Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, insbesondere im höheren Alter. In Deutschland sind schätzungsweise 150.000 Menschen über 60 Jahre betroffen. Die Erkrankung kann schwer zu diagnostizieren sein oder wird sogar fehldiagnostiziert. Unkontrollierte Entladungen von Nervenzellen im Gehirn können zu epileptischen Anfällen führen, die einer Art neuronalem Gewitter ähneln und schwere funktionale Störungen verursachen können.
Epilepsie im Alter
Viele Menschen leben ein ganzes Leben lang mit Epilepsie und lernen, damit umzugehen. Schwieriger wird es jedoch oft, wenn die Anfälle erstmals im Alter von über 60 Jahren auftreten.
Arten epileptischer Anfälle
Es gibt verschiedene Arten von epileptischen Anfällen. Der generalisierte Grand-mal-Anfall (Epilepsia major) ist bei älteren Patienten seltener als bei jüngeren. Dieser Anfall kann in verschiedene Phasen unterteilt werden:
- Aura: Unmittelbar vor dem Anfall kann eine Aura auftreten, die mit Halluzinationen verbunden ist.
- Tonische Phase: Der Patient verliert das Bewusstsein, kann stürzen und sich verletzen. Es besteht die Gefahr von Zungenbissverletzungen.
- Klonische Phase: Es folgen generalisierte Zuckungen, die Sekunden bis Minuten dauern können.
- Terminalschlaf: Nach den Zuckungen tritt ein tiefer Schlaf mit tiefer Atmung, Blässe und Miosis ein.
Im Alter sind epileptische Anfälle meist fokal, d.h. sie gehen von einem bestimmten Ursprungsort im Gehirn aus und bleiben auf einen begrenzten Bereich beschränkt. Die Art und Weise, wie sich der Anfall äußert, hängt davon ab, wo die Störung lokalisiert ist. Es kann zu rhythmischen Zuckungen einer Extremität oder zu Missempfindungen kommen. Bei einfachen fokalen Anfällen bleibt das Bewusstsein erhalten, während es bei komplex-fokalen Anfällen immer gestört ist. Ein fokaler Anfall dauert in der Regel ein bis zwei Minuten, aber die Erholungsphase (postiktual) kann bis zu 24 Stunden oder sogar Tage dauern und mit neurologischen Ausfällen einhergehen.
Symptome und Fehldiagnosen im Alter
Anfallsvorgefühle (Auren) sind bei älteren Patienten selten. Stattdessen empfinden die Patienten möglicherweise ein "komisches Gefühl", Schwindel oder das Gefühl, dass "alles weit weg ist". Déjà-vu-Erlebnisse können ebenfalls auftreten. Bei einer Schläfenlappenepilepsie verspüren die Patienten oft Übelkeit, die vom Bauchraum aufsteigt.
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Die postiktuale Phase ist bei älteren Patienten oft verlängert. Während sie bei jüngeren Patienten in der Regel 10 bis 15 Minuten dauert, kann sie bei älteren Patienten Stunden oder Tage andauern. Aufgrund der oft unspezifischen Symptome besteht die Gefahr, dass ein epileptischer Anfall bei älteren Menschen nicht erkannt wird. Anfälle werden oft als unklare mentale Veränderungen, Verwirrtheit, Synkopen, Gedächtnisstörungen oder Schwindel fehlgedeutet. Betroffene bemerken einen kurzen Anfall mit Bewusstseinsverlust oft gar nicht. Häufige Stürze können, müssen aber nicht, ein Zeichen für Epilepsie sein.
Ursachen von Epilepsie im Alter
Epilepsie tritt am häufigsten erstmals im Alter von über 75 Jahren auf. Bei älteren Menschen sind Durchblutungsstörungen oder neurodegenerative Erkrankungen häufige Ursachen. Bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Alzheimer oder Parkinson-Syndrom gehen im Laufe der Erkrankung immer mehr Nervenzellen zugrunde. Manchmal treten im Alter auch De-Novo-Absencen auf, d.h. kurze Bewusstseinsstörungen ohne motorische oder vegetative Symptome.
Medikamente und Epilepsie
Eine Reihe von Medikamenten kann die Krampfschwelle senken. In therapeutischer Dosierung gilt dies für Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Muskelrelaxanzien, Sympathomimetika sowie eine Reihe von Analgetika, Antirheumatika und Antibiotika. Bei Überdosierung können auch Diphenylhydantoin, Isoniazid, Acetylsalicylsäure, Clozapin und Antihistaminika Krämpfe auslösen. Bei intravenöser Gabe können Theophyllinderivate, Penicillin, Narkotika, Cephalosporine, Piperazine und Piracetam einen Anfall auslösen. Die intrathekale Gabe von Antibiotika, Zytostatika, Baclofen und Kontrastmitteln kann ebenfalls dazu führen.
Diagnose von Epilepsie
Menschen, die zum ersten Mal einen Anfall erleiden, sollten unbedingt einen Arzt aufsuchen, um zu klären, ob es sich tatsächlich um einen epileptischen Anfall handelt oder um eine andere Störung, z. B. des Kreislaufs oder des Stoffwechsels. Auch psychische Erkrankungen wie Angstzustände oder Depressionen können Epilepsie-ähnliche Anfälle auslösen.
Selbst wenn ein epileptischer Anfall wahrscheinlich ist, ist die Diagnose noch nicht sicher. Bei etwa der Hälfte der Patienten können im routinemäßigen Wach-Elektroenzephalogramm (EEG) epileptische Anfälle während der Untersuchung nachgewiesen werden. Der Arzt kann auch prüfen, wie das Gehirn auf äußere Reize reagiert, indem er Lichtreize (Flackerlicht) einsetzt oder den Patienten auffordert, eine Zeit lang schnell zu atmen (Hyperventilation). Auch Schlafentzug kann manchmal ein epileptisches Geschehen auslösen.
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Um die Diagnose zu sichern, kann ein Langzeit-EEG, eventuell mit Videoüberwachung, infrage kommen. Kernspintomografie und Computertomografie des Kopfes dienen dem Nachweis oder Ausschluss struktureller Hirnveränderungen als Ursache der Epilepsie. Um andere Krankheiten als Ursache auszuschließen, sind möglicherweise weitere Untersuchungen erforderlich. Im EKG lassen sich Herzrhythmusstörungen aufzeichnen, die eine plötzlich eintretende Bewusstlosigkeit auslösen können. Eine Blutuntersuchung dient dem Nachweis von Stoffwechselstörungen, insbesondere von Blutzucker, Blutsalzen sowie Leber- und Nierenwerten.
Prävention und Behandlung
Manchmal lassen sich epileptische Anfälle relativ einfach verhindern. Der Patient sollte möglichst wenig Alkohol trinken und Unterzuckerungen vermeiden. Ein Patient mit Epilepsie sollte nicht mehr als ein Glas Wein pro Tag trinken, aber auf Kaffee muss er nicht verzichten.
Wenn Präventivmaßnahmen die Anfälle nicht vollständig verhindern können, ist der Einsatz von Antiepileptika unumgänglich. Die Altersepilepsie muss konsequent behandelt werden, um Stürze und Knochenbrüche zu vermeiden. Auch im Alter kann es zum plötzlichen unerwarteten Tod bei einem epileptischen Anfall (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) kommen.
Bei der Auswahl des Antiepileptikums spielen altersbedingte Veränderungen der Pharmakokinetik eine große Rolle. Im Alter sind Magensekretion, Blutvolumen und Blutfluss sowie die gastrointestinale Motilität vermindert. Die Serumkonzentration eines Medikaments hängt stark von seiner Proteinbindung ab, vor allem an Serumalbumin. Da die Proteinbindung im Alter deutlich abnimmt, steigt der freie Anteil eines Arzneistoffs im Serum an. Wichtige altersbedingte Veränderungen sind eine Verminderung der Lebermasse und damit des Leberstoffwechsels sowie eine Abnahme der Nierenfunktion.
Aufgrund der vielen Interaktionen sind die enzyminduzierenden Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon) im Alter nicht zu empfehlen. Sie senken die Serumkonzentrationen beispielsweise von Antidepressiva und Antipsychotika sowie von Benzodiazepinen und Steroiden. Ein älterer Patient sollte weder Carbamazepin noch Oxcarbazepin erhalten, es sei denn, er wird seit Langem erfolgreich damit therapiert.
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Es gibt Antiepileptika, die im Alter besser vertragen werden, wie z. B. Lamotrigin und Levetiracetam. Eine Alternative zu Carbamazepin oder Oxcarbazepin bietet auch Valproinsäure. Neben den genannten Medikamenten werden auch Gabapentin, Topiramat, Ethosuximid, Felbamat und Rufinamid eingesetzt. Lacosamid kann das PR-Intervall dosisabhängig verlängern, daher ist bei älteren Patienten Vorsicht geboten. Tiagabin kann vermehrt zu Depressionen führen.
Auch eine Kombinationstherapie ist bei älteren Menschen möglich. Levetiracetam und Gabapentin sind nicht an pharmakokinetischen Interaktionen beteiligt und eignen sich daher zur Kombination. Bei der Wahl der "richtigen" Therapie ist auch die geistige Verfassung des Patienten zu berücksichtigen.
Bei einem Wechsel des Präparats muss man bei Epilepsie-Patienten besonders vorsichtig vorgehen, da jeder Wechsel dazu führen kann, dass wieder epileptische Anfälle auftreten. Besonders im Alter ist es nicht immer leicht, die optimale Dosis zu finden. Man muss die Balance finden zwischen unerwünschten und erwünschten Arzneimittelwirkungen. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Somnolenz, Kraftlosigkeit, verlangsamte Reaktion und Gedächtnisstörungen. Immer sollte gelten: "slow and low". Ein Patient ab 60 muss möglichst niedrig ein- und langsam aufdosiert werden.
Die Langzeitmedikation birgt Gefahren. Gerade bei älteren Patienten ist es oft schwierig zu entscheiden, ob eine Veränderung Symptom einer Erkrankung oder Nebenwirkung eines Medikaments ist. Bei einer Überdosierung von Antiepileptika wird der Gang unsicher und der Patient läuft Gefahr, zu stürzen und sich Knochen zu brechen. Die durch Antiepileptika bedingten kognitiven Störungen des Gedächtnisses oder der Konzentration sind reversibel. Allerdings kann eine Langzeittherapie auch zu irreversiblen Nebenwirkungen führen. So zeigte eine Studie, dass das Arterioskleroserisiko unter einer antiepileptischen Langzeittherapie signifikant ansteigt. Viele Antiepileptika beeinflussen den Cholesterolspiegel, sodass das Arterioskleroserisiko zunimmt. Viele Epilepsiepatienten sind wenig mobil. Aus Angst, außerhalb der geschützten Wohnräume einen epileptischen Anfall zu bekommen, ziehen sie sich zurück, gehen wenig nach draußen und treiben nur selten Sport. Gerade dazu sollten Ärzte und Apotheker den Patienten ermutigen. Sport stärkt Muskulatur und Knochen. Viele Antiepileptika erhöhen auch das Osteoporose-Risiko.
Operative Therapie
Ist eine Epilepsie medikamentös nicht beherrschbar, kann eine operative Therapie erwogen werden. Die fokalen temporalen Epilepsien eignen sich gut für eine chirurgische Behandlung und kommen im Alter besonders häufig vor. Es gibt keine definierte Altersgrenze, aber man muss sich immer nach dem biologischen Alter des Patienten richten.
Bedeutung der frühzeitigen Behandlung
Es ist dringend erforderlich, dass ein Patient mit neu aufgetretener Epilepsie bald- und bestmöglich behandelt wird, idealerweise in einem Epilepsiezentrum. Bei optimaler Therapie liegt die Chance auf Anfallsfreiheit beim älteren Menschen bei etwa 50 Prozent, vorausgesetzt, der Patient verträgt die Medikamente. In einer Studie brachen mehr als die Hälfte der Patienten über 65 Jahre die Therapie wegen Nebenwirkungen wie Schwindel, Gangunsicherheit und Müdigkeit ab, während es nur ein Drittel der jungen Erwachsenen war.
Gute Beratung in der Apotheke trägt dazu bei, dass Epilepsie-Patienten die bestmögliche Behandlung bekommen und auch konsequent durchhalten.
Einfluss von Wetter und Sonnenlicht
Wetterfühligkeit bei Epilepsie
Epilepsiepatienten berichten häufig, dass das Risiko, einen Anfall zu bekommen, vom Wetter abzuhängen scheint. Forscher aus Jena haben nun bestätigt, dass es tatsächlich einen Zusammenhang zwischen Wetterlage und epileptischen Anfällen gibt. Neben Luftdruck und Luftfeuchtigkeit spielen auch die Temperaturen eine Rolle.
Studie aus Jena
Eine Studie des Universitätsklinikums Jena (UKJ) hat ergeben, dass das Risiko für einen epileptischen Anfall mit fallendem Luftdruck steigt. Der gestrige Tag bestimmt dabei das heutige Epilepsierisiko am deutlichsten: Das Risiko ist umso höher, je tiefer der Luftdruck gestern war, und zwar um 14 Prozent je 10 Hektopascal niedrigerem Luftdruck. Besonders empfindlich auf niedrigen Luftdruck scheinen Patienten mit einer "leichten" Epilepsie zu reagieren, also solche mit sehr seltenen Anfällen.
Auch für die Luftfeuchtigkeit konnten die Wissenschaftler einen Zusammenhang nachweisen: Mit steigender relativer Luftfeuchtigkeit wächst das Risiko eines epileptischen Anfalls. Bei männlichen Patienten und solchen unter 60 Jahren war der Effekt besonders ausgeprägt. Der Einfluss der Luftfeuchtigkeit scheint jedoch langsamer zu sein als der des Luftdrucks und zeigte sich erst am dritten Tag.
Positive Wirkung sommerlicher Temperaturen
Für sommerliche Temperaturen haben die Forscher eine gute Nachricht: Bei Temperaturen über 20 Grad Celsius ist das Anfallsrisiko für Epilepsie-Patienten nur gut halb so groß wie an kalten Tagen.
Die Studie bestätigt den von Patienten beobachteten Zusammenhang von Wettergeschehen und epileptischen Anfällen. Bevor jedoch klinische Empfehlungen daraus abgeleitet werden können, sind weitere Untersuchungen notwendig, etwa in anderen Klimabereichen.
Lichtflimmern und Stroboskopeffekte
Temporal Light Artefacts (TLA)
"Temporal Light Artefacts" (TLA) sind Wahrnehmungen, die auf zeitlichen Schwankungen der Helligkeit (Leuchtdichte) oder der spektralen Verteilung von Licht beruhen. Wenn zu den Schwankungen der Leuchtdichte oder der spektralen Verteilung einer Lichtquelle noch schnelle Bewegung hinzukommt, können spezielle visuelle Phänomene auftreten. So können beispielsweise rotierende Maschinenteile fälschlich als stillstehend wahrgenommen werden ("Wagenradeffekt") oder Lichtquellen wie z.B. LED-Autorückleuchten erscheinen scheinbar vervielfältigt mehrfach hintereinander ("Perlschnureffekt").
Ursachen von Lichtflimmern
Diese Form der Lichtmodulation ist vor allem darin begründet, dass Lichtquellen mit Wechselstrom und nicht mit Gleichstrom betrieben werden. Ändert der Strom seine Stärke, wie es bei Wechselstrom mit einer Frequenz von 50 Hz der Fall ist, ändert sich die Helligkeit 100 Mal pro Sekunde (= Flimmerfrequenz 100 Hz). Sowohl Leuchtstofflampen als auch LEDs reagieren schnell auf Strom- oder Spannungsschwankungen. Um bei LEDs Flimmern zu vermeiden, muss die Lichtquelle über einen kurzen Zeitraum weiterhin konstant mit Strom versorgt werden, auch wenn die Eingangsspannung abfällt. Ob das gelingt, hängt von der Güte des Vorschaltgerätes ab. Auch beim Dimmen von LEDs kann Flimmern entstehen.
Wahrnehmung von Flimmern
Das menschliche Auge kann, wenn die Frequenz niedrig genug und die Veränderung groß genug ist, Schwankungen der Lichtintensität visuell als Flimmern bewusst wahrnehmen. Erhöht sich die Flimmer-Frequenz, kann das Auge diese Veränderungen nicht mehr auflösen und nimmt die Strahlung als kontinuierlich wahr. Allerdings hängt diese sogenannte "Flimmerverschmelzungsfrequenz" (FVF) von verschiedenen Faktoren ab, so dass keine für alle Lichtquellen und alle Personengruppen einheitliche FVF definiert werden kann. Generell können jüngere Menschen höhere Flimmer-Frequenzen auflösen als ältere.
Gesundheitliche Auswirkungen
Bei visuell wahrgenommenem Flimmern, aber auch oberhalb der Flimmerverschmelzungsfrequenz, werden Beschwerden wie Kopf- und Augenschmerzen oder verminderte visuelle Leistungsfähigkeit berichtet. Betrachtet man die Schwere gesundheitsrelevanter Auswirkungen von "Lichtflimmern" oder Stroboskopeffekten, muss das Risiko für Anfälle bei Menschen mit speziellen Formen der Epilepsie bedacht werden, bei denen Lichtreize als Auslöser wirken können (photosensitive Epilepsie). Am ehesten scheinen derartige Anfälle von Frequenzen um 15-25 Hz ausgelöst werden zu können, d.h. weit unterhalb der bei Lampen auftretenden Flimmerfrequenzen.
Maßnahmen zur Minimierung von TLA
Abgesehen von zwei Normen zur Vermeidung von Stroboskopeffekten bei der Beleuchtung von Arbeitsplätzen existieren derzeit keine harmonisierten Normen zur Vermeidung oder Minimierung von TLA. Allerdings enthält die EU-Verordnung 2019/2020 zur Festlegung von Ökodesign-Anforderungen an Lichtquellen (mit Änderungsverordnung 2021/341/EU, Anhang IV) erstmals Anforderungen, die Flimmern und Stroboskopeffekte bei LED-Lichtquellen, die direkt mit Strom aus dem öffentlichen Stromnetz betrieben werden können, begrenzen sollen. Leuchtmittelhersteller sind zudem verpflichtet, ihre auf dem Markt befindlichen Produkte in einer EU-weiten Datenbank, der European Product Database for Energy Labelling (EPREL), zu registrieren. Über einen QR-Code auf der Verpackung können Verbraucher zusätzliche Produktinformationen, darunter die Werte zu Flimmern und Stroboskopeffekten, abrufen.
Vitamin-D-Mangel und Epilepsie
Inzwischen steht fest, dass Patienten mit Epilepsie überwiegend eine Unterversorgung mit den Vitaminen D, C und B1 aufweisen. Besonders betroffen sind Patienten unter Behandlung mit Langzeit-Antiepileptika, da diese im Verdacht stehen, die Nährstoffmängel mit auszulösen.
Eine ältere placebokontrollierte therapeutische Studie ergab, dass die Anfallshäufigkeit bei Patienten, die 28 Tage lang täglich 16.000 I.E. Vitamin D2 erhielten, signifikant sank. Eine ähnliche Beobachtung wurde in einer weiteren klinischen Studie aus dem Jahr 2012 gemacht. Eine Pilotstudie aus dem Jahr 2019 berichtete über die Verträglichkeit von Vitamin-D-Dosierungen von 5000 I.E. täglich. Nach Anhebung des Vitamin-D-Spiegels über die 20 ng/ml-Marke reduzierte sich die berechnete mittlere Anfallshäufigkeit bereits in der sechsten Woche nach Beginn der Supplementierung.
Antiepileptika wirken oftmals als sogenannte Vitamin-D-Räuber. Epileptiker sollten ihren Vitamin-D-Spiegel daher besonders gut im Auge behalten.
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