Die Neurologie ist ein weites Feld, das sich mit der Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des Nervensystems befasst. Innerhalb der Neurologie gibt es verschiedene Schwerpunkte, auf die sich Neurologen spezialisieren können. Ein besonders relevantes und komplexes Gebiet ist die Auseinandersetzung mit den neurologischen Manifestationen der HIV-Infektion, insbesondere den HIV-assoziierten neurokognitiven Störungen (HAND). PD Dr. med. Eva Schielke, tätig in einer Praxis für Neurologie in Berlin-Mitte, widmet sich unter anderem diesem Schwerpunkt.
HIV und neurologische Komplikationen: Eine Einführung
Die moderne antiretrovirale Therapie (ART) hat die Behandlung der HIV-1-Infektion revolutioniert. Durch die Wiederherstellung der Immunfunktion können opportunistische Infektionen, die früher häufig auftraten, deutlich reduziert werden. Trotz dieser Fortschritte bleiben HIV-assoziierte neurokognitive Störungen (HAND) ein relevantes Problem.
HAND umfasst ein Spektrum von kognitiven, motorischen und Verhaltensauffälligkeiten, die durch die HIV-Infektion verursacht werden können. Früher als HIV-Enzephalopathie oder AIDS-Demenz-Komplex bekannt, manifestiert sich HAND heute oft in subtileren Formen.
Die veränderte Landschaft von HAND in der cART-Ära
Mit der Einführung der kombinierten antiretroviralen Therapie (cART) im Jahr 1996 hat sich das klinische Bild von HAND verändert. Die Inzidenz anderer AIDS-definierender Erkrankungen ist zwar deutlich zurückgegangen, aber HAND bleibt bestehen und tritt heute häufiger in früheren Stadien der HIV-Infektion auf. Im Vordergrund steht eine "subkortikale" Demenz mit Defiziten in den Bereichen Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis. Zeichen der Läsion zentral-motorischer Bahnen sind heute seltener bzw. weniger prominent.
Die Prävalenz neurokognitiver Störungen durch HIV selbst (in Abgrenzung zu opportunistischen Infektionen) steigt mit der Lebenserwartung naturgemäß an und wird derzeit auf 20-50 % geschätzt. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Auseinandersetzung mit HAND in der neurologischen Praxis.
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Diagnostik von HAND: Ein vielschichtiger Ansatz
Die Diagnose von HAND ist komplex und erfordert einen vielschichtigen Ansatz. Es gibt keine einzelne diagnostische Methode, die HAND eindeutig identifizieren kann. Stattdessen stützt sich die Diagnose auf eine Kombination aus klinischer Beurteilung, neuropsychologischen Tests, radiologischen Untersuchungen und Liquoranalysen. Prinzipiell wird die Diagnose HAND allerdings klinisch gestellt.
Neuropsychologische Testung
Die neuropsychologische Testung ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik von HAND. Sie ermöglicht es, kognitive Defizite quantitativ zu erfassen und das Ausmaß der Beeinträchtigung zu bestimmen. Geeignete Tests inkl. der speziell für HAND entwickelten HIV-Demenz-Skala sind in der Tab. 2 aufgeführt. Für die HIV-Demenz-Skala existieren alters- und bildungsbezogene Normwerte, die die Sensitivität und Spezifität deutlich erhöhen.
Bildgebende Verfahren
Die wichtigste Aufgabe der bildgebenden Methoden ist der Ausschluss anderer Hirnkrankheiten. In der Magnetresonanztomographie (MRT) sollten folgende Sequenzen als Mindestprogramm durchgeführt werden: DWI, T2, TIRM bzw. FLAIR axial und sagittal, T1 mit Gadolinium. HAND geht oft mit Echoanhebungen in T2-gewichteten Sequenzen in der tiefen weißen Substanz und den Basalganglien einher; allerdings sind diese Veränderungen keinesfalls spezifisch. Die sog. U-Fasern werden dabei im Unterschied zur progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) ausgespart. Es findet sich schon früh eine innere und äußere, nichtfokale Atrophie.
Unter den modernen MR-basierten Verfahren konnten mit der MR-Spektroskopie und den Parametern apparenter Diffusionskoeffizient (ADC), Magnetisierungs-Transfer-Ratio (MTR), „diffusion tensor imaging“ (DTI) und der voxelbasierten Morphometrie (VBM) Zusammenhänge zwischen der Störung des Gewebsaufbaus und klinischen Parametern gezeigt werden.
Liquoruntersuchungen
Die Bedeutung der Liquoruntersuchungen liegt in der Abgrenzung zu opportunistischen Infektionen und dem ZNS (Zentralnervensystem) -Lymphom. Unspezifische, mit einer chronischen Entzündung zu vereinbarende Befunde (lymphomonozytäre Pleozytose bis 50 Zellen/μl, Erhöhung des Gesamteiweißes, autochthone Immunglobulin-G[IgG]-Synthese, oligoklonale Banden) finden sich schon bei asymptomatischer HIV-Infektion. Eine cART und insbesondere eine solche mit liquorgängigen Substanzen geht allerdings mit einer geringeren Pleozytose einher.
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Neurophysiologische Untersuchungen
Bei den neurophysiologischen Untersuchungen sind Motoriktests wie z. B. der „Finger-tapping“-Test in der klinischen Diagnostik und in wissenschaftlichen Untersuchungen anwendbar. Bei HAND ist das Elektroenzephalogramm (EEG) normal oder allenfalls gering allgemeinverändert und ohne relevante Herdbefunde.
Differenzialdiagnose von HAND: Abgrenzung zu anderen Erkrankungen
Die Differenzialdiagnose von HAND ist von großer Bedeutung, da andere Erkrankungen ähnliche Symptome verursachen können. Insbesondere bei älteren HIV-Infizierten müssen altersassoziierte Erkrankungen wie die Alzheimer-Demenz und vaskuläre Demenzen in Betracht gezogen werden. Da das Durchschnittsalter der HIV-Infizierten steigt, die klassischen opportunistischen Infektionen seltener auftreten und die HIV-Infektion einen Gefäßrisikofaktor darstellt, treten in der Differenzialdiagnostik diejenigen Ätiologien von Demenzen in den Vordergrund, die auch bei HIV-negativen Patienten relevant sind (M. Alzheimer, SAE, Demenz mit Lewy-Körpern, Hydrocephalus aresorptivus etc.).
Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind:
- Subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE): Durch das zunehmende Lebensalter der HIV-Infizierten wird die Abgrenzung der HIV-induzierten Leukenzephalopathie von der subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie (SAE) immer wichtiger.
- Depression: Da die Inzidenz depressiver Störungen bei HIV-Infizierten wesentlich erhöht ist und sich die Symptome von Depression und HAND überschneiden, ist in der Differenzialdiagnose von HAND die psychiatrische Untersuchung zur Frage einer kognitiven Störung im Rahmen einer depressiven Störung (sog.
- Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML): MRT mit Läsionen der weißen Substanz (cave: KM-Anreicherung beim Immunrekonstitutionssyndrom). PCR auf JC-Virus im Liquor.
- Metabolische Enzephalopathie: Labor (Elektrolyte, Niere, Leber, ggf. Schilddrüse und Kortisol, Blutbild). Vitamin-B12-Mangel (Methylmalonsäure und Homozystein im Serum). Hypoxämie? (Blutgasanalyse). Aktuell stark verminderter Allgemeinzustand?
Pathophysiologie von HAND: Was passiert im Gehirn?
Das morphologische Korrelat von HAND wird im Wesentlichen durch zwei Befundkonstellationen repräsentiert. Die HIV-Enzephalitis zeigt histologisch disseminierte, oft perivaskulär gelegene Herde aus Mikroglia, Makrophagen und multinukleären Riesenzellen. Sie wird von der HIV-Leukoenzephalopathie abgegrenzt, die durch eine mehr diffuse bilateral-symmetrische Schädigung der weißen Substanz mit Verlust von Myelin, reaktiver astrozytärer Gliose, Makrophagen und mehrkernigen Riesenzellen definiert ist. Diagnostisches Kriterium in beiden Manifestationsformen sind mehrkernige Riesenzellen, bei denen es sich um fusionierte Makrophagen handelt.
Das HI-Virus dringt bei allen Infizierten im Zuge der Primärinfektion wahrscheinlich hämatogen in infizierten Monozyten und Lymphozyten sowie transependymal aus dem Ventrikelliquor ins Hirnparenchym ein. Dies bedingt, dass meist gering entzündliche Liquorveränderungen bei praktisch allen Infizierten schon in den asymptomatischen Stadien gefunden werden. Die schon früh und hauptsächlich betroffenen Hirnregionen sind die Basalganglien und die frontale weiße Substanz. Das Virus wird nicht bzw. nur inkonstant in den eigentlichen funktionellen Elementen des ZNS (den Neuronen, der Oligo- und Astroglia) gefunden, sondern deutlich überwiegend in den immunkompetenten Zellen wie der perivasku…
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Therapie und Management von HAND
Die Behandlung von HAND zielt in erster Linie darauf ab, die Viruslast im Körper zu senken und die Immunfunktion wiederherzustellen. Dies wird durch eine effektive cART erreicht. Darüber hinaus können symptomatische Therapien eingesetzt werden, um kognitive Defizite und Verhaltensauffälligkeiten zu behandeln.
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