Die Entscheidung für oder gegen eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)-Sonde nach einem Schlaganfall ist ein komplexer Prozess, der medizinische, ethische und persönliche Aspekte berücksichtigt. Dieser Artikel beleuchtet die Erfahrungen im Zusammenhang mit PEG-Sonden nach Schlaganfall, die ethischen Überlegungen bei der Anwendung künstlicher Ernährung und die verfügbaren Alternativen.
Einführung
Ein Schlaganfall kann zu verschiedenen Komplikationen führen, darunter Schluckstörungen (Dysphagie) und Nahrungsverweigerung. In solchen Fällen kann eine PEG-Sonde als Mittel zur künstlichen Ernährung in Betracht gezogen werden. Die Entscheidung für eine PEG-Sonde ist jedoch nicht immer einfach und erfordert eine sorgfältige Abwägung der Vor- und Nachteile sowie der individuellen Umstände des Patienten.
Medizinische Indikation und Anwendung der PEG-Sonde
Die Anlage einer PEG-Sonde ist ein häufiger medizinischer Eingriff, der in Deutschland etwa 140.000 Mal pro Jahr durchgeführt wird. Bei schwerstpflegebedürftigen Menschen, beispielsweise Patienten mit Hirnschäden infolge eines Unfalls, Schlaganfalls oder einer Demenz, kann eine langfristige künstliche Ernährung erforderlich sein. Eine PEG-Sonde kann als lebenserhaltende Maßnahme notwendig sein, um Mangelernährung und deren negative Folgen bei neurologischen Erkrankungen wie Schlaganfall oder Morbus Parkinson zu vermeiden.
Wann ist eine PEG-Sonde indiziert?
Eine PEG-Sonde ist indiziert, wenn eine ausreichende Nahrungsaufnahme über den normalen Weg nicht mehr möglich ist. Dies kann verschiedene Ursachen haben, darunter:
- Schluckstörungen (Dysphagie): Diese treten häufig nach einem Schlaganfall auf und können das Schlucken von fester oder flüssiger Nahrung erschweren oder unmöglich machen.
- Nahrungsverweigerung: Patienten können aufgrund von psychischen Erkrankungen wie Depressionen oder Magersucht die Nahrungsaufnahme verweigern.
- Bewusstseinsstörungen: Bei Patienten im Koma oder mit schwerer Demenz ist die Fähigkeit zur selbstständigen Nahrungsaufnahme eingeschränkt.
- Tumore im Kopf-Hals-Bereich: Diese können die normale Nahrungsaufnahme behindern.
Vorgehensweise bei der Anlage einer PEG-Sonde
Die Anlage einer PEG-Sonde erfolgt in der Regel endoskopisch. Dabei wird ein dünner Schlauch über die Bauchwand in den Magen eingeführt. Der Eingriff wird meist unter lokaler Betäubung oder in leichter Narkose durchgeführt.
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Vorteile der PEG-Sonde
- Sichere und einfache Nahrungszufuhr: Die PEG-Sonde ermöglicht eine sichere und einfache Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit, auch wenn der Patient nicht schlucken kann.
- Verbesserung des Ernährungszustands: Die Sondennahrung enthält alle notwendigen Nährstoffe und kann den Ernährungszustand des Patienten verbessern.
- Reduktion des Risikos von Mangelernährung: Durch die ausreichende Nährstoffzufuhr kann das Risiko von Mangelernährung und deren Folgen reduziert werden.
- Erhöhung der Lebensqualität: In einigen Fällen kann die PEG-Sonde die Lebensqualität des Patienten verbessern, indem sie ihm ermöglicht, wieder am sozialen Leben teilzunehmen.
Nachteile und Risiken der PEG-Sonde
- Komplikationen bei der Anlage: Wie bei jedem medizinischen Eingriff können auch bei der Anlage einer PEG-Sonde Komplikationen auftreten, wie Blutungen, Infektionen oder Verletzungen von Organen.
- Komplikationen während der Nutzung: Während der Nutzung der PEG-Sonde können ebenfalls Komplikationen auftreten, wie Verstopfung der Sonde, Hautreizungen an der Einstichstelle oder ein Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre.
- Eingeschränkte Lebensqualität: Die PEG-Sonde kann die Lebensqualität des Patienten einschränken, da sie mit einem Fremdkörpergefühl verbunden ist und die Bewegungsfreiheit einschränken kann.
- Ethische Bedenken: Die Entscheidung für eine PEG-Sonde kann ethische Bedenken aufwerfen, insbesondere wenn der Patient nicht mehr entscheidungsfähig ist.
Ethische Aspekte der künstlichen Ernährung
Die Entscheidung für oder gegen eine künstliche Ernährung wirft eine Reihe ethischer Fragen auf. Der „Arbeitskreis für medizinische Ethik“ der Evangelischen Kirche im Rheinland hat eine Stellungnahme erarbeitet, um Behandelnden eine Orientierungshilfe zur Anwendung der PEG-Sonde zu bieten. Die Autoren betonen, dass die Anwendung einer PEG-Sonde immer einer medizinischen Indikation bedarf und in der Geriatrie und Gerontopsychiatrie als Ultima Ratio anzusehen ist.
Patientenwille und Autonomie
Ein zentraler Aspekt ist der Wille des Patienten. Entscheidungsfähige Patienten sollten nicht gegen ihren Willen künstlich ernährt werden. Bei nicht mehr entscheidungsfähigen Patienten muss der mutmaßliche Wille des Betroffenen eruiert werden. Hierbei können Patientenverfügungen und Gespräche mit Angehörigen hilfreich sein.
Menschenwürde und Lebenswert
Die Autoren der Stellungnahme betonen, dass das Leben mehr als nur die empirische Autonomie und die bewussten Interessen umfasst. Artikel 2 des Grundgesetzes formuliert das Recht auf Leben, nicht nur den Schutz autonomer Interessen. Kein Mensch dürfe ein Urteil über sein eigenes und erst recht nicht über das Leben anderer fällen. „Menschenunwürdiges Leben“ gebe es nicht, sehr wohl jedoch eine menschenunwürdige Behandlung. Der Verzicht auf künstliche Ernährung dürfe nie mit einer Infragestellung der Menschenwürde und des Lebenswerts begründet werden.
Tötungsverbot und Sterbebegleitung
Entscheidend ist, ob mit dem Vorenthalten von Nahrung das Tötungsverbot berührt wird. Deshalb muss der Arzt abwägen, ob oder ob nicht der Tod eines Patienten bald und unausweichlich eintreten werde. Im ersten Fall sei der Verzicht auf Krankheitsbekämpfung und künstliche Ernährung legitim. Bei alten, hirnorganisch beeinträchtigten oder multimorbiden Patienten sei diese Einschätzung oft sehr schwierig.
Alternativen zur PEG-Sonde
Bevor eine PEG-Sonde gelegt wird, sollten alternative Möglichkeiten der Ernährung in Betracht gezogen werden.
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Nasogastrale Sonde
Eine nasogastrale Sonde ist ein dünner Schlauch, der über die Nase, den Rachen und die Speiseröhre in den Magen eingeführt wird. Diese Methode ist weniger invasiv als die PEG-Sonde und kann für eine kurzfristige Ernährung geeignet sein. In der Akutphase eines Schlaganfalls, wenn noch nicht absehbar ist, wie lange der Patient über eine Sonde ernährt werden muss, wird daher empfohlen, die Nahrung über eine nasogastrale Sonde zuzuführen.
Trinknahrung
Bei Patienten mit leichten Schluckstörungen kann Trinknahrung eine Alternative zur Sondenernährung sein. Trinknahrung ist in verschiedenen Geschmacksrichtungen erhältlich und kann eine ausreichende Nährstoffversorgung gewährleisten.
Angepasste Kostformen
Durch die Anpassung der Konsistenz der Nahrung können Schluckstörungen oft kompensiert werden. Pürierte oder passierte Kost kann das Schlucken erleichtern und eine ausreichende Nahrungsaufnahme ermöglichen.
Mundpflege und Anfeuchten der Mundschleimhaut
Bei Patienten, die keine Nahrung mehr zu sich nehmen können, ist eine sorgfältige Mundpflege wichtig, um ein Austrocknen der Mundschleimhaut zu verhindern. Das Anfeuchten der Mundschleimhaut mit Wasser oder speziellen Gels kann das Wohlbefinden des Patienten verbessern.
Palliativmedizinische Maßnahmen
In der Palliativmedizin steht die Linderung von Beschwerden und die Verbesserung der Lebensqualität im Vordergrund. Bei Patienten im Sterbeprozess kann der Verzicht auf künstliche Ernährung eine Möglichkeit sein, das Leiden zu reduzieren und einen natürlichen Sterbeprozess zu ermöglichen.
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Erfahrungen mit PEG-Sonden nach Schlaganfall
Die Erfahrungen mit PEG-Sonden nach Schlaganfall sind unterschiedlich. Einige Patienten profitieren von der PEG-Sonde und können ihren Ernährungszustand verbessern und ihre Lebensqualität erhalten. Andere Patienten leiden unter Komplikationen und Einschränkungen durch die PEG-Sonde.
Positive Erfahrungen
- Verbesserung des Ernährungszustands: Die PEG-Sonde kann dazu beitragen, Mangelernährung zu verhindern und den Ernährungszustand des Patienten zu verbessern.
- Erhöhung der Lebensqualität: In einigen Fällen kann die PEG-Sonde die Lebensqualität des Patienten verbessern, indem sie ihm ermöglicht, wieder am sozialen Leben teilzunehmen und seine Kräfte zu schonen.
- Entlastung der Angehörigen: Die PEG-Sonde kann die Angehörigen entlasten, da sie sich keine Sorgen mehr um die ausreichende Nahrungsversorgung des Patienten machen müssen.
Negative Erfahrungen
- Komplikationen: Bei einigen Patienten treten Komplikationen im Zusammenhang mit der PEG-Sonde auf, wie Infektionen, Hautreizungen oder Verstopfung der Sonde.
- Eingeschränkte Lebensqualität: Die PEG-Sonde kann die Lebensqualität des Patienten einschränken, da sie mit einem Fremdkörpergefühl verbunden ist und die Bewegungsfreiheit einschränken kann.
- Psychische Belastung: Die PEG-Sonde kann für den Patienten und seine Angehörigen eine psychische Belastung darstellen, insbesondere wenn sie mit dem Gefühl des Kontrollverlusts und der Abhängigkeit verbunden ist.
Fallbeispiele
- Ein 84-jähriger Mann nach Schlaganfall, der im Pflegeheim lebt und zusehends weniger isst. Die Heimleitung drängt auf eine PEG-Sonde, doch die Tochter lehnt ab, da dies nicht dem Willen ihres Vaters entspricht. Schließlich stimmt sie der Anlage einer PEG-Sonde zu, doch der Zustand des Vaters verschlechtert sich daraufhin.
- Eine Patientin nach Schlaganfall mit totalem Sprachverlust, fehlender Reaktionsfähigkeit und fehlendem Schluckreflex. Die Familie entscheidet sich gegen eine PEG-Sonde und für die Umsetzung des Willens der Patientin, wie er in ihrer Patientenverfügung geäußert ist.
Kodierung und Abrechnung
Die Kodierung und Abrechnung der Anlage einer PEG-Sonde kann komplex sein. Bei Patienten mit Zustand nach Schlaganfall und Nahrungsverweigerung ohne vorliegende Dysphagie kann die Kodierung mit F50.8 (Sonstige Essstörungen) zu einer U-DRG führen, die nicht von allen Krankenhäusern abgerechnet werden kann. In solchen Fällen können alternative Kodierungen wie R63.3 (Nahrungs- und Flüssigkeitsverweigerung) oder Z43.1 (Künstliche Öffnung des Verdauungstraktes) in Betracht gezogen werden. Es ist wichtig, den direkten Zusammenhang zwischen dem Schlaganfall und der Nahrungsverweigerung zu dokumentieren, um die korrekte Kodierung zu gewährleisten.
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