Ein epileptischer Anfall entsteht durch eine überschießende Entladung von Neuronen im Gehirn. In Abhängigkeit von Ort und Ausprägung variiert die Phänomenologie erheblich. Die Therapie eines epileptischen Anfalls unterscheidet sich zwischen einem noch andauernden und einem bereits abgeschlossenen Anfall.
Grundlagen epileptischer Anfälle
Ein Krampfanfall äußert sich durch unkontrollierte Muskelaktivität und dauert meist weniger als 2 Minuten. Eine Erkrankung mit Neigung zu Krampfanfällen nennt man Epilepsie. Von einer Epilepsie spricht man dann, wenn mehrere Anfälle in größerem zeitlichem Abstand voneinander (mehr als 24 Stunden) auftreten. Auch bei Auffälligkeiten in der Hirnstrommessung (EEG) kann die Diagnose gestellt werden. Vom Status epilepticus spricht man bei Anfällen ab 5 Minuten Dauer - und auch bei mehreren Anfällen ohne vollständige Erholung dazwischen.
Es wird zwischen generalisierten und fokalen Krampfanfällen unterschieden. Generalisierte Krampfanfälle betreffen beide Gehirnhälften gleichermaßen, während fokale Krampfanfälle nur in einem begrenzten Bereich einer Hirnhälfte stattfinden.
Der generalisierte tonisch-klonische Anfall (früher „Grand mal“) ist die eindrücklichste Form des Krampfanfalls. Er besteht aus einer tonischen Phase, in welcher sich die Muskeln versteifen und der Patient ohne jegliche Schutzreflexe plötzlich stürzt. Hierbei kann es zu einem Versteifen der Atemmuskulatur kommen, wodurch ein kurzzeitiger Atemstillstand entsteht. Im Anschluss folgt die klonische Phase mit Zuckungen der gesamten Körpermuskulatur, sichtbar vor allem an den Extremitäten. Im Anschluss folgt eine ausgiebige postiktale Phase mit neurologischen Symptomen.
Im Rahmen eines myoklonischen Anfalls treten bei vollem Bewusstsein plötzlich unwillkürliche Muskelzuckungen auf. Diese Anfälle dauern nur wenige Sekunden an und betreffen vorwiegend die Arme, Schultern oder den Oberkörper.
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Absencen sind kurze und plötzlich einsetzende Abwesenheiten mit stark eingeschränktem oder völlig fehlendem Bewusstsein. Sie dauern wenige Sekunden an, beginnen und enden abrupt und haben anders als der generalisiert tonisch-klonische Anfall keine Aura.
Der fokale Krampfanfall findet in einem begrenzten Bereich eine Hirnhälfte statt. Bei einem komplex-fokalen Anfall kommt es neben der lokal begrenzten Symptomatik zusätzlich zu Bewusstseinsstörungen. Patienten können Automatismen wie Schmatzen oder Lippenlecken zeigen. Wenn sich ein fokal beginnender Anfall über beide Hemisphären des Gehirns ausbreiten, kann es zu einem generalisiert tonisch-klonischen Anfall kommen.
Nach einem Anfall folgt in den meisten Fällen eine Nachphase (postiktale Phase), welche Stunden anhalten kann. In dieser kommt es zu Symptomen wie Sprachstörungen, Vigilanzminderungen, Lähmungen, Gedächtnisstörungen und teilweise psychischen Störungen bis hin zu aggressivem Verhalten.
Eine möglichst genaue Beschreibung über Ablauf und Dauer des Krampfes ist entscheidend für die Einordnung der Anfalls und die Festlegung weiterer therapeutischer Maßnahmen.
Ursachen und Häufigkeit
Zu den Auslösern zählen Schlafmangel und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Giftstoffe und flackernde Lichter, etwa Stroboskope. Anfälle entstehen auch durch Unterzuckerung oder Natriummangel. Sowohl Drogeneinnahme als auch Alkoholentzug provozieren Krampfanfälle. In anderen Fällen liegt ein Schlaganfall, ein Tumor oder eine Kopfverletzung vor. Dazu zählen auch Operationen. Manchmal ist eine Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) oder der Hirnhäute (Meningitis) die Ursache. Einige Kinder erleiden bei Fieber ab 38,5 °C (rektal) einen Fieberkrampf.
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Etwa jede 10. Person erlebt einmal im Leben einen Krampfanfall. Am häufigsten sind Anfälle in der frühen Kindheit und ab 65 Jahren. Die Epilepsie, also Neigung zu Krampfanfällen, betrifft knapp 1 % der Bevölkerung. 14.000 Personen pro Jahr erleiden in Deutschland einen Status epilepticus.
Benzodiazepine in der Akutbehandlung
Bei einem Status epilepticus (Anfall mit einer Dauer > 5 min) oder einer Anfallsserie (mehrere Anfälle nacheinander, ohne dass Betroffene das Bewusstsein wieder erreichen), werden Medikamente zur Anfallsunterbrechung verabreicht. Meistens sind das Wirkstoffe aus der Gruppe der Benzodiazepine, etwa Diazepam oder Lorazepam. Diazepam kann man auch als Zäpfchen oder Spray geben. Dadurch wird der Anfall in der Regel beendet. Sollten Benzodiazepine doch versagen, stehen im Krankenhaus mehrere weitere Wirkstoffgruppen zur Verfügung. Auch für die eigentliche Ursachen gibt es teils Medikamente. Bei niedrigem Blutzucker wird Zuckerlösung in die Vene verabreicht. Bei Verdacht auf Alkoholismus wird Vitamin B1 (Thiamin) verabreicht. Bei Kindern mit Fieberkrampf wird die Körpertemperatur durch Fieberzäpfchen gesenkt.
Die primäre Therapie beinhaltet die Applikation eines Benzodiazepins. Empfohlen sind in diesem Rahmen gängige Benzodiazepine wie Lorazepam, Clonazepam, Midazolam oder Diazepam. Mittlerweile konnten auch Applikationsmethoden über die intravenöse Verabreichung hinaus einen hohen Stellenwert in der Therapie einnehmen. Vor allem präklinisch und für Laienanwendungen sind beispielsweise Midazolam nasal, bukkal oder auch Diazepam rektal möglich. Wichtig ist es dabei, möglichst schnell eine Therapie einzuleiten, denn mit einer fortschreitenden Dauer kommt es zu einer partiellen Internalisierung von Benzodiazepin-Rezeptoren, was diesen Substanzen ihre Wirksamkeit nimmt. Die Initialbehandlung mit Benzodiazepinen sollte nicht mehr als 20 min beanspruchen, die Gabe des Benzodiazepins kann aber ggf. vor der Eskalation der Therapie 1‑malig nach etwa 5 min wiederholt werden.
Wirkmechanismus von Benzodiazepinen
Benzodiazepine beeinflussen die Wirkung des physiologischen wichtigsten inhibitorischen Neutransmitters GABA (γ-Aminobuttersäure), der vor überschießender Spontanaktivität im ZNS schützen soll. Nachdem ein Aktionspotential die Präsynapse erreicht hat, wird GABA in den synaptischen Spalt ausgeschüttet. An der Postsynapse bindet der Transmitter an die entsprechenden GABAA-Rezeptoren und löst ein inhibitorisches Signal aus. Bei den Rezeptoren handelt es sich um ligandengesteuerte Chloridionenkanäle mit verschiedenen allosterischen Bindungsstellen. Benzodiazepine binden an die allosterische Benzodiazepin-Bindestelle und erhöhen auf diese Weise die Affinität des natürlichen Liganden GABA für den Rezeptor. Die Öffnungswahrscheinlichkeit des Chloridkanals wird erhöht, es kommt zum vermehrten Einstrom von Chloridionen in die Postsynapse und zur Hyperpolarisation, sodass schlussendlich die Erregbarkeit vermindert wird. Der Chloridkanal ist aus verschiedenen Untereinheiten aufgebaut, die an der Bindung von Benzodiazepinen beteiligt sind.
Spezifische Benzodiazepine in der Behandlung
- Clonazepam: Der Wirkstoff Clonazepam zählt zu den langwirksamen Benzodiazepinen, die inhibitorische Signale des Nervensystems fördern. Clonazepam hat neben den anxiolytischen, sedierenden, hypnotischen und muskelrelaxierenden Wirkungen einen ausgeprägten antikonvulsiven Effekt. Es wird als Zusatztherapie bei generalisierten Epilepsien des Typ Petit Mal, insbesondere bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen, eingesetzt. Clonazepam wird oral in Form von Tabletten oder Tropfen zum Einnehmen angewendet. Der antikonvulsive Effekt ist bei Clonazepam im Vergleich zu anderen Benzodiazepinen besonders stark ausgeprägt. Clonazepam wird nach oraler Aufnahme gut aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Die Bioverfügbarkeit liegt bei 71 bis 76%. Clonazepam verteilt sich aufgrund seiner hohen Lipophilie rasch in verschiedene Organe und Gewebe, insbesondere in Hirnstrukturen. Der Wirkstoff wird intensiv in der Leber metabolisiert, vor allem durch Reduktion über das Enzym CYP3A4. Mit einer Halbwertszeit von 30 bis 40 Stunden zählt Clonazepam zu den langwirksamen Benzodiazepinen. Der Wirkstoff wird zu 50 bis 70% renal sowie zu 9 bis 30% mit den Fäzes ausgeschieden und im Darm rückresorbiert. Die Dosierung von Clonazepam erfolgt patientenindividuell angepasst an Alter, klinische Reaktion und Verträglichkeit. Die Therapie sollte einschleichend mit niedrigen Dosierungen begonnen werden, die innerhalb von zwei bis vier Wochen schrittweise bis zur nötigen Erhaltungsdosis gesteigert werden. Bei der Therapie mit Clonazepam handelt es sich um eine Langzeitbehandlung. Erwachsene erhalten als Tabletten oder Tropfen initial 1 mg Clonazepam pro Tag, ältere oder empfindliche Patienten eine niedrigere Dosis von 0,5 mg pro Tag. Die Initialdosis ist auf zwei Einnahmen aufzuteilen. Alle drei bis fünf Tage kann die Dosis um 0,5 bis 1 mg Clonazepam erhöht werden bis die nötige Erhaltungsdosis erreicht ist. In Tablettenform wird Clonazepam für Kinder initial mit 0,01 mg/kg Körpergewicht pro Tag dosiert und auf zwei Einnahmen verteilt. Alle drei bis fünf Tage kann die Dosis dann um 0,01 mg/kg Körpergewicht erhöht werden. Die mittlere Erhaltungsdosis beträgt üblicherweise 0,1 bis 0,2 mg/kg Körpergewicht täglich verteilt auf drei bis vier Einzelgaben. Die Tabletten werden unzerkaut mit etwas Flüssigkeit eingenommen und sind in der Regel dosisgleich teilbar. Clonazepam in Form einer Injektionslösung wird langsam (0,5 bis 1 ml pro Minute) intravenös injiziert. Säuglinge und Kinder erhalten 1 ml (0,5 mg Clonazepam) der fertigen Lösung, Erwachsene 2 ml (1 mg Clonazepam). Die Dosis kann gegebenenfalls als intravenöse Infusion wiederholt werden, wenn die Injektionslösung mit 0,9%-iger Natriumchloridlösung verdünnt wird. Eine Tageshöchstdosis von 13 mg Clonazepam darf nicht überschritten werden. Mit der Dosis steigt die Gefahr für anterograden Amnesie, bei der Patienten nach Medikamenteneinnahme Handlungen durchführen, an die sie sich später nicht mehr erinnern. Weiterhin kann es bei längerer Einnahme über mehrere Wochen zur Toleranzentwicklung mit Wirkungsabschwächung kommen. Mit der Dauer der Anwendung sowie der Höhe der Dosis steigt das Risiko für psychische und physische Abhängigkeit. Insbesondere bei älteren Patienten und Kindern können auch paradoxe ZNS-Symptome wie Unruhe, Erregbarkeit, Reizbarkeit, Aggressivität und Halluzinationen beobachtet werden. Aufgrund der muskelrelaxierenden Wirkung ist die Sturzgefahr gerade für ältere Patienten erhöht. Clonazepam überwindet die Plazentaschranke. Ein erhöhtes Risiko für kongenitale Missbildung wie Gaumenspalten kann nicht ausgeschlossen werden. Zudem besteht die Gefahr für Fehlbildungen und geistige Retardierung beim Kind nach einer Überdosierung mit Clonazepam in der Schwangerschaft. Bei Neugeborenen ist das Risiko für körperliche Abhängigkeit sowie Ateminsuffizienz, Hypothermie, Hypotonie, herabgesetzter Muskelspannung und einer Trinkschwäche (floppy infant syndrome) erhöht. Auf der anderen Seite kann eine Schwangerschaft die Epilepsie verschlechtern. Daher ist die Anwendung von Clonazepam in der Schwangerschaft nur bei zwingender Indikation und in kleinster wirksamer Dosis möglich. Clonazepam geht in die Muttermilch über. Nach wiederholter Gabe ist eine Akkumulation möglich. Der Wirkstoff sollte daher in der Stillzeit nicht angewendet werden. Selbst bei bestimmungsgemäßem Gebrauch kann Clonazepam die Verkehrsfähigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen erheblich beeinträchtigen. Daher sollten entsprechende Aktivitäten während der ersten Tage oder wenn möglich ganz unterbleiben.
- Lorazepam: Intravenös appliziertes Lorazepam hat einen großen Stellenwert bei der Therapie des Status epilepticus.
- Midazolam: Midazolam wird in der präklinischen Versorgung in Deutschland vorwiegend intramuskulär, intranasal oder intravenös appliziert. Die intramuskuläre Applikation gilt als besonders rasch durchführbar und ist auch bei schwieriger venöser Zugänglichkeit einsetzbar. Internationale Studien wie RAMPART haben gezeigt, dass die intramuskuläre Gabe von Midazolam bei konvulsivem Status epilepticus effektiv ist.
Wichtige Hinweise zur Anwendung
Patienten sollten unbedingt darauf hingewiesen werden, Alkohol unter der Therapie mit Clonazepam zu meiden, da diese Kombination zur Wirkverstärkung führen kann. Das sterile Konzentrat muss unmittelbar vor der Anwendung spritzfertig verdünnt werden. Dabei sind PVC/PUR/Silikon-haltige Beutel und Infusionsbestecke ungeeignet zur Infusion, da Clonazepam in diese Materialien übergehen kann. Während der Injektion sollten EEG, Atmung und Blutdruck kontrolliert werden.
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Benzodiazepine werden jedoch häufig unterdosiert und somit nicht leitliniengerecht verabreicht. Daraus resultierend ist eine geringere Wahrscheinlichkeit der Terminierung des SE, was zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führt.
Therapie des Status Epilepticus
Nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) ist ein Status epilepticus (SE) ein prolongierter epileptischer Anfall ab einer Länge von 5 min bzw. das Auftreten zweier aufeinanderfolgender Anfälle, zwischen denen der neurologische Vorzustand nicht wieder erlangt wird. Es handelt sich dabei um einen medizinischen Notfall, der eine unmittelbare Behandlung erfordert.
Stufentherapie des Status Epilepticus
- Stufe 1: Benzodiazepin i.v.: Lorazepam 4mg i.v. oder Midazolam 10mg i.v. (bei Pat ≥50kg). Kein i.v.-Zugang vorhanden: Midazolam 10mg i.n. oder i.m. (Pat. <40kg: 5mg)
- Stufe 2: Antikonvulsiva: Levetiracetam oder Valproat (Dosierung s. Tabelle unten)
- Stufe 3: Narkoseeinleitung z.B. Propofol und (Es)ketamin
Bei persistierendem Status Epilepticus trotz ausreichend dosierter Gabe von jeweils einem Präparat der Stufe 1 und Stufe 2: Rücksprache Neurologie: Gabe weiteres Antikonvulsivum oder Eskalation auf Stufe 3?
CAVE: Abwarten ist KEINE Option! (= entweder Antikonvulsivum oder Narkoseeinleitung)
Übersicht gebräuchlicher i.v.-Benzodiazepine und Antikonvulsiva bei Status epilepticus
| Lorazepam | Midazolam | Levetiracetam | Valproat | |
|---|---|---|---|---|
| Dosis | 0,1mg/kg (max. 4mg pro Gabe) | 0,2mg/kg (max. 10mg pro Gabe) | 60mg/kg (max. 4500mg) | 40mg/kg (max. 3000mg) |
| Dosis als | langsamer Bolus i.v., ggf. zweiter Bolus nach 5min. | langsamer Bolus i.v., ggf. zweiter Bolus nach 5min. | KI über 10min. i.v. | KI über 10min. i.v. |
| 40kg | 4mg | 8mg | 2400mg | 1600mg |
| 50kg | 10mg | 3000mg | 2000mg | |
| 60kg | 3600mg | 2400mg | ||
| 70kg | 4200mg | 2800mg | ||
| ≥80kg | 4500mg | 3000mg |
Differenzialdiagnose und Besonderheiten
Wichtig ist die Differenzierung zwischen einem epileptischen Anfall und anderen Zuständen wie konvulsiver Synkope oder dissoziativem Anfall. Bei unklarer Situation sollte immer wie ein epileptischer Anfall/Status epilepticus behandelt werden.
Spezielle Patientengruppen
- Schwangere: V.a. Eklampsie! Magnesiumsulfat 10% 40-60ml (ca. 16-24mmol Mg) i.v. KI + zusätzlich Standard-Therapie wie Status Epilepticus
- Kinder: (v.a. <6 J) + Fieber: V.a. Fieberkrampf (meist selbstlimitierend). Falls Fieber weiter vorhanden - senken: Paracetamol 15mg/kg i.v. / p.o. oder Ibuprofen 10mg/kg p.o.
- Bekannter Alkoholabusus: V.a. (Alkohol-)Entzugsinduzierter Anfall, V.a. Mangelernährung: + zusätzlich Thiamin (Vit. B1) 100mg i.v. KI
Erste Hilfe und Präklinische Versorgung
Was tun, wenn jemand einen Krampfanfall hat?
- Als Laie oder beim ersten Anfall: Rufen Sie den Rettungsdienst (112).
- Entfernen Sie gefährliche Gegenstände aus der Umgebung. Polstern Sie den Kopf. Halten Sie die Person auf keinen Fall fest. Versuchen sie niemals, den Mund freizumachen - auch die Kaumuskulatur kann plötzlich verkrampfen!
- Dokumentieren Sie, wie lange der Anfall dauert. Notieren Sie die Uhrzeit von Anfang und Ende. Wenn möglich, nehmen Sie ein Video auf. Dies hilft dem ärztlichen Personal bei der Diagnosestellung.
- Drehen Sie die Person nach dem Anfall in die stabile Seitenlage.
Präklinische Maßnahmen
Die präklinische Patient:innen-Versorgung erfolgt durch Fachkräfte mit unterschiedlicher Qualifikation. Notfallsanitäter:innen absolvieren eine 3‑jährige Ausbildung und sind die am höchsten qualifizierten, nichtärztlichen Fachkräfte im Rettungsdienst. Sie sind verantwortlich für die medizinische Einsatzleitung auf einem Rettungswagen (RTW) und dürfen heilkundliche Maßnahmen durchführen, sofern diese Maßnahmen im Rahmen der Notfallsanitäterausbildung vermittelt wurden und nach aktuellem medizinischem Standard anerkannt sind (§ 2a NotSanG [Notfallsanitätergesetz]). Die Entscheidung, ob ein Notarzt hinzugezogen wird, trifft in der Regel die Leitstelle anhand vorgegebener Indikationskataloge oder auf Anforderung des Rettungsdienstpersonals.
Gemäß dem Stufenschema zur Behandlung des SE sind Benzodiazepine die medikamentöse Strategie der ersten Wahl. Insbesondere im präklinischen Setting ist die Applikationsform entscheidend, da bei Applikation durch Angehörige oder auch in den ersten Minuten nach Eintreffen der Kolleg:innen des Rettungsdienstes nicht in allen Fällen unmittelbar ein intravenöser Zugang zu etablieren ist. Midazolam kann bukkal oder nasal, Diazepam rektal appliziert werden und ermöglicht so eine rasche Behandlung. Neben der medikamentösen Therapie sollten grundlegende Maßnahmen zur prähospitalen Ausschlussdiagnostik nicht vernachlässigt werden.
Zustand nach Krampfanfall
Bei Leitsymptom „Krampfanfall“ sind die meisten Patient:innen in der Notaufnahme nicht mehr aktiv krampfend (sonst s. oben zur Therapie Status epilepticus“), sondern im „Zustand nach“. Hier ist ein fokussiertes Vorgehen empfehlenswert.
Checkliste Z.n. Krampfanfall
- Anamnese (besonders wichtig!): Epilepsie bekannt? Hinweis auf konvulsive Synkope? Trigger (BINTE, s.o.)?
- Neurologische Untersuchung: Insb. bei komplex-fokalen Krampfanfällen: Postiktales Funktionsdefizit („Todd'sche Parese") vor allem an zuvor fokal krampfender Extremität über Minuten bis Stunden möglich
- Fokussierte Trauma-Untersuchung: Sturz auf den Kopf / SHT? Begleitverletzungen?
Vorgehen bei bekannter Epilepsie
Falls häusliche Versorgung gesichert und Trigger nachvollziehbar, Entlassung oft möglich. Fahrverbot aussprechen und dokumentieren. Kontrolle bei behandelnder Neurolog:in empfehlen (Anpassung der antikonvulsiven Therapie?). Z.n. Status Epilepticus: Meist stationäre Aufnahme sinnvoll
Vorgehen bei erstmaligem Anfall (bisher nicht bekannte Epilepsie)
- Labordiagnostik: initial BGA inkl. Elektrolyte, Blutzucker + Laktat, „Standardlabor“ (insb. Blutbild, Elektrolyte, Leber/Nierenwerte, Glukose, TSH, CRP + CK)
- CCT (v.a. bei neu aufgetretenem epileptischem Anfall und/oder SHT) oder unklarer fokaler Neurologie (DD: Todd’sche Parese)
- EEG (akut bei DD nonkonvulsiver Status epilepticus), sonst meist im Verlauf
Meist stationäre Aufnahme (inkl. EEG, MRT), ev. auch ambulante Abklärung möglich (Einzelfallentscheidung)
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