Epilepsie und kardiovaskuläre Erkrankungen treten häufig gemeinsam auf, insbesondere bei älteren Menschen. Dieser Artikel beleuchtet die vielfältigen Zusammenhänge zwischen diesen beiden Krankheitsbildern, einschließlich der Risikofaktoren, der Auswirkungen auf die Mortalität und der potenziellen Interaktionen zwischen Medikamenten.
Multimorbidität und Epilepsie
Multimorbidität, definiert als das gleichzeitige Auftreten von mindestens zwei chronischen Erkrankungen, ist ein wachsendes Problem in der alternden Bevölkerung. Etwa 60 % der über 65-Jährigen leiden unter mindestens zwei chronischen Erkrankungen, wobei kardiovaskuläre Erkrankungen und Stoffwechselerkrankungen häufig kombiniert auftreten. Bei Menschen mit Epilepsie ist das Risiko für Multimorbidität deutlich erhöht. Eine aktuelle Studie aus Deutschland zeigte, dass ältere Menschen mit Epilepsie ein fast dreifach erhöhtes Risiko für fünf oder mehr Komorbiditäten haben. Die Assoziation zwischen Epilepsie und Begleiterkrankungen ist nicht zufällig, sondern statistisch signifikant. Sie kann durch kausale Zusammenhänge (z. B. Schlaganfall als Ursache der Epilepsie), gemeinsame Grundlagen (z. B. Genetik) oder die Folgen der Epilepsie (z. B. Traumafolgen durch Stürze) bedingt sein.
Kardiovaskuläre Komorbidität bei Epilepsie
Bestimmte chronische Erkrankungen treten bei Menschen mit Epilepsie signifikant häufiger auf. Eine Metaanalyse zeigte ein um bis zu 50 % erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte bei Epilepsie. Daten der Canadian Longitudinal Study of Aging zeigten zudem eine um 30 % höhere Prävalenz für koronare Herzkrankheit (KHK) und eine etwa doppelt so hohe Prävalenz für periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) im Vergleich zu Menschen ohne Epilepsie. Eine Fall-Kontroll-Studie ergab, dass das Risiko für ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis bei Menschen mit Epilepsie um das 1,6-Fache erhöht war.
Die kardiovaskuläre Komorbidität bei Epilepsie scheint indirekt durch soziodemografische Faktoren, Lebensgewohnheiten und weitere chronische Erkrankungen vermittelt zu werden. Nikotinabusus, mangelnde sportliche Aktivität, Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen und COPD treten bei Menschen mit Epilepsie häufiger auf.
Einfluss von Antiepileptika (AED)
Ob AED das Risiko kardiovaskulärer Komorbiditäten erhöhen, ist noch nicht abschließend geklärt. Carbamazepin und Phenytoin können zu einem Cholesterinanstieg führen, während Valproinsäure über die Gewichtszunahme ein metabolisches Syndrom begünstigen kann.
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Zerebrovaskuläre Erkrankungen und Epilepsie
Zerebrovaskuläre Erkrankungen und Epilepsie stehen in einem bidirektionalen Verhältnis. Daten zeigen eine Epilepsierate nach zerebraler Ischämie von 6 % nach 1,6 Jahren. Umgekehrt ist Epilepsie ein Risikofaktor für Schlaganfall, wobei die Wahrscheinlichkeit für einen ischämischen Schlaganfall um das Dreifache erhöht ist. Das Risiko für hämorrhagische Infarkte scheint noch höher zu sein. Etwa 20-30 % der ischämischen Schlaganfälle sind Folge einer kardialen Embolie bei Vorhofflimmern.
Epilepsie und Mortalität
Epilepsie verdoppelt das Risiko, vorzeitig zu versterben. Die „standard mortality ratio“ (SMR) liegt allgemein bei 1,6-3. Komorbidität ist für etwa zwei Drittel aller vorzeitigen Todesfälle bei Epilepsie verantwortlich. Eine Studie identifizierte vier charakteristische Patientenprofile, definiert über das Lebensalter bei Erstmanifestation der Epilepsie und die jeweiligen Begleiterkrankungen, und zeigte die hohe Relevanz kardio- und zerebrovaskulärer Begleiterkrankungen für die Mortalität der Älteren mit Erstdiagnose der Epilepsie.
Antiepileptika und orale Antikoagulanzien
Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann die Wahl des oralen Antikoagulans beeinflussen, ob sie eine Epilepsie oder Krampfanfälle entwickeln. Da der Anteil älterer Menschen mit Epilepsie und Komedikation aus AED und oralem Antikoagulans wächst, sind mögliche Interaktionen zwischen diesen Medikamenten von Bedeutung.
Interaktionen zwischen AED und DOAK
AED und direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) können auf zwei Ebenen interagieren:
- Induktion des Cytochrom-P450-Systems und des P-gp-Transportproteins: AED können das hepatische Cytochrom-P450-System, insbesondere CYP3A4, induzieren. Einige AED induzieren auch das P-Glykoprotein (P-gp)-Transportprotein. Alle DOAK sind P-gp-Substrate. Die Induktion von CYP3A4 und P-gp durch AED kann zu einer Reduktion der Serumkonzentration der DOAK führen.
- Metabolisierung von DOAK über CYP3A4: Rivaroxaban und Apixaban werden hepatisch über CYP3A4 metabolisiert, d. h. die Induktion von CYP3A4 durch AED kann zu deren Reduktion führen.
Induktoren von CYP3A4 sind AED der älteren Generation wie Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital, aber auch jüngere wie Oxcarbazepin, Eslicarbazepin und Topiramat. Valproinsäure kann sowohl induzierende als auch hemmende Effekte haben. Levetiracetam hat in vitro eine schwache Induktion von CYP3A4 gezeigt, jedoch ohne Effekte in vivo. Lamotrigin und Brivaracetam scheinen keinen Effekt auf P-gp zu haben.
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Klinische Relevanz von Interaktionen
Es stellt sich die Frage, ob die Modulation von CYP3A4 und/oder P-gp durch AED für die DOAK-Komedikation tatsächlich relevant ist. Mehrere Einzelfallberichte zu Interaktionen mit dem Resultat unter anderem erniedrigter DOAK-Serumspiegel, venöser Thrombosen, Ischämien und Hämorrhagien wurden publiziert.
Die EHRA Guidelines 2021 bewerten Brivaracetam, Lamotrigin, Zonisamid, Gabapentin und Lacosamid als unproblematisch in der Kombination mit DOAK. Für andere AED wurden Kontraindikationen ausgesprochen oder Warnungen formuliert.
Prospektive und retrospektive Daten zur Interaktion von DOAK und AED sind begrenzt und weisen teils widersprüchliche Ergebnisse auf. Einige Studien zeigen, dass die Komedikation mit Enzym-induzierenden AED zu niedrigeren DOAK-Serumkonzentrationen führen kann, während andere Studien keine signifikanten Unterschiede in der Rezidivrate ischämischer Ereignisse feststellen konnten.
Interaktionen zwischen AED und Medikamenten des kardiovaskulären Systems
Es sind mögliche Interaktionen zwischen den Medikamenten des kardiovaskulären Systems und AED sowie eventuell prokonvulsive Effekte zu bedenken. Tierversuche und humane Daten zeigen, dass Medikamente der Kategorie C des Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen Klassifikationssystems (ATC) mit wenigen Ausnahmen antikonvulsiv oder neutral sind. Digoxin, Digitoxin und Nitroprussid sind hingegen prokonvulsiv.
Die Interaktionen zwischen AED und den Medikamenten der ATC-C-Kategorie basieren im Wesentlichen auf der CYP3A4- und P-gp-Modulation durch AED mit dem Effekt der Reduktion der Serumkonzentration der internistischen Medikation. Die Interaktionseffekte schwanken zwischen schwerwiegend, moderat und leicht.
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Bedeutung körperlicher Aktivität
Menschen mit Epilepsie sind weniger körperlich aktiv im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Unter körperlicher Belastung weisen sie zudem ein ungünstiges Risikoprofil im Hinblick auf Risikofaktoren für den plötzlichen Herztod auf. Ziel einer Studie ist ein Vergleich der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Reaktionen des Herzens und des autonomen Nervensystems auf körperliche Belastung und die Zusammenhänge mit der elektrischen Hirnaktivität von Epilepsiepatienten mit gesunden Personen.
Genetische Ursachen
In seltenen Fällen können epileptische Anfälle eine Folge einer erblichen Herzerkrankung sein, die zu wiederholten Kreislaufstillständen führt. In solchen Fällen ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Neurologen und Kardiologen entscheidend, um die Ursache der Anfälle zu identifizieren und Familienangehörige mit einem erhöhten Risiko zu identifizieren.
Sartane und Epilepsie
Studien deuten darauf hin, dass Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB), insbesondere Losartan, das Risiko für Epilepsie bei Menschen mit Bluthochdruck senken könnten. Tierstudien haben gezeigt, dass die antiepileptische Wirkung von Losartan auf die Unterdrückung der Albumin-induzierten-transforming-Growth-Factor-β-Signalkaskade zurückzuführen ist, wodurch die Astrozytenaktivierung reduziert und verhindert wird, dass die Blut-Hirn-Schranke permeabel wird.
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