie ein erhöhtes Neoplasierisiko von 1,5 % bis zum 20. Lebensjahr für Kinder von Schwangeren mit Epilepsie, die >1 mg Folsäure/Tag in der Schwangerschaft eingenommen hatten, gezeigt werden konnte.
- Natürliche Geburt: Eine natürliche Geburt ist grundsätzlich auch für Epileptikerinnen möglich. Grundsätzlich raten dieSpezialist*innen zu Kaiserschnitt nur bei häufigen Anfällen in der Schwangerschaft, großen Anfällen oder vielen kleinen Anfällen während der Geburt, denn dann kann die Gebärende oft nicht bei der Geburt mithelfen. „Was auch nicht vergessen werden darf, ist, die Antiepileptika auch im Kreißsaal weiter einzunehmen. Denn eine Geburt kann sich ja über viele Stunden hinziehen“, erinnert Prof. Dr. Schmitz. Während der Geburt ist auch ein vorübergehender Anfallsschutz durch benzodiazepinhaltige Medikamente zu erwägen.
Studien und Register
Prof. Dr. Schmitz ist seit vielen Jahren deutschlandweit führend in der Forschung auf diesem Gebiet und leitet das deutsche Schwangerschaftsregister für Schwangerschaften unter Antiepileptika (German Registry of Antiepileptic Drugs in Pregnancy with Epilepsy GRAPE). Das deutsche Register gehört zum Internationalen Schwangerschaftsregister European Registry of Antiepileptic Drugs in Pregnancy (EURAP). „Im deutschen und auch im internationalen Schwangerschaftsregister sammeln wir Daten und vergleichen wir, wie sicher verschiedene Antiepileptika für das ungeborene Kind sind, vor allen in Bezug Fehlbildungen und Wachstumsverzögerungen im Mutterleib. Wir forschen so auch zu Medikamenten, die neu auf den Markt kommen“, fasst Prof. Dr. Schmitz zusammen.
Im Rahmen des internationalen Projekts sammeln Wissenschaftler Daten zur Behandlung mit den antikonvulsiven Wirkstoffen und zum Schwangerschaftsverlauf, um Sicherheit und Risiken in Zukunft besser abschätzen zu können. Schwangere Epileptikerinnen können sich dort anonym registrieren lassen.
Fazit
Eine Epilepsie ist kein Hindernis für einen Kinderwunsch. Mit der richtigen Planung, Betreuung und Medikamenteneinstellung können Frauen mit Epilepsie gesunde Kinder zur Welt bringen. Lamotrigin ist ein häufig eingesetztes Medikament, das in vielen Fällen eine sichere Option darstellt. Wichtig ist, sich umfassend zu informieren, eng mit den behandelnden Ärzten zusammenzuarbeiten und auf den eigenen Körper zu hören.
tags: #epilepsie #lamotrigin #kinderwunsch