Epilepsie vs. Schizophrenie: Eine Differentialdiagnose

Die Unterscheidung zwischen Epilepsie und Schizophrenie kann eine Herausforderung darstellen, da beide Erkrankungen neurologische und psychiatrische Symptome aufweisen können. Eine sorgfältige Differentialdiagnose ist entscheidend, um eine angemessene Behandlung einzuleiten und unnötige Therapien zu vermeiden. Dieser Artikel beleuchtet die wichtigsten Aspekte der Differentialdiagnose zwischen Epilepsie und Schizophrenie, einschließlich klinischer Merkmale, diagnostischer Verfahren und therapeutischer Überlegungen.

Einführung

Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Ein epileptischer Anfall ist definiert als das vorübergehende Auftreten von objektiven und/oder subjektiven Zeichen als klinischer Ausdruck einer exzessiven oder synchronisierten neuronalen Hirnaktivität. Die Inzidenz unprovozierter epileptischer Anfälle beträgt ca. 55 auf 100.000 Personenjahre, sie hat einen U‑förmigen Verlauf mit einer hohen Inzidenz im frühen Kindesalter (130 auf 100.000 Personenjahre) und jenseits des 65. Lebensjahrs (110 auf 100.000 Personenjahre). Die 1‑Jahres-Prävalenz für Epilepsien beträgt in Industrienationen ca. 7 auf 1000 Personen. Epileptische Anfälle werden nach der Internationalen Liga gegen Epilepsie in fokal (d. h. in einer Hirnhemisphäre) beginnend und generalisiert (d. h. in Netzwerkstrukturen beider Hirnhemisphären) beginnend eingeteilt. Wenn der Beginn unbeobachtet war oder von dem Patienten/der Patientin nicht erinnert wurde, gilt dieser als unbekannt. Fokal beginnende Anfälle werden in bewusst und nicht bewusst erlebte Formen eingeteilt, diese können einen motorischen und einen nichtmotorischen Beginn haben. Fokal beginnende Anfälle können sich im Verlauf auch auf die Gegenseite ausbreiten und in bilateral tonisch-klonische Anfälle übergehen; in der Regel ist dann auch mindestens der kontralaterale Motorkortex beteiligt. Der Begriff „generalisiert“ ist nur für Anfälle vorbehalten, die generalisiert beginnen. Anfälle mit generalisiertem oder unbekanntem Beginn werden in motorische und nichtmotorische Formen klassifiziert. Epilepsien werden wie epileptische Anfälle in fokale und in generalisierte Formen eingeteilt. Zudem gibt es kombiniert generalisierte und fokale Epilepsien sowie unklassifizierte Epilepsien.

Schizophrenie hingegen ist eine chronisch-psychiatrische Erkrankung, die durch eine Vielzahl von Symptomen gekennzeichnet ist, darunter Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Denkstörungen und soziale Rückzugstendenzen.

Klinische Präsentation: Überlappungen und Unterschiede

Sowohl Epilepsie als auch Schizophrenie können mit psychischen Symptomen einhergehen, was die Differentialdiagnose erschwert. Bei Epilepsie können psychische Symptome vor, während oder nach einem Anfall auftreten (iktale, postiktale oder interiktale Psychosen). Bei Schizophrenie sind psychotische Symptome das Hauptmerkmal der Erkrankung.

Einige Fallbeispiele verdeutlichen die Schwierigkeiten bei der Diagnose:

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• Fall 1: Eine Schülerin entwickelt im Alter von 15 Jahren plötzlich ein Borderline-Syndrom mit Dissoziation, Wahrnehmungsveränderungen, einer starken inneren Anspannung, Alpträumen, Cannabiskonsum sowie chronischen Suizidgedanken und vor allem extrem selbstverletzendem Verhalten. Nach umfangreicher Diagnostik wird eine Epilepsie diagnostiziert und erfolgreich mit Antikonvulsiva behandelt.
• Fall 2: Ein 17-jähriger Jugendlicher wird aufgrund von Stimmenhören und paranoider Symptomatik in die Psychiatrie überstellt. Im EEG zeigen sich epilepsietypische Spike-Wave-Komplexe, obwohl es keine dokumentierten Anfälle gab. Mit Antiepileptika konnte auch dieser Patient bald symptomfrei entlassen werden.
• Fall 3: Ein 14-jähriges Mädchen wird zunächst als Schizophreniepatientin behandelt. Nach jahrelanger erfolgloser Therapie wird ein epilepsieartiges EEG-Muster gefunden und die Patientin unter Antikonvulsiva beschwerdefrei.

Diese Fälle zeigen, dass organische Ursachen psychischer Symptome nicht unterschätzt werden dürfen.

Abgrenzung von Anfällen und psychogenen nicht-epileptischen Anfällen (PNEA)

Psychogene nichtepileptische Anfälle (PNEA) ähneln in ihrer Symptomatik epileptischen Anfällen, sind aber psychisch bedingt. Sie werden den dissoziativen oder somatoformen Störungen zugerechnet und oft sehr verzögert diagnostiziert und therapiert. Häufige Fehldiagnosen bringen es mit sich, dass die Patienten lange mit Antiepileptika behandelt werden. In Kenntnis um die Symptome von PNEA sollte es möglich sein, die korrekte Diagnose rasch zu stellen.

Klinische Zeichen, die auf PNEA hinweisen, sind:

• Areaktives Verharren
• Dauer von mehr als zehn Minuten
• Irreguläre Extremitätenbewegungen
• Geschlossene Augen und Abwehr von passivem Augenöffnen
• Neigung zur Statusmanifestation

Eine detaillierte iktuale Anfallsdokumentation begründet den Verdacht auf PNEA. In Zweifelsfällen sollte eine Anfallsaufzeichnung mit Video (und EEG) erwogen werden. Patienten mit PNEA leiden häufig an Depression, einer posttraumatischen Belastungsstörung, Angst- oder Persönlichkeitsstörungen. Auch zusätzliche organische Hirnfunktionsstörungen werden in einigen Fällen diagnostiziert. Bei chronischen Verläufen ist die Behandlungs- und Sozialprognose ungünstig.

Differenzierung von fokalen zu bilateralen Anfällen

Klinische Zeichen wie eine tonische Haltung und Myoklonien der Extremitäten, offene vs. geschlossene Augen und die Dauer der postiktalen Desorientiertheit sollen neben weiteren Aspekten zur differenzialdiagnostischen Einordnung der Anfälle erhoben werden. Neben der ausführlichen Eigenanamnese soll die Fremdanamnese zur differenzialdiagnostischen Einordnung der Anfälle erhoben werden.

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Diagnostische Verfahren

Eine sorgfältige Anamnese, körperliche Untersuchung und neurologische Untersuchung sind unerlässlich. Darüber hinaus können verschiedene diagnostische Verfahren eingesetzt werden, um zwischen Epilepsie und Schizophrenie zu unterscheiden.

Elektroenzephalographie (EEG)

Das EEG ist ein wichtiges diagnostisches Instrument zur Erfassung der Hirnaktivität. Bei Epilepsie können im EEG epilepsietypische Potenziale (z. B. Spike-Wave-Komplexe) nachgewiesen werden. Allerdings können diese auch bei psychiatrischen Patienten ohne Epilepsie auftreten. Wenn nach einem ersten Anfall und weiter bestehender diagnostischer Unsicherheit in einem ersten Routine-EEG keine epilepsietypischen Potenziale nachgewiesen wurden, sollten bis zu 3 weitere Routine-EEGs (ggf. mit Schlafentzug) durchgeführt werden.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Ein MRT soll innerhalb weniger Tage nach dem ersten Anfall durchgeführt werden. Es soll ein hochauflösendes MRT mit 1,5 oder 3 T z. B. zur Beurteilung einer Hippocampussklerose erfolgen.

Liquoruntersuchung

Bei bestimmten Patient:innen ist eine Liquoruntersuchung sinnvoll, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen (z. B. Infektionen).

Psychopathologischer Befund und Screeningfragebögen

Nach einem ersten epileptischen Anfall sollte ein ausführlicher psychopathologischer Befund erhoben werden, oder es sollten Screeningfragebögen auf Depression (z. B. NDDI-E) und auf Angststörungen (z. B. GAD-7) eingesetzt werden. Welchen Nutzen haben Screeningfragebögen zur Erkennung von Angststörungen, Depression und Suizidalität nach einem ersten epileptischen Anfall (bzw. NDDI‑E Screening für Depression; cut-off für V. a. depressive Störung ≥ 14 bzw. GAD-7 Screening für Angststörung; cut-off ≥ 10 [23])?

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Therapie

Die Therapie von Epilepsie und Schizophrenie unterscheidet sich grundlegend. Bei Epilepsie stehen Anfallssuppressiva im Vordergrund, während bei Schizophrenie Antipsychotika eingesetzt werden.

Anfallssuppressiva

Das Ziel der Therapie der Epilepsien ist Anfallsfreiheit bzw. eine bestmögliche Anfallskontrolle bei keinen oder allenfalls minimalen unerwünschten Wirkungen. Dies soll den Patient:innen eine hohe Lebensqualität ermöglichen. Die bisherigen Termini „Antiepileptikum“ und „Antikonvulsivum“ waren unscharf, weil sie fälschlicherweise suggerierten, dass die Erkrankung Epilepsie behandelt wird bzw. dass es nur um die Behandlung motorischer („konvulsiver“) Anfälle geht. Der neue englischsprachige Terminus „antiseizure medication“ beschreibt den Sachverhalt treffsicherer, Ziel der Therapie ist die Verhinderung des Auftretens weiterer Anfälle. Analog wurde im deutschsprachigen Raum der Begriff „Anfallssuppressivum“ bzw. „Anfallsverhinderndes Medikament“ vorgeschlagen.

In der randomisierten, offenen SANAD I-Studie wurden fünf Anfallssuppressiva hinsichtlich der primären Endpunkte „Zeit ab Therapiebeginn bis Anfallsfreiheit von 12 Monaten“ (Wirksamkeit) und „Zeit bis zum Therapieversagen“ (Wirksamkeit und Verträglichkeit) verglichen. Carbamazepin war signifikant wirksamer als Gabapentin und hatte einen nicht-signifikanten Vorteil gegenüber Lamotrigin, Oxcarbazepin und Topiramat. Bei dem Endpunkt „Zeit bis Therapieversagen“ war Lamotrigin den Substanzen Carbamazepin, Gabapentin und Topiramat signifikant überlegen, das günstigere Ergebnis im Vergleich zu Oxcarbazepin war nicht signifikant. In dieser Studie betrug das mittlere Alter der Patient:innen 39 (± 18) Jahre. In der Nachfolgestudie SANAD II zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit von Lamotrigin gegenüber Levetiracetam und Zonisamid hinsichtlich der „Zeit ab Therapiebeginn bis zur Anfallsfreiheit von 12 Monaten“ (primärer Endpunkt), allerdings nur in der Per-Protokoll-Analyse (nicht in der Intention-to-treat-Analyse).

In der randomisierten, offenen SANAD I‑Studie war Valproinsäure bei genetischen generalisierten Epilepsien hinsichtlich des primären Endpunkts „Zeit ab Therapiebeginn bis Erreichen von 12 Monaten Anfallsfreiheit“ (Wirksamkeit) Lamotrigin signifikant und Topiramat nicht-signifikant überlegen. Bei dem primären Endpunkt „Zeit bis zum Therapieversagen“ (Wirksamkeit und Verträglichkeit) war Valproinsäure den 2 vorgenannten Substanzen signifikant überlegen. In dieser Studie betrug das mittlere Alter der Patient:innen 23 (± 14) Jahre. Die Nachfolgestudie SANAD II verglich die Anfallssuppressiva Valproinsäure und Levetiracetam; bei dem primären Endpunkt „Zeit ab Therapiebeginn bis Erreichen von 12 Monaten Anfallsfreiheit“ (Wirksamkeit) war Valproinsäure bei genetischen generalisierten Epilepsien signifikant überlegen, allerdings nur in der Per-Protokoll-Analyse (nicht in der Intention-to-treat-Analyse). Bei Absence- und nicht klassifizierter Epilepsie war in der Subgruppenanalyse keine Überlegenheit von Valproinsäure nachweisbar.

Besondere Überlegungen bei Frauen mit Epilepsie und Kinderwunsch

Das Ziel der anfallssuppressiven Behandlung bei Frauen mit Kinderwunsch ist neben einer bestmöglichen Anfallskontrolle und Verträglichkeit ein möglichst niedriges teratogenes Risiko für das Kind. Die Daten aus EURAP und anderen Schwangerschaftsregistern zeigen, dass das Fehlbildungsrisiko unter Valproinsäure dosisabhängig am höchsten ist (≤ 650 mg: 5 %; > 1450 mg: 25 %). Ein niedriges Risiko von 2,5 % besteht unter Lamotrigin in einer Dosierung bis 325 mg/Tag. Für Levetiracetam und Oxcarbazepin ist das Fehlbildungsrisiko nicht dosisabhängig und vergleichbar mit Lamotrigin, aber niedriger als unter Carbamazepin ≤ 700 mg/Tag (4,5 %). Auch unter Topiramat wurde ein erhöhtes Risiko für große angeborene Fehlbildungen registriert.

Bei Frauen mit genetischer generalisierter oder unklassifizierter Epilepsie, bei denen eine Konzeption nicht mit einem hohen Maß an Sicherheit ausgeschlossen werden kann, kann Valproinsäure nur dann erwogen werden, wenn andere sinnvoll einsetzbare Anfallssuppressiva nicht wirksam oder verträglich waren. Die Dosis von Valproinsäure sollte 650 mg pro Tag nicht überschreiten.

Kontrazeption und Folsäure

Die Verhütungsmethoden sollen die Bedürfnisse und Kompetenzen der Patientinnen berücksichtigen. Bei gleichzeitiger Gabe von oralen Kontrazeptiva und Lamotrigin bzw. Valproinsäure sollte auf eine ggf. notwendige Dosisanpassung geachtet werden. Beim Einsatz von hormonellen Kontrazeptiva und gleichzeitiger Gabe von Anfallssuppressiva, die die hormonelle Kontrazeption beeinflussen, sollten zusätzliche Barrieremaßnahmen (z. B. Kondome) eingesetzt werden.

Es liegen keine belastbaren Studiendaten für die erforderliche Folsäuredosis bei Patientinnen mit Epilepsie und bestehender anfallssuppressiver Therapie vor. Unter individueller Abwägung möglicher Risiken, auch eines erhöhten Neoplasierisikos, und des Nutzens von Folsäure wird diskutiert, bei Frauen mit Epilepsie und Einnahme von Anfallssuppressiva eine Folsäuredosis von 1 mg pro Tag und höher in spezifischen Konstellationen (z. B. positive Familienanamnese für Neuralrohrdefekte, insbesondere bei einem zuvor geborenen Kind mit Neuralrohrdefekt, und ggf. bei Einnahme von Valproinsäure) zu verabreichen.

Veränderungen der Serumkonzentration in der Schwangerschaft

Im Laufe der Schwangerschaft fällt die Serumkonzentration wahrscheinlich bei erhöhter Clearance für Carbamazepin, Lacosamid, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Topiramat und Zonisamid. Für die Substanzen Brivaracetam, Gabapentin, Perampanel und Valproinsäure liegen keine bzw. nur sehr wenige Daten vor. Im Verlauf der Schwangerschaft sollte die Serumkonzentration der eingesetzten Anfallssuppressiva mehrfach bestimmt werden, dies gilt insbesondere für die Substanzen Eslicarbazepinacetat, Lamotrigin, Levetiracetam oder Oxcarbazepin. Wenn während der Schwangerschaft die Dosis von Anfallssuppressiva erhöht werden musste, soll innerhalb von ca. 2 Wochen nach der Entbindung auf die Dosis vor der Schwangerschaft reduziert werden.

Anfallssuppressiva bei älteren Patient:innen

Bei älteren Patient:innen können sich pharmakologische Parameter wie Bioverfügbarkeit, therapeutische Breite und Halbwertszeit im Vergleich zu jüngeren Menschen unterscheiden. Dies ergibt sich durch Veränderungen von Resorption, Verteilungsvolumina, Proteinbindung und glomerulärer Filtrationsrate. Wegen der häufigen Polypharmazie im höheren Lebensalter spielen Interaktionen eine wichtige Rolle. Zur Auswahl geeigneter Anfallssuppressiva in Monotherapie liegt nur wenig Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien vor. Bei Patient:innen mit fokaler oder genetischer generalisierter Epilepsie, die seit vielen Jahren unter der bisherigen Therapie inklusive der in der vorgehenden Empfehlung genannten Substanzen anfallsfrei sind und keine relevanten unerwünschten Arzneimittelwirkungen aufweisen, soll die bisherige Therapie, ggf. in reduzierter Dosis, fortgesetzt werden.

Psychiatrische Komorbiditäten

Bei Menschen mit Epilepsien sind psychiatrische Erkrankungen wie Angststörungen, Depression u. a. etwa 2‑ bis 5‑mal häufiger als in der allgemeinen Bevölkerung. Zudem gehen Epilepsien nicht selten mit kognitiven Einbußen einher. Das Verhältnis zwischen der Epilepsie und den begleitenden psychiatrischen Störungen ist bidirektional. Epilepsie ist eine chronische Erkrankung, die im Erwachsenenalter mit erheblichen sozioökonomischen und psychosozialen Auswirkungen in verschiedenen Lebensbereichen (Schule, Beruf, Mobilität, Familie etc.) und mit epilepsiebezogenen Gefährdungen und Risiken in Freizeit (z. B. Ertrinken) und Beruf (z. B. Verletzungen) verbunden sein kann. Das Ziel ist die Unterstützung von Betroffenen, ein selbstbestimmtes Leben mit möglichst wenigen Einschränkungen zu führen.

Akut-symptomatische Anfälle

Akut-symptomatische Anfälle treten in engem zeitlichem und kausalem Zusammenhang mit akuten systemischen Störungen, wie z. B. einer Hyponatriämie, oder mit einer akuten Hirnschädigung, wie z. B. einer zerebralen Hämorrhagie, auf. Wenn direkt nach einem akut-symptomatischen Anfall aufgrund individueller Erwägungen sofort ein Anfallssuppressivum gegeben wurde, soll dieses aufgrund des niedrigen langfristigen Rezidivrisikos für einen erneuten - dann unprovozierten - Anfall nach Ende der akuten Phase, d. h. nach Beseitigung der Ursache des Anfalls, wieder ausgeschlichen werden.

Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Die Differentialdiagnose zwischen Epilepsie und Schizophrenie erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Neurologen, Psychiatern und anderen Fachärzten. Eine umfassende Beurteilung des Patienten, einschließlich Anamnese, klinischer Untersuchung und diagnostischer Tests, ist entscheidend, um die richtige Diagnose zu stellen und eine angemessene Behandlung einzuleiten.

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