Chronische Schmerzen sind ein weit verbreitetes Problem, das Menschen jeden Alters und Hintergrunds betrifft. Ob im Knie, im Rücken oder an anderer Stelle des Körpers, chronische Schmerzen können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Die Behandlung chronischer Schmerzen stellt die Medizin oft vor eine Herausforderung, und viele Betroffene sind überrascht, wenn ihnen ein Arzt ein Antidepressivum verschreibt. Doch warum werden Antidepressiva, die eigentlich zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden, auch bei chronischen Schmerzen verwendet, selbst wenn keine Depression vorliegt? Dieser Frage soll im folgenden Artikel nachgegangen werden, wobei der Fokus auf Escitalopram und seine Rolle bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen gelegt wird.
Antidepressiva in der Schmerztherapie: Ein Überblick
Antidepressiva wirken im zentralen Nervensystem und können daher bei bestimmten Schmerzformen, insbesondere solchen, die mit den Nerven verbunden sind, eine schmerzlindernde Wirkung entfalten. Der Einsatz von Antidepressiva in der Schmerztherapie ist nicht neu. Bereits in den 1960er Jahren wurden erste Publikationen veröffentlicht, die über den erfolgreichen Einsatz von Antidepressiva bei chronischen Schmerzen berichteten.
Wie Antidepressiva bei Schmerzen helfen können
Der genaue Mechanismus, über den Antidepressiva bei der Behandlung von Schmerzen wirken, ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch angenommen, dass sie die Menge bestimmter chemischer Substanzen im Gehirn und im Rückenmark erhöhen, die an den Schmerzbahnen beteiligt sind. Zu diesen Substanzen gehören Noradrenalin und Serotonin, die eine Rolle bei der Weiterleitung von Schmerzsignalen vom Gehirn an den Rest des Körpers spielen. Indem Antidepressiva die Menge dieser Chemikalien im zentralen Nervensystem erhöhen, können sie die Schmerzsignale blockieren und die Schmerzen lindern.
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
Eine Medikamentenfamilie, die als Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) bekannt ist, hat sich bei der Behandlung chronischer Schmerzen als wirksam erwiesen. SNRI lindern Depressionen, indem sie die Konzentration von Serotonin und Noradrenalin im Gehirn erhöhen. Eine Analyse des British Medical Journal aus dem Jahr 2023 ergab, dass SNRI die chronischen Symptome von Rückenschmerzen, Fibromyalgie, neuropathischen Schmerzen und postoperativen Schmerzen lindern können.
Escitalopram: Ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Escitalopram gehört zur Klasse der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). SSRI wirken, indem sie die Wiederaufnahme von Serotonin im Gehirn hemmen, wodurch die Konzentration dieses Neurotransmitters im synaptischen Spalt erhöht wird. Obwohl SSRI hauptsächlich zur Behandlung von Depressionen und Angststörungen eingesetzt werden, gibt es Hinweise darauf, dass sie auch bei bestimmten Schmerzzuständen eine Rolle spielen können.
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Escitalopram bei Opiatabhängigkeit und Schmerzen
Eine Studie von Judith Tsui von der Boston University School of Medicine (BUSM) untersuchte die Wirkung von Escitalopram bei Personen mit Opiatabhängigkeit und chronischen Schmerzen. Die Studie ergab, dass Escitalopram die Schmerzsymptomatik bei diesen Personen verbesserte, indem es die Schmerzintensität und die Schmerzinterferenz reduzierte. Interessanterweise traten diese positiven Effekte unabhängig von einer Verbesserung der depressiven Symptomatik auf.
SSRI bei chronischen Schmerzzuständen
Die Arbeitsgruppe um Tsui merkte an, dass der Einsatz von SSRI bei chronischen Schmerzzuständen bisher noch nicht ausreichend untersucht wurde. Die Ergebnisse ihrer Studie deuten jedoch darauf hin, dass SSRI wie Escitalopram eine mögliche Therapieoption bei opiatabhängigen Personen mit chronischen Schmerzen darstellen könnten.
Neuropathische Schmerzen: Eine besondere Herausforderung
Neuropathische Schmerzen entstehen als direkte Folge einer Schädigung von Gefühlsnerven. Im Unterschied zu anderen Schmerzarten, die infolge einer Gewebeschädigung entstehen, werden neuropathische Schmerzen häufig als elektrisierend, einschießend oder brennend beschrieben. Zu den neuropathischen Schmerzen zählen beispielsweise die Trigeminusneuralgie mit einschießenden, teils elektrisierenden Gesichtsschmerzen oder die diabetische Polyneuropathie, eine durch die Zuckerkrankheit bedingte Schädigung vieler kleiner Nerven zumeist an Füßen und Unterschenkeln.
Behandlung von neuropathischen Schmerzen
Bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen werden andere Medikamente eingesetzt als beim Gewebeschmerz, da Nervenschmerzen auf NSAR und Coxibe nicht gut ansprechen. Es hat sich gezeigt, dass Medikamente, die eigentlich zur Behandlung anderer Erkrankungen entwickelt worden sind, bei Nervenschmerzen sehr wirksam sein können. Hierzu zählen beispielsweise Medikamente gegen epileptische Anfälle (sog. Antikonvulsiva) oder Medikamente gegen Depressionen (sog. Antidepressiva).
Antidepressiva bei neuropathischen Schmerzen
Antidepressiva wie Amitriptylin oder Duloxetin werden bei neuropathischen Schmerzerkrankungen nicht gegen Depression und Anfälle, sondern gezielt zur Schmerzlinderung eingesetzt. Die Wirkung entsteht durch eine Hemmung der Schmerzweiterleitung im Rückenmark. Die zuvor genannten Antikonvulsiva und Antidepressiva können jahrelang eingenommen werden, ohne dass bleibende Organschäden entstehen. Allerdings können alle diese Medikamente Nebenwirkungen haben, die zumeist im Gehirn ausgelöst werden. Am häufigsten kann es zu Müdigkeit, Schwindel und manchmal Gedächtnisstörungen kommen. Glücklicherweise verschwinden diese Nebenwirkungen regelhaft mit der Zeit oder bei Reduktion der eingenommenen Medikamentenmenge.
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Weitere Aspekte der Schmerzbehandlung mit Antidepressiva
Dosierung und Wirkung
Für die Behandlung von chronischen Schmerzen wird heute von Schmerztherapeuten die frühzeitige Kombination der eigentlichen Schmerzmedikamente mit Antidepressiva empfohlen. Um bei der medikamentösen Schmerzbehandlung einen Effekt zu erreichen, sind wesentlich geringere Dosierungen der Antidepressiva erforderlich. Es reicht in der Regel ein Fünftel, häufig sogar ein Zehntel der sonst üblichen Medikamentendosis.
Trizyklische Antidepressiva
Besonders günstig haben sich die trizyklischen Antidepressiva als Zusatzmedikation bei Kopf- und Gesichtsschmerzen, bei Bauchschmerzen, bei Nervenschmerzen, Tumorschmerzen und bei Rückenschmerzen erwiesen. Der schmerzlindernde Effekt tritt jedoch erst deutlich nach der Einnahmezeit von 4 Wochen auf. Besonders bewährt haben sich in der Schmerztherapie die Substanzen Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin und Imipramin. Auch das moderne Antidepressivum „Duloxetin“ hat gute schmerzreduzierende Eigenschaften.
Nebenwirkungen
Die typischen Nebenwirkungen dieser Medikamentenklasse sind durch die in der Schmerzbehandlung niedrige Medikamentendosis nur in abgemilderter Form zu beobachten und in der Regel auch nach 2 bis 3 Wochen deutlich weniger wahrzunehmen. Zu den häufigsten anfänglich beobachteten Nebenwirkungen gehören Mundtrockenheit, Müdigkeit, Blasenentleerungsstörung, Sehstörungen und Gewichtszunahme. Seltenere Nebenwirkungen sind die Stuhlverstopfung, Blutdruckschwankungen und Herzfrequenzschwankungen, Schwitzen und Unruhezustände.
Individuelle Umstände und Therapieplanung
Bei der Therapieplanung von chronischen Schmerzen ist es wichtig, die individuellen Umstände des Patienten zu berücksichtigen. Anstatt von vermeintlicher Nozizeption bzw. dem Ergebnis bildgebender Verfahren auszugehen, sollte das Schmerzerleben und -verhalten, letztlich das Bewusstsein der Betroffenen im Vordergrund stehen.
Depressionen, Angstzustände und Schmerz
Depressionen und Angstzustände sind häufige Begleiter von chronischen Schmerzen. Bei Schmerzkrankheiten findet man einen Überlappungsbereich mit depressiven und mit Angststörungen. Dabei können Schmerzerlebnisse bei Depressionen und verschiedenen Angststörungen in das integrative Bewusstsein eingehen. Antidepressiva besitzen zum Teil auch anxiolytische Eigenschaften.
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Multimodale Therapieansätze
In Anbetracht der Komplexität chronischer Schmerzsyndrome ist es angezeigt, bei chronischen Schmerzpatienten gründliche Untersuchungen durchzuführen, die nicht nur Schmerzerleiden und Depressivität, sondern auch Angststörungen erfassen. Erforderlich ist die gründliche Erhebung von Biographie, Persönlichkeit und gegebenenfalls Traumatisierungen somatischer, psychischer, sozialer und sexueller Art. Neben medikamentösen Behandlungen sollten auch nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Bewegung, Physiotherapie und Änderungen des Lebensstils in Betracht gezogen werden.
Kritik und Einschränkungen
Eine aktuelle Metaanalyse aus dem Jahr 2023 kam zu dem Schluss, dass es keine Evidenz mit hoher Vertrauenswürdigkeit zur Wirkung von Antidepressiva bei Schmerzen gibt. So konnte aus der Medikamentenklasse der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) bei Fibromyalgie keine Wirksamkeit festgestellt werden, die den Effekt von Placebo übertraf. Lediglich moderate positive Effekte konnten bei Menschen mit Fibromyalgie oder mit neuropathischen Schmerzen für die Wirkstoffklasse der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SNRI, beispielsweise Duloxetin) festgestellt werden.
Vorsicht bei der Verordnung
Die Autoren der Übersichtsstudie schränken die Aussagekraft der ohnehin schwachen Effekte für weitere Symptome ein, die oftmals mit einer chronischen Schmerzerkankung verbunden sind, beispielsweise Fatigue oder Schlafstörungen. Zudem sie bei einer optimistisch positiven Interpretation Vorsicht angebracht, da fast die Hälfte (45 %) der Einzelstudien in den systematischen Reviews Verbindungen zur Pharmaindustrie aufgewiesen hätten.
Alternativen zur medikamentösen Therapie
In einem begleitenden Editorial wurde betont, dass für die meisten Erwachsenen mit chronischen Schmerzen eine Therapie mit Antidepressiva enttäuschend verlaufen wird. Ärzte verordneten diese Medikamente, weil sie sähen, dass manche Patienten darauf ansprächen, wenn auch nur moderat. Diese Praxis sei zwar nachvollziehbar, sie verhindere aber, dass andere Ansätze mit gut belegter Wirksamkeit und weniger potenziellen Nebenwirkungen angewendet würden, etwa Bewegungsprogramme und Unterstützung bei eingeschränkter Mobilität und sozialer Isolation.
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