Nächtliche Epilepsie Behandlung: Ein umfassender Überblick

Epilepsie ist eine chronische neurologische Erkrankung, die durch wiederholte epileptische Anfälle gekennzeichnet ist, die durch abnorme elektrische Entladungen im Gehirn verursacht werden. Diese Anfälle können verschiedene Formen annehmen und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Ein besonderes Augenmerk gilt der nächtlichen Epilepsie, da Anfälle während des Schlafs spezifische Herausforderungen darstellen und besondere Behandlungsstrategien erfordern.

Die Bedeutung des Schlafs bei Epilepsie

Der Schlaf ist ein grundlegender physiologischer Zustand, der eine entscheidende Rolle für die Gesundheit und das Wohlbefinden spielt. Flora und Fauna leben im Takt einer Vielzahl von biologischen Rhythmen und Zyklen, so auch der Mensch und auch der Patient mit seinen Krankheiten - wie z. B. Epilepsie. Diese unterliegt - unter anderem - dem Rhythmus von Tag und Nacht und dem Zyklus der verschiedenen Schlafstadien. Für Menschen mit Epilepsie ist der Schlaf jedoch von besonderer Bedeutung, da er sowohl Auslöser als auch Folge von Anfällen sein kann.

Epileptische Anfälle treten gehäuft nach Schlafmangel auf (was übrigens bereits von Hippokrates bemerkt und beschrieben wurde [1]), durch gezielten Schlafentzug lässt sich die diagnostische Ausbeute der EEG(Elektroenzephalogramm)-Diagnostik erhöhen, und im NREM(„non-rapid eye movement“)-Schlaf treten - relativ zu der mit Schlaf verbrachten Zeit - erheblich häufiger Anfälle auf als im Wachen. Anfälle im Schlaf, aber auch interiktuale epileptische Aktivität im Schlaf führen zu Schlaffragmentierung, und sie stören physiologische schlafgebundene Prozesse mit all ihren klinischen Konsequenzen für Tagesvigilanz, Affektstabilität, Gedächtniskonsolidierung sowie kardio- und zerebrovaskulären Risiken. Sie provozieren darüber hinaus aber auch eine erhöhte Neigung zu weiter vermehrter epileptischer Aktivität, was den Epilepsiepatienten - v. a. bei häufigen schlafgebundenen Anfällen - in einen Teufelskreis führt. Dieser kann noch weiter verstärkt werden durch das komorbide Vorliegen von schlafmedizinischen Erkrankungen, die ihrerseits den Schlaf der Patienten fragmentieren und so die Spirale aus Schlafstörung und Anfallsprovokation weiter antreiben.

Diagnostische Aspekte der nächtlichen Epilepsie

Die Diagnose der nächtlichen Epilepsie stützt sich auf verschiedene Säulen, darunter die Anamnese, die neurologische Untersuchung und insbesondere die Elektroenzephalographie (EEG).

Anamnese und klinische Beobachtung

Eine sorgfältige Anamnese ist entscheidend, um die Häufigkeit, Art und den zeitlichen Bezug der Anfälle zu erfassen. Anhand des tages- und nachtzeitlichen Auftretens (oder besser: „Bemerktwerdens“) verschiedenartiger Anfallsereignisse lassen sich aufgrund der hierbei häufigen chronobiologischen Bindung Rückschlüsse auf deren Ätiologie ziehen: Anfälle in der morgendlichen Aufwachphase (bzw. im subvigilen Ondulieren zwischen Wach und Schlaf) sind häufig Myoklonien oder tonisch klonische Anfälle bei idiopathisch generalisierter Epilepsie [4]. Clusterung von Anfällen in den Vormittagsstunden findet sich bei Absence-Epilepsie. Ein Häufigkeitsgipfel am Nachmittag, zwischen 12 und 17 Uhr, ist für fokale Anfälle mit temporalem oder okzipitalem Ursprung beschrieben [5, 6]. Paroxysmale Ereignisse in der ersten Nachthälfte (21 bis 1 Uhr) sind häufig NREM-Parasomnien. Diese treten aus dem Tiefschlaf heraus auf, und in diesem Zeitpunkt durchschläft der Patient die größte Tiefschlafdichte. Ereignisse, die in der 2. Nachthälfte bemerkt werden (zwischen 2 und 6 Uhr) sind häufig epileptisch, extratemporal, frontal mehr als parietal [7‐9], oder - bei älteren Patienten - nichtepileptisch im Rahmen einer REM-Schlafverhaltensstörung (RBD) [10]. Der Grund für diese zeitliche Prädominanz liegt im vermehrten Durchlaufen von instabilem NREM-Schlaf (N2 > N3) in der zweiten Nachthälfte mit häufigen Stadienwechseln und Arousals als Grundlage für epileptische Anfälle bzw. in dem dann auch relativ hohen REM-Schlafanteil als Grundlage für die Manifestation einer RBD.

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Elektroenzephalographie (EEG)

Die Durchführung von EEG nach Schlafentzug gehört zum Standardrepertoire zur Diagnosesicherung einer Epilepsie. Tatsächlich konnte gezeigt werden, dass ein vorheriger Schlafentzug die Ausbeute an epilepsietypischen Potenzialen (ETP) im EEG um 40 % erhöht [35]. Damit hat das EEG nach Schlafentzug eine höhere Sensitivität für das Erfassen von epileptischer Aktivität. Von noch größerer Bedeutung ist hier das EEG im NREM-Schlaf mit der oben erläuterten höheren Dichte und weiter gefassten Ausbreitung epileptischer Aktivität in den Schlafstadien N1, N2 und N3: In einer Metaanalyse von 42 konventionellen und invasiven EEG-Monitoring-Untersuchungen an 1458 Patienten war in Bezug auf das Stadium REM das Auftreten von fokalen ETP in den Stadien W, N1, N2 oder N3 1,1-, 1,7-, 1,7- und 2,5-mal wahrscheinlicher. Für das Auftreten von generalisierten ETP fand sich eine Risikoerhöhung um 3,3 (W), 3,1 (N1), 3,1 (N2) und 6,6 (Stadium N3) und für das Auftreten von fokalen Anfällen ein relatives Risiko von 7,8 (W), 87,2 (N1), 67,8 (N2) und 50,8 (N3) [28]. Allerdings wird dieser teils enorme Zugewinn an Sensitivität erkauft mit einer Reduktion der Spezifität: Die im NREM oft weiter gefassten Ausbreitungsgebiete von interiktualen ETP oder iktualen Rhythmisierungen erschweren die Rückschlüsse auf die tatsächliche Seizure-Onset-Zone oder gar auf die epileptogene Zone. Für diese Frage kann die Erfassung von ETP oder Anfällen im REM-Schlaf von größerem Gewinn sein. Wie oben ausgeführt, findet im REM-Schlaf weniger direkte Ausbreitung kortikaler Erregung auf die Nachbarschaft statt und auch weniger längerstreckige Ausbreitung über indirekte Projektionsbahnen. Deswegen zeigt sich das Oberflächen-EEG in diesem Schlafstadium erheblich weniger sensitiv für die Erfassung epilepsietypischer Aktivität - aber dafür scheinen die im REM gefundenen interiktualen und iktualen Entladungen spezifischer zu sein mit praktischem, nämlich lokalisatorischem Wert für die Bestimmung des tatsächlichen Anfallsursprungs [39]. Im Rahmen einer systematischen Literaturrecherche [33] konnte anhand von 5 Studien an summarisch 91 Patienten gezeigt werden, dass die Lokalisation interiktualer epilepsietypischer Potenziale in REM bei 85 % der Patienten in Übereinstimmung war mit der anderweitig definierten Seizure-Onset-Zone (SOZ) (zum Vergleich: Übereinstimmung zwischen Lokalisation von ETP und SOZ im NREM: 60 %, ETP und SOZ im Wach: 70 %).

Differenzialdiagnosen

Als wichtige Differenzialdiagnose zu nächtlichen epileptischen oder parasomnischen Ereignissen hat sich - weniger in der Literatur als vielmehr in eigener, 25-jähriger Erfahrung im epileptologischen Schlaflabor - das Auftreten von Verwirrtheitszuständen, Bewusstlosigkeiten oder Stürzen infolge von Schlafmittelübergebrauch oder überschießender antihypertensiver Therapie ergeben. Psychogene nichtepileptische Anfälle unterliegen keiner Tag/Nacht-Rhythmik, sind aber stets gebunden an die Wachheit des Patienten [11], können dabei natürlich aber auch nachts auftreten, wenn der Patient vorher aufwacht.

Therapie der nächtlichen Epilepsie

Die Therapie der nächtlichen Epilepsie zielt darauf ab, Anfälle zu verhindern, die Lebensqualität zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden. Die Behandlung umfasst in der Regel eine Kombination aus medikamentösen und nicht-medikamentösen Ansätzen.

Medikamentöse Therapie

Die Basis der medikamentösen Therapie bilden Antikonvulsiva, die darauf abzielen, die Erregbarkeit des Gehirns zu reduzieren und so Anfälle zu verhindern. Fokale und generalisierte Epilepsien sind unterschiedlich zu behandeln. Das kommt daher, dass verschiedene Medikamente für verschiedene Arten von Epilepsie besonders gut oder nicht so gut wirksam sind. Paradoxerweise kann man durch den falschen Einsatz von Antiepileptika Epilepsien auch verschlimmern. Aus diesem Grund ist es am Anfang wichtig, eine genaue Diagnose zu stellen und zwischen fokalen und generalisierten Epilepsien zu unterscheiden.

Die Wahl des geeigneten Antikonvulsivums hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Art der Epilepsie, das Alter des Patienten, Begleiterkrankungen und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Beispielsweise wird bei Frauen im gebärfähigen Alter geschaut, ob eine Empfängnisverhütung betrieben wird und ob es da Interaktionen gibt. Gerade Menschen im höheren Lebensalter wird geschaut, ob es mit etwaigen anderen Medikamenten Interaktionen zwischen den Medikamenten gibt. Außerdem wird auf andere Komorbiditäten, also andere Erkrankungen geachtet, die vielleicht durch die Medikamente auch beeinträchtigt werden können. Häufig ist es so, dass der Neurologe bei der Auswahl einer Therapie zwei oder drei verschiedene Optionen und deren Vor- und Nachteile vorstellt und Sie mitentscheiden können, für welches Medikament Sie sich entscheiden.

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Wichtige Aspekte der medikamentösen Therapie

• Regelmäßige Einnahme: Die regelmäßige Einnahme von Antikonvulsiva ist entscheidend, um einen konstanten Wirkstoffspiegel im Blut aufrechtzuerhalten und Anfälle zu verhindern. Es ist wichtig, dass man die Zeitpunkte, bei denen man die Medikamente nimmt, in den Tagesablauf so verankert, dass man sicher daran erinnert. Es ist beispielsweise nicht so wichtig, dass genau zwölf Stunden zwischen den beiden Einnahmen vergehen - es ist viel wichtiger, dass man es nicht vergisst. So könnten die Medikamente z.B. morgens und abends beim Zähneputzen oder beim Frühstück bzw. beim Abendessen oder zu einer sonstigen Tagesaktivität genommen werden. Auch wenn die Abstände nicht gleichmäßig sind, ist die gleichmäßige Einnahme bei Medikamenten gegen Epilepsie ganz wichtig.
• Nebenwirkungen: Antiepileptika haben sehr verschiedene Nebenwirkungen. Gemeinsam ist ihnen, dass sie im Gehirn wirken; jedes Medikament, das irgendwo wirkt, verursacht auch genau an diesem Ort Nebenwirkungen. Die meisten Nebenwirkungen von Antikonvulsiva sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, zum Teil etwas verlangsamtes Denken, Zittern oder Schwindel. Das sind alles Sachen, die vom Gehirn und somit vom Wirkort der Medikamente hervorgerufen werden. Es muss dazu gesagt werden, dass in der Mehrzahl der Fälle die Medikamente gut vertragen werden und keine Nebenwirkungen auftreten. Sollten aber Nebenwirkungen auftreten, sprechen Sie bitte mit Ihrem Neurologen über eine Dosisanpassung oder einen Wechsel des Medikaments.
• Therapieumstellung: Wenn mit Medikamenten eine dauerhafte Anfallsfreiheit erreicht werden kann - und das ist bei einem Großteil unserer Patienten (zwei Drittel) ist man zwar anfallsfrei, man kann jedoch nicht sagen, dass damit die Epilepsie geheilt ist. Das bedeutet, dass sie nicht immer gleich ist. Es gibt Epilepsiesyndrome, die kommen als Ausdruck einer vorübergehenden Erregbarkeit des Gehirns oder der Nervenzellen im Gehirn und können nach einiger Zeit auch wieder verschwinden. Wenn trotz Medikation weiterhin epileptische Anfälle auftreten, können Sie sicherlich mit Ihrem Neurologen diskutieren, ob andere Therapieoptionen für Sie in Frage kommen. Da wären entweder andere Medikamente gegen Anfälle, potenzielle Epilepsiechirurgie, Stimulatoren oder auch die ketogene Diät möglich.

Nicht-medikamentöse Therapie

Neben der medikamentösen Therapie spielen auch nicht-medikamentöse Ansätze eine wichtige Rolle bei der Behandlung der nächtlichen Epilepsie.

• Schlafhygiene: Eine gute Schlafhygiene ist essenziell, um den Schlaf zu stabilisieren und Anfälle zu reduzieren. Dazu gehören regelmäßige Schlafzeiten, eine entspannende Schlafumgebung und der Verzicht auf Koffein und Alkohol vor dem Schlafengehen.
• Vermeidung von Auslösefaktoren: Bestimmte Faktoren können Anfälle auslösen, wie z. B. Schlafmangel, Stress, Alkohol oder bestimmte Medikamente. Es ist wichtig, diese Auslösefaktoren zu identifizieren und zu vermeiden.
• Epilepsiealarm: Wenn das Kind tonisch-klonische Anfälle hat, kann ein Epilepsiealarm eine hilfreiche Lösung sein. Das Alarmgerät kann den Anfall nicht verhindern oder vorhersehen, ruft aber Hilfe, indem es bei einem Anfall die Eltern alarmiert. Der besonders für Kinder empfohlene Epilepsiealarm heißt Epi-Care 3000 und besteht aus einem Sensor, der an der Matratze des Kinderbetts befestigt wird. Der Sensor registriert Bewegungen im Bett und erkennt einen tonisch-klonischen Anfall, woraufhin er einen Alarm sendet.

Spezifische Therapieansätze

• Ketogene Diät: In bestimmten Fällen kann neben der medikamentösen Therapie auch eine Diät (z.B. die ketogene Diät) in Frage kommen.
• Chirurgische Behandlung: In einigen Fällen, insbesondere bei therapierefraktärer Epilepsie, kann eine epilepsiechirurgische Behandlung in Frage kommen. Das Ziel eines epilepsiechirurgischen Eingriffs wäre ebenfalls die dauerhafte Anfallsfreiheit.

Notfallmaßnahmen bei nächtlichen Anfällen

Ein epileptischer Anfall kann auf den ersten Blick angsteinflößend aussehen. Deshalb ist es wichtig zu verstehen, was genau Patientinnen und Patienten dabei erleben, welche Gefahren drohen und was man als Angehöriger und Zeuge eines solchen Anfalls tun sollte.

Erste Hilfe bei Anfällen

• Ruhig bleiben: Ein epileptischer Anfall sieht für jeden Menschen beunruhigend aus, ist aber meist harmlos und nach wenigen Sekunden, aber meist nach höchstens zwei Minuten wieder vorbei. Es drohen dabei keine langfristigen Hirnschäden und es sterben keine Nervenzellen ab.
• Schutz vor Verletzungen: Es ist wichtig, die Patientinnen und Patienten vor Verletzungen am Kopf zu schützen und gegebenenfalls aus einer Gefahrenzone zu bringen, wenn der Anfall z. B.
• Beobachtung des Anfalls: Beobachten und möglichst Notizen oder ein Handyvideo machen, denn sorgfältige Angaben über das Bild und die Dauer des Anfalls sind später für Ärztinnen und Ärzte von großer Wichtigkeit.
• Notfallmedikation: Möglicherweise hat der/die Arzt/Ärztin für einen akuten Anfall ein krampflösendes Mittel verordnet, das auch von einem Laien angewendet werden kann. Es handelt sich hierbei um Diazepam Rectiolen, die in den After eingeführt werden oder um bukkales Midazolam, das mit Hilfe einer vorbefüllten Spritze ohne Nadel zwischen Wange und Zahnfleisch gespritzt wird.

Wann den Notruf wählen?

Dauert ein solcher Anfall aber länger als gewöhnlich (länger als 5 Minuten), so spricht man vom Status epilepticus. In diesem Fall müssen besondere Maßnahmen zur Unterbrechung des Anfallsgeschehens ergriffen und der Notruf gewählt werden.

Rolando-Epilepsie

Eine bei Kindern häufige Form der Epilepsie ist die Rolando-Epilepsie, bei der die Anfälle vornehmlich im Schlaf auftreten. Durch im Schlaf vorgespielte kurze Laute können die für die Epilepsie charakteristischen, in der Hirnaktivität messbaren Ausschläge teilweise unterdrückt werden. Zwar nimmt die Rolando-Epilepsie in der Regel einen milden Verlauf und bleibt oft unbehandelt. Doch ließen sich zum Teil mit der Erkrankung in Verbindung gebrachte Auffälligkeiten in der kognitiven Entwicklung durch eine solche Therapie möglicherweise beeinflussen.

Symptome der Rolando-Epilepsie

Bei einem Anfall haben Betroffene Krämpfe der Gesichts-, Mund- und Rachenmuskeln. Die Muskeln können versteifen (tonischer Krampf), zucken (klonischer Krampf) oder beides (tonisch-klonischer Krampf). Besonders auffallend ist, dass Mundwinkel, Zunge und Gesicht (anfangs) nur auf einer Seite zucken oder verzogen sind.Zudem treten Missempfindungen in Gesicht und Mund auf. Die Kinder verspüren ein Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Brennen an Wangeninnenseite, Lippen, Zunge, Gaumen und Zahnfleisch.

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Diagnose der Rolando-Epilepsie

Vermutet der Arzt eine Rolando-Epilepsie, wird er immer auch die Hirnströme messen: Er veranlasst eine sogenannte Elektroenzephalografie (EEG). Dabei zeichnet ein Gerät die elektrische Aktivität von Nervenzellen in einer bestimmten Hirnregion auf (mehr dazu im Beitrag „EEG“).Bei Rolando-Epileptikern zeigt das EEG ein typisches Muster. Es bildet sich aus sogenannten „Spikes“ (dt. Spitzen), „Sharp Waves“ (dt. scharfe Wellen) oder „Sharp-and-slow-waves“ (dt. scharfe und langsame Wellen).

Leben mit nächtlicher Epilepsie

Ein epileptischer Anfall kann sich auf unterschiedliche Art äußern. Häufig treten Zuckungen einzelner Körperteile auf - genauso aber gibt es auch symptomlose Epilepsie-Anfälle, die gänzlich unbemerkt bleiben. In der Regel beginnt ein epileptischer Anfall plötzlich und ohne erkennbaren Anlass. Nach wenigen Minuten hört er von selbst wieder auf.

Tipps für den Alltag

• Notfallausweis: Menschen mit Epilepsie wird zudem geraten, ständig einen Notfallausweis mit sich zu führen, auf dem Kontaktpersonen, eventuell einzunehmende Notfallmedikamente und weitere Informationen hinterlegt sind.
• Anfallskalender: Einen Anfallskalender zu führen kann insbesondere in Phasen der Umstellung der Medikation sehr hilfreich sein, um zu schauen, welchen Effekt die Umstellung der Medikation hat.
• Unterstützung suchen: Es gibt zahlreiche Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen für Menschen mit Epilepsie und ihre Angehörigen. Der Austausch mit anderen Betroffenen kann sehr hilfreich sein.

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