Epilepsie Medikamente: Eine umfassende Übersicht

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte, unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle entstehen durch plötzliche, abnormale elektrische Aktivität im Gehirn. Die Behandlung von Epilepsie zielt darauf ab, diese übermäßige Aktivität zu hemmen und die Anfallshäufigkeit zu reduzieren. Antiepileptika, auch Antikonvulsiva genannt, sind die Hauptstütze der medikamentösen Therapie. Sie heilen zwar nicht die Ursachen der Epilepsie, können aber das Risiko von Anfällen erheblich senken.

Antiepileptika: Grundlagen und Wirkmechanismen

Antiepileptika sind Medikamente zur Unterdrückung zerebraler Anfälle. Um zu wirken, müssen sie dauerhaft und absolut regelmäßig eingenommen werden. Es gibt eine Reihe gut wirksamer Substanzen. Welche im Einzelfall am besten hilft, richtet sich u.a. nach der Art der Anfälle sowie danach, ob Begleiterkrankungen vorliegen. Zunächst wird versucht, mit nur einem Medikament auszukommen.

Die Wirkmechanismen von Antikonvulsiva sind vielfältig und zielen darauf ab, die neuronale Aktivität im Gehirn zu stabilisieren, um die Häufigkeit und Schwere von Anfällen zu reduzieren. Die Hauptwirkmechanismen der verschiedenen Klassen von Antikonvulsiva umfassen:

• Natriumkanal-Blocker: Diese Medikamente (z.B. Carbamazepin, Phenytoin, Lamotrigin) verhindern die repetitive, hochfrequente Entladung von Aktionspotentialen in den Neuronen, indem sie die spannungsabhängigen Natriumkanäle in einem inaktivierten Zustand stabilisieren. Dies verlangsamt die neuronale Feuerrate und verhindert die Ausbreitung von Anfallsaktivitäten.
• Calciumkanal-Blocker: Bestimmte Antikonvulsiva (z.B. Ethosuximid, Gabapentin, Pregabalin) wirken, indem sie die T-Typ-Calciumkanäle in den thalamischen Neuronen blockieren. Diese Kanäle sind an der Entstehung thalamokortikaler Rhythmen beteiligt, die bei Absencen-Anfällen eine Rolle spielen. Durch die Hemmung dieser Kanäle wird die abnormale neuronale Aktivität reduziert.
• GABAerge Wirkung: Viele Antikonvulsiva (z.B. Benzodiazepine wie Diazepam und Lorazepam, Barbiturate wie Phenobarbital, sowie Valproinsäure) verstärken die inhibitorische Wirkung des Neurotransmitters Gamma-Aminobuttersäure (GABA). Sie erhöhen entweder die GABA-Freisetzung, verstärken die GABA-Wirkung an GABAA-Rezeptoren oder hemmen den GABA-Abbau. Dies führt zu einer erhöhten neuronalen Hemmung, die die Anfallsaktivität dämpft.
• Glutamat-Rezeptor-Antagonisten: Einige Antikonvulsiva (z.B. Topiramat, Felbamat) wirken als Antagonisten an Glutamatrezeptoren, insbesondere am NMDA-Rezeptor. Da Glutamat der primäre erregende Neurotransmitter im Zentralnervensystem ist, führt dessen Hemmung zu einer Verringerung der neuronalen Erregbarkeit.
• SV2A-Liganden: Levetiracetam und Brivaracetam binden an das synaptische Vesikelprotein 2A (SV2A) in präsynaptischen Neuronen. Obwohl der genaue Mechanismus nicht vollständig verstanden ist, wird angenommen, dass diese Bindung die Freisetzung von Neurotransmittern moduliert und dadurch die neuronale Hyperaktivität und Anfallsneigung reduziert.
• Mehrfachwirkmechanismen: Einige Antikonvulsiva, wie z.B. Valproat und Topiramat, haben mehrere Wirkmechanismen, die sowohl die Verstärkung der GABAergen Aktivität als auch die Hemmung von Natrium- und/oder Calciumkanälen umfassen können.

Liste der Antiepileptika und ihre Anwendung

Zur Behandlung steht eine Vielzahl von Wirkstoffen zur Verfügung, jedoch wirken nicht alle Medikamente bei allen Epilepsie-Formen. Es gibt Präparate, die nur bei fokalen Anfällen wirksam sind und andere, die insbesondere bei generalisierten Anfällen wirken. Wieder andere wirken bei beiden Anfallsformen oder nur bei ganz bestimmten Epilepsie-Syndromen. Um das wirksamste und verträglichste Anfallssuppressivum für Betroffene zu finden, müssen bei der Wahl des Präparats weitere Faktoren, wie z. B.

Im Folgenden eine Übersicht über gängige Antiepileptika, geordnet nach ihrer Anwendung:

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Medikamente für fokale Epilepsien

Die nachfolgende Übersicht zeigt einige Medikamente, die in Deutschland für die Therapie von fokalen Epilepsien zugelassen sind. Die Wirksamkeit der genannten Medikamente ist meist ähnlich, jedoch können Unterschiede in der Verträglichkeit und Handhabung bestehen. Daher basiert die Therapie oft auf praktischen Überlegungen, Erkenntnissen aus der Diagnose der Anfallsform, z.B. aus EEG- Untersuchungen und bereits gemachten Erfahrungen, sowohl der Patientinnen und Patienten als auch der Ärztinnen und Ärzte. Gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und zusätzlichen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Epileptologie (DGfE) werden zwei Medikamente, Lamotrigin und Levetiracetam, für die Ersttherapie bei neu diagnostizierter fokaler Epilepsie empfohlen. Diese Empfehlungen basieren unter anderem auf der SANAD II Studie. Andere Medikamente haben individuelle Nachteile, etwa bestimmte Wechselwirkungen, Kontraindikationen oder vermehrte bzw. spezielle Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Konzentrationsprobleme, Schwindel, Sprachstörungen, Gewichtszunahme, Zittern oder Haarausfall, können aber in bestimmten Fällen als erste Wahl in Betracht gezogen werden. Das gilt zum Beispiel für Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Topiramat, Valproat und Zonisamid.

• Carbamazepin (z. B. Finlepsin®, Sirtal®, Tegretal®)
• Eslicarbazepin
• Gabapentin (z. B. Neurontin®)
• Lacosamid
• Lamotrigin (z. B. Lamictal®)
• Levetiracetam (z. B. Keppra®)
• Oxcarbazepin (z. B. Trileptal®)
• Phenytoin (z. B. Phenhydan®, Zentropil®)
• Pregabalin (z. B. Lyrica®)
• Tiagabin (z. B. Gabitril®)
• Topiramat
• Valproinsäure (z. B. Convulex®, Ergenyl®, Orfiril®)
• Zonisamid (Zonegran®)

Medikamente für generalisierte Epilepsien

In Deutschland sind diese Medikamente für die Therapie von generalisierten Epilepsien zugelassen. Sie können entweder alleine (Monotherapie) oder in Kombination (Kombinationstherapie) verabreicht werden.

• Ethosuximid (z. B. Petnidan®)
• Lamotrigin (2.-12.
• Levetiracetam
• Topiramat
• Valproinsäure (z. B. Convulex®, Ergenyl®, Orfiril®)

Besondere Anwendung von Lamotrigin

Lamotrigin ist ein Antiepileptikum, das vielfältig eingesetzt wird. Es wird bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 13 Jahren als Zusatz- oder Monotherapie bei partiellen und generalisierten Anfällen, einschließlich tonisch-klonischer Anfälle und Anfällen in Zusammenhang mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom, verwendet. Bei Kindern und Jugendlichen von 2-12 Jahren dient es als Zusatztherapie bei partiellen und generalisierten Anfällen, einschließlich tonisch-klonischer Anfälle und Anfälle im Zusammenhang mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom, sowie als Monotherapie typischer Absencen. Darüber hinaus wird es bei Erwachsenen ab 18 Jahren zur Prävention depressiver Episoden bei Patienten mit Bipolar-I-Störung und überwiegend depressiven Episoden eingesetzt.

Die Dosierung von Lamotrigin ist abhängig vom Alter, Gewicht, der Art der Therapie (Mono- oder Kombinationstherapie) und der gleichzeitigen Einnahme anderer Medikamente. Es ist entscheidend, die Dosierungsempfehlungen des Arztes genau zu befolgen, um das Risiko von Nebenwirkungen zu minimieren und die Wirksamkeit der Behandlung zu gewährleisten.

Dosierungsempfehlungen für Erwachsene und Jugendliche ab 13 Jahren mit Epilepsie:

• Monotherapie:
  • Woche 1+2: 25 mg/Tag (1-mal täglich)
  • Woche 3+4: 50 mg/Tag (1-mal täglich)
  • Erhaltungsdosis: 100-200 mg/Tag (1-mal täglich oder aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)
• Kombinationstherapie:
  • a) mit nicht Valproinsäure-haltigen, enzyminduzierenden Arzneimitteln (z. B. Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Rifampicin):
    • Woche 1+2: 50 mg 1-mal täglich
    • Woche 3+4: 100 mg/Tag (in 2 Einzeldosen)
    • Erhaltungsdosis: 200-400 mg/Tag (aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)
  • b) mit nicht Valproinsäure-haltigen Arzneimitteln, welche die Pharmakokinetik von Lamotrigin nicht beeinflussen:
    • Woche 1+2: 25 mg/Tag (1-mal täglich)
    • Woche 3+4: 50 mg/Tag (1-mal täglich)
    • Erhaltungsdosis: 100-200 mg/Tag (1-mal täglich oder aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)
  • c) mit Valproinsäure-haltigen Arzneimitteln:
    • Woche 1+2: 25 mg jeden zweiten Tag
    • Woche 3+4: 25 mg 1-mal täglich
    • Erhaltungsdosis: 100-200 mg/Tag (1-mal täglich oder aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)

Dosierungsempfehlungen für Kinder von 2-12 Jahren mit Epilepsie:

• Monotherapie typischer Absencen:
  • Woche 1+2: 0,3 mg/kg/Tag (1-mal täglich oder aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)
  • Woche 3+4: 0,6 mg/kg/Tag (1-mal täglich oder aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)
  • Erhaltungsdosis: 1-10 mg/kg/Tag (1-mal täglich oder aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)
• Kombinationstherapie:
  • a) mit nicht Valproinsäure-haltigen, enzyminduzierenden Arzneimitteln (z. B. Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Rifampicin):
    • Woche 1+2: 0,6 mg/kg KG/Tag (aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)
    • Woche 3+4: 1,2 mg/kg KG/Tag (in 2 Einzeldosen)
    • Erhaltungsdosis: 5-15 mg/kg KG/Tag (aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)
  • b) mit nicht Valproinsäure-haltigen Arzneimitteln, welche die Pharmakokinetik von Lamotrigin nicht beeinflussen:
    • Woche 1+2: 0,3 mg/kg KG/Tag (1-mal täglich oder aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)
    • Woche 3+4: 0,6 mg/kg KG/Tag (1-mal täglich oder aufgeteilt in 2 Einzeldosen)
    • Erhaltungsdosis: 1-10 mg/kg KG/Tag (1-mal täglich oder aufgeteilt in 2 Einzeldosen morgens und abends)
  • c) mit Valproinsäure-haltigen Arzneimitteln:
    • Woche 1+2: 0,15 mg/kg KG/Tag (1-mal täglich)
    • Woche 3+4: 0,3 mg/kg KG/Tag (1-mal täglich)
    • Erhaltungsdosis: 1-5 mg/kg KG/Tag (1-mal täglich oder in 2 Einzeldosen)

Wichtige Hinweise zu Lamotrigin:

• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten, die in der Vorgeschichte bereits eine Allergie oder einen Hautausschlag auf andere Antiepileptika entwickelt haben. Das HLA-B*1502 Allel ist bei Personen asiatischer Herkunft bei der Behandlung mit Lamotrigin mit dem Risiko der Entwicklung von SJS/TEN verbunden.
• Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Patienten, die Lamotrigin aufgrund eines im Zusammenhang mit vorangegangener Behandlung aufgetretenen Hautausschlages abgesetzt haben, wird empfohlen, die Therapie nicht erneut zu beginnen. Bei Patienten, die Zeichen von Lamotrigin assoziierter Lichtempfindlichkeit aufweisen, sollte ein Absetzen in Erwägung gezogen werden. Anwendung von Lamotrigin sorgfältig abwägen bei klinisch bedeutsamen strukturellen oder funktionellen Herzerkrankung. Patienten mit bipolarer Störung, insbesondere zu Behandlungsbeginn oder bei Dosisanpassung engmaschig auf eine klinische Verschlechterung (einschließlich der Entwicklung neuer Symptome) und auf Suizidalität überwachen.
• Hautausschläge: Alle Patienten, die Hautausschlag entwickeln: umgehende Untersuchung empfohlen. Lamotrigin sofort absetzen (außer Hautausschlag steht eindeutig nicht mit Lamotrigin-Therapie im Zusammenhang). Bei Kindern kann das erstmalige Auftreten eines Hautausschlages fälschlicherweise für einen Infekt gehalten werden. Bei Anzeichen oder Symptomen für eine SJS oder eine TEN (z. B. progredienter Hautausschlag, oft mit Blasenbildung oder begleitenden Schleimhautläsionen) die Therapie mit Lamotrigin beenden.
• Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH): wurde bei Patienten, die Lamotrigin einnehmen, berichtet. Patienten sollten über die Symptome informiert und hingewiesen werden sofort medizinische Hilfe aufzusuchen, wenn sie diese Symptome bemerken.
• Wechselwirkungen: Valproat vermindert die Metabolisierung von Lamotrigin. Bestimmte Antiepileptika (z.B. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon), die Cytochrom-P-450 induzieren, induzieren auch UGTs und verstärken damit Abbau von Lamotrigin. Ethinylestradiol/Levonorgestrel-Kombinationen können die Clearance und Abnahme des Serumspiegels von Lamotrigin erhöhen. Rifampicin erhöht die Clearance und verringert die Halbwertszeit von Lamotrigin.
• Schwangerschaft und Stillzeit: Daten zur Lamotrigin-Monotherapie während des ersten Trimenons zeigen keinen wesentlichen Anstieg des Risikos für große kongenitale Fehlbildungen. Wenn Lamotrigintherapie als notwendig erachtet wird, wird niedrigstmögliche Dosis empfohlen. Serumkonzentrationen von Lamotrigin sollten vor, während und nach der Schwangerschaft sowie kurz nach der Entbindung überwacht werden. Lamotrigin geht in sehr unterschiedlichen Konzentrationen in die Muttermilch über.
• Nebenwirkungen: Sehr häufig: Kopfschmerzen, Diplopie, Verschwommensehen, Hautausschlag. Häufig: Aggressivität, Reizbarkeit, Somnolenz, Schwindel, Tremor, Insomnie, Agitiertheit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Mundtrockenheit, Arthralgie, Müdigkeit, Schmerzen, Rückenschmerzen.

Monotherapie vs. Kombinationstherapie

Ein zentraler Aspekt ist, ob die Epilepsie mit einem oder mehreren Medikamenten behandelt werden sollte. In der Regel wird mit einer Monotherapie begonnen. Wenn diese nicht erfolgreich ist, kann eine zweite Monotherapie oder auch bereits eine Kombinationstherapie in Erwägung gezogen werden.

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• Monotherapie: Die Monotherapie, bei der nur ein Antikonvulsivum eingesetzt wird, ist in der Regel der erste Schritt in der Behandlung von Epilepsie. Der Vorteil dieser Methode liegt in ihrer Einfachheit: Es gibt eine klare Übersicht über Wirksamkeit und Nebenwirkungen, und die Medikamenten-Compliance der Patientinnen und Patienten ist am höchsten. Bei Epilepsien fokalen Ursprungs sind beispielsweise Carbamazepin, Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat und Valproinsäure Mittel der ersten Wahl.

• Kombinationstherapie: Die Kombinationstherapie kommt ins Spiel, wenn die Monotherapie nicht den gewünschten Erfolg bringt. Hier werden zwei oder mehr Antikonvulsiva kombiniert, um verschiedene, sich ergänzende Wirkmechanismen zu nutzen. Dies kann die Wirksamkeit der Behandlung erhöhen.

Die Entscheidung zwischen Mono- und Kombinationstherapie sollte immer individuell getroffen werden, basierend auf dem klinischen Bild der Patientinnen und Patienten, den bisherigen Therapieerfahrungen und den potenziellen Nebenwirkungen der Medikamente.

Allgemeine Hinweise zur Behandlung mit Antiepileptika

• Regelmäßige Einnahme: Bei der medikamentösen Behandlung der Epilepsie ist es besonders wichtig, dass die Anfallssuppressiva regelmäßig und zu festen Zeiten eingenommen werden.
• Vermeidung eines plötzlichen Absetzens: Ein plötzliches Absetzen der Therapie ist zu vermeiden.
• Information anderer Ärzte: Antiepileptika zeigen so viele Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, dass jeder weitere Arzt über die Medikation informiert werden und der Patient keine Medikamente eigenständig einnehmen sollte.
• Nebenwirkungen: Alle Antiepileptika haben vor allem zu Beginn der Behandlung und in hoher Dosierung Nebenwirkungen, insbesondere Müdigkeit, Schwindel, Verschwommensehen oder Doppelbilder, Koordinationsstörungen und Übelkeit. Dadurch können sie die Reaktionsfähigkeit und Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen.
• Alkoholgenuss: Alkoholgenuss kann zu einer Verstärkung dieser Nebenwirkungen führen.
• Wechselwirkungen mit der "Pille": Einige Antiepileptika beschleunigen den Abbau der „Pille“, sodass diese nur noch unzuverlässig wirkt. Deshalb sollten Frauen mit Epilepsie den Gynäkologen über die aktuell eingenommenen Antiepileptika informieren.
• Schwangerschaft: Nehmen Schwangere Valproat ein, besteht ein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen, aber auch für Störungen wie der Sprachentwicklung und Gedächtnisbildung bis hin zu autistischen Syndromen. Frauen mit Kinderwunsch fragen sich häufig, ob eine Schwangerschaft trotz Epilepsie möglich ist. Sie sorgen sich, dass Anfälle und Medikamente einem ungeborenen Kind schaden könnten. Die meisten Frauen mit Epilepsie bringen aber gesunde Kinder zur Welt. Wichtig ist, sich rechtzeitig ärztlich beraten zu lassen und sich auf eine Schwangerschaft vorzubereiten. Dies kann das Risiko für Komplikationen senken.
• Anfallskalender: Es ist hilfreich, einen sogenannten Anfallskalender zu führen. Darin dokumentiert man, welche Medikamente man wann einnimmt, wann Anfälle auftreten und wie sie sich äußern. Dies kann es Ärztinnen und Ärzten erleichtern, den Krankheitsverlauf zu beurteilen.
• Therapieziele: Oberstes Ziel einer jeden antiepileptischen Therapie muss Anfallsfreiheit oder doch wenigstens Anfallskontrolle sein und zwar mit möglichst geringen Nebenwirkungen.

Alternativen zur medikamentösen Therapie

Stellt sich allerdings nach mindestens einem Jahr, unter maximal möglicher Dosierung und der Verabreichung von mindestens zwei unterschiedlichen Anfallssuppressiva (entweder in Mono- oder Kombinationstherapie) noch immer kein Behandlungserfolg ein, also eine Verbesserung des Anfallsgeschehens, handelt es sich eventuell um eine pharmakoresistente Epilepsie (Epilepsie spricht nicht auf Medikamente an). Dann gibt es weitere Optionen. In diesem Fall können unter Umständen andere Behandlungsmöglichkeiten greifen, zum Beispiel die Epilepsiechirurgie und Neurostimulation (Vagusnervstimulation). Doch zunächst geht es darum, die medikamentöse Therapie zu optimieren und mit verschiedensten Maßnahmen zu unterstützen. So können zum Beispiel auch eine Umstellung der Ernährung (ketogene Ernährungstherapie), Psychotherapie, Neuropsychologie und gezielten Anfallsunterbrechung zur Verbesserung des Anfallsgeschehens beitragen.

• Epilepsiechirurgie: Wenn sich bei fokalen Epilepsien feststellen lässt, welcher Bereich des Gehirns Anfälle auslöst, kann dieser Teil unter Umständen entfernt werden. Das ist aber nicht immer möglich.
• Vagusnerv-Stimulation: Dabei wird ein Schrittmacher an der Brust unter die Haut implantiert, der elektrische Impulse abgibt. Er ist über Kontakte am Halsbereich mit dem Vagusnerv verbunden. Der Nerv leitet die Impulse ins Gehirn und soll so die Überaktivität hemmen. Der Vagusnerv ist ein wichtiger Nerv des vegetativen Nervensystems und an der Regulierung der inneren Organe beteiligt. Für den Nutzen dieser Therapie gibt es bisher nur wenige aussagekräftige Studien.
• Ketogene Ernährungstherapie: Eine Umstellung der Ernährung auf eine ketogene Ernährungstherapie kann ebenfalls zur Verbesserung des Anfallsgeschehens beitragen.

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