Fentanyl-Pflaster bei Trigeminusneuralgie: Eine umfassende Betrachtung

Die Behandlung von Schmerzen, insbesondere chronischen Schmerzen, stellt eine große Herausforderung dar. In Österreich leiden laut Statistik Austria etwa 1,8 Millionen Menschen an chronischen Schmerzen. Rückenschmerzen, Arthrose und Kopfschmerzen sind dabei besonders häufig. Die Schmerztherapie richtet sich üblicherweise nach dem Stufenschema der WHO, wobei sowohl nozizeptive als auch neuropathische Schmerzkomponenten berücksichtigt werden müssen.

Grundlagen der Schmerztherapie

Die Schmerztherapie zielt darauf ab, Schmerzen zu reduzieren und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Dabei ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen von zentraler Bedeutung. Schmerztherapeuten koordinieren die einzelnen Fachdisziplinen und leiten die Therapie der somatischen Schmerzkomponente. Eine exakte Schmerzanamnese ist unerlässlich, um die Schmerzursache zu identifizieren, eine fundierte Schmerzdiagnose zu ermöglichen und eine differenzierte medikamentöse Schmerztherapie einzuleiten.

Das WHO-Stufenschema

Das WHO-Stufenschema zur Schmerzbehandlung, das ursprünglich für Tumorschmerzen entwickelt wurde, spielt auch bei chronischen Schmerzen eine wichtige Rolle. Es beinhaltet den Einsatz von Analgetika und Adjuvanzien in verschiedenen Stufen, abhängig von der Schmerzintensität. Adjuvanzien sind Medikamente, die primär in anderen Indikationen eingesetzt werden, aber in Kombination mit Opioiden oder NSAR zur Schmerzbehandlung wirksam sind.

Adjuvanzien in der Schmerztherapie

Adjuvanzien oder Co-Analgetika sind Substanzen, die aufgrund anderer Wirkmechanismen Schmerzzustände durchbrechen oder vermindern können. Sie sind keine klassischen Analgetika, können jedoch zur Schmerzlinderung beitragen und werden auf jeder Stufe des WHO-Stufenschemas eingesetzt, insbesondere bei chronischen Schmerzen.

Neuropathische Schmerzen und Trigeminusneuralgie

Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigungen oder Fehlfunktionen des Nervensystems. Im Gegensatz zu anderen Schmerzarten, die durch eine akute Verletzung oder Entzündung verursacht werden, resultieren neuropathische Schmerzen aus einer Dysfunktion der Nerven selbst. Die Behandlung von Nervenschmerzen unterscheidet sich von anderen Schmerzarten, die infolge einer Gewebeschädigung entstehen, da Nervenschmerzen auf NSAR und Coxibe nicht gut ansprechen.

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Ursachen neuropathischer Schmerzen

Zu den Ursachen neuropathischer Schmerzen gehören:

• Diabetes: Hoher Blutzuckerspiegel kann periphere Nerven schädigen (diabetische Neuropathie).
• Nervenverletzungen: Verletzungen durch Unfälle, Operationen oder Knochenschäden können Nerven dauerhaft schädigen.
• Infektionen: Herpes Zoster (Gürtelrose) kann nach der Abheilung lang anhaltende Schmerzen hinterlassen (postherpetische Neuralgie).
• Erkrankungen des zentralen Nervensystems: Multiple Sklerose, Schlaganfälle und Rückenmarksverletzungen können neuropathische Schmerzen hervorrufen.
• Tumore und Krebs: Tumore oder deren Behandlung können Nerven schädigen.
• Alkoholmissbrauch: Chronischer Alkoholkonsum kann eine periphere Neuropathie verursachen.
• Genetische Erkrankungen: Einige genetische Störungen können ebenfalls neuropathische Schmerzen verursachen.

Symptome neuropathischer Schmerzen

Neuropathische Schmerzen äußern sich oft durch:

• Brennende oder stechende Schmerzen
• Elektrisierende Empfindungen
• Taubheit oder Kribbeln (Parästhesien)
• Überempfindlichkeit (Allodynie)
• Schmerzen bei Kälte oder Hitze

Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie ist eine spezielle Form des neuropathischen Schmerzes, die durch einschießende, teils elektrisierende Gesichtsschmerzen gekennzeichnet ist. Sie betrifft den Trigeminusnerv, der für die sensorische Versorgung des Gesichts zuständig ist.

Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen

Zur Behandlung von Nervenschmerzen werden andere Medikamente eingesetzt als beim Gewebeschmerz. Es hat sich gezeigt, dass Medikamente, die eigentlich zur Behandlung anderer Erkrankungen entwickelt worden sind, bei Nervenschmerzen sehr wirksam sein können. Hierzu zählen beispielsweise Medikamente gegen epileptische Anfälle (sog. Antikonvulsiva) oder Medikamente gegen Depressionen (sog. Antidepressiva).

Antidepressiva

Antidepressiva finden breite Anwendung bei neuropathischen Schmerzen. Trizyklische Antidepressiva (TCA) wie Amitriptylin gehören zu den Mitteln der ersten Wahl bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen und werden auch bei Fibromyalgie, Rückenschmerzen und bestimmten chronischen Kopfschmerzarten eingesetzt. Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafaxin, Duloxetin und Milnacipran zeigen ebenfalls einen günstigen Effekt in der Schmerztherapie.

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Antikonvulsiva

Antikonvulsiva wie Gabapentin und Pregabalin werden bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt, indem sie die Nervenaktivität dämpfen. Beim neuropathischen Schmerz, insbesondere bei der Trigeminusneuralgie, wird Carbamazepin eingesetzt. Oxcarbazepin wird oft besser vertragen und ist wirksam bei diabetischer Neuropathie. Ein weiteres Antikonvulsivum ist Lamotrigin, das per se oder in Kombination mit den vorher angeführten Antikonvulsiva eine additive Wirksamkeit bei verschiedenen neuropathischen Schmerzarten zeigt.

Opioide

Lassen sich Nervenschmerzen durch die zuvor genannten Medikamente nicht ausreichend behandeln, können mittelstark oder stark wirksame Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide zum Einsatz kommen. An den Opioiden ist besonders, dass sie sowohl bei Gewebeschmerzen wie auch bei Nervenschmerzen wirken.

Fentanyl in der Schmerztherapie

Fentanyl ist ein stark wirksames Opioid, das zur Behandlung starker bis sehr starker Schmerzen eingesetzt wird. Es wird in verschiedenen Formen verabreicht, darunter als Injektionslösung, Lutschtabletten, Nasenspray und transdermale Pflaster.

Fentanyl-Pflaster

Fentanyl-ratiopharm Matrixpflaster enthalten den Wirkstoff Fentanyl. Der Wirkstoff Fentanyl wird angewendet, um starke bis sehr starke dauerhafte Schmerzen zu stillen. Zu diesem Zweck wird dem Schmerzpatienten ein Pflaster verschrieben, das über mehrere Tage den Wirkstoff gleichmäßig abgibt. Vor allem bei Tumorpatienten mit Krebserkrankungen wird Fentanyl in Form dieser Pflaster zur Therapie von Dauerschmerzen eingesetzt. Allerdings sind die Pflaster nicht zur Anwendung bei akuten Schmerzen oder Schmerzen nach Operationen geeignet. Die transdermalen Pflaster setzen den Wirkstoff Fentanyl über 72 Stunden (drei Tage lang) frei. Die Dosierung wird individuell vom Arzt bestimmt und richtet sich danach, ob der Patient schon einmal opioide Schmerzmittel erhielt oder nicht. Des Weiteren richtet sich die Dosierung nach dem aktuellen Allgemeinzustand, dem Krankheitsbild des Patienten und dem Schweregrad der Erkrankung. Sollte der Patient trotz der Pflaster Schmerzen haben (sogenannte "Durchbruchschmerzen"), wird der Arzt eine andere schmerzstillende Arzneiform zur akuten Behandlung dazuverordnen. Müssen solche zusätzlichen Gaben häufig erfolgen, ist eine Steigerung der Pflaster-Dosis notwendig.

Anwendung von Fentanyl bei Trigeminusneuralgie

Obwohl Fentanyl-Pflaster hauptsächlich zur Behandlung von Dauerschmerzen bei Tumorpatienten eingesetzt werden, können sie in bestimmten Fällen auch bei der Trigeminusneuralgie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn andere Behandlungen nicht ausreichend wirksam sind oder nicht vertragen werden. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Anwendung von Opioiden bei neuropathischen Schmerzen, einschließlich der Trigeminusneuralgie, sorgfältig abgewogen werden muss, da sie mit Risiken wie Abhängigkeit und Nebenwirkungen verbunden ist.

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Nebenwirkungen von Fentanyl

Die Nebenwirkungen von Fentanyl unterscheiden sich in Art und Häufigkeit, je nachdem, ob der Wirkstoff als Injektion oder in einem Matrixpflaster angewendet wird.

Anwendung zur Injektion:

• Sehr häufige Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen, Muskelsteifigkeit
• Häufige Nebenwirkungen: Bewegungsstörungen, Schläfrigkeit, Schwindel, Sehstörung, verlangsamter Herzschlag, Herzrasen, Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck, niedriger Blutdruck, Venenschmerz, Kehlkopfkrampf, Bronchialkrampf, Störungen der Atemfunktion, allergische Hautentzündung, Verwirrtheit (nach Operationen), Komplikationen (nervlich, bei der Narkose)
• Gelegentliche Nebenwirkungen: Übersteigerung, Kopfschmerzen, Blutgefäßentzündung, Blutdruckschwankungen, Schluckauf, Hecheln, Schüttelfrost, erniedrigte Körpertemperatur, Atemwegskomplikationen (bei der Narkose), Erregungszustand (nach der Operation)
• Nebenwirkungen unbekannter Häufigkeit: Überempfindlichkeitsreaktionen, Ruhelosigkeit, Halluzinationen (nach der Operation), Gewöhnung (bei längerer, insbesondere wiederholter Anwendung, möglicherweise Abhängigkeit), Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit, Muskelkrämpfe, Pupillenverengung, Herzstillstand, Blutdruckabfall bei Körperlageveränderung, Atemstillstand, Verstopfung, Schwitzen, Kältegefühl, Zittern, Blasenentleerungsstörungen (durch erhöhte Muskelspannung in den Harnwegen, besonders bei gutartiger Prostatavergrößerung), injektionsbedingte Komplikationen

Anwendung in Matrixpflastern:

• Sehr häufige Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Verstopfung
• Häufige Nebenwirkungen: Überempfindlichkeit, Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit, Depressionen, Angstzustände, Verwirrtheitszustand, Halluzinationen, Zittern, nervliche Missempfindungen, Schwindelgefühl, Herzklopfen, Herzrasen, Bluthochdruck, Atembeschwerden, Durchfall, Mundtrockenheit, Bauchschmerzen, Oberbauchschmerzen, Verdauungsstörungen, vermehrtes Schwitzen, Juckreiz, Hautausschlag, Hautrötung, Muskelkrämpfe, Harnverhalt
• Gelegentliche Nebenwirkungen: Erregung, Verstimmung, Übersteigerung, Empfindungsstörungen, Krampfanfälle (einschließlich epileptischer Anfälle), Gedächtnisverlust, verminderter Bewusstseinsgrad, Bewusstlosigkeit, verschwommenes Sehen, verlangsamter Herzschlag, blaue Hautfärbung, niedriger Blutdruck, Störung der Atemfunktion, Atemnot, Darmverschluss, Ekzem, Hautentzündung (auch allergisch und Kontaktdermatitis), Hauterkrankung, Muskelzuckung, Erektionsstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Grippe-ähnliche Erkrankung, Gefühl von Körpertemperaturschwankungen, Entzugserscheinungen, Fieber
• An der Klebestelle des Pflasters: Hautreaktion, Überempfindlichkeit
• Seltene Nebenwirkungen: Pupillenverengung, Atemstillstand, Hecheln, Vorstufe eines Darmverschlusses
• An der Klebestelle des Pflasters: Hautentzündung, Ekzem
• Nebenwirkungen unbekannter Häufigkeit: allergische Reaktion (bis zum Schock), verlangsamte Atmung

Wechselwirkungen von Fentanyl

Fentanyl sollte nicht mit anderen opioiden Schmerzmitteln kombiniert werden, da schwere Kreislauf- und Atemstörungen auftreten können. Auch verbietet sich die gemeinsame Anwendung mit Antidepressiva aus den Untergruppen der MAO-Hemmer, der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer oder selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, da das zu einem lebensbedrohlichen Serotonin-Syndrom mit Bewußtseinsstörungen, Fieber, Bluthochdruck und Bewegungsstörungen führen kann. Wirkstoffe, die auf das zentrale Nervensystem eine dämpfende Wirkung ausüben, wie Barbiturate und Benzodiazepine können ebenfalls bei gleichzeitiger Gabe eine Atemdepression auslösen und sollten nicht zusammen mit Fentanyl eingenommen werden. Gleiches gilt für den Genuss von Alkohol. Beruhigungsmittel, Schmerzmittel, sowie Allgemeinanästhetika (schalten das Schmerzempfinden aus) und Muskelentspannungsmittel (Muskelrelaxanzien) verstärken die müde machende und beruhigende Wirkung von Fentanyl. Die gleichzeitige Einnahme von anderen opioiden Schmerzmitteln wie beispielsweise Morphin, Oxycodon, Hydromorphon oder Pethidin verringert hingegen die Wirkung von Fentanyl, während sich das Risiko gefährlicher Nebenwirkungen erhöhen kann. Schmerzmittel wie Pentazocin beziehungsweise Buprenorphin oder das Antibiotikum Rifampicin verringern ebenfalls die schmerzlindernden Wirkungen von Fentanyl und können bei Opioid-Abhängigen die typischen Entzugssymptome auslösen. Cimetidin und Diltiazem sowie andere Wirkstoffe, die den Leberstoffwechsel beeinflussen wie Erythromycin, Ketoconazol, Itraconazol oder Ritonavir, hemmen den Abbau von Fentanyl im Körper und verstärken somit seine Wirkung. Sie sollten deshalb nicht gemeinsam mit Fentanyl eingenommen werden.

Gegenanzeigen für Fentanyl

Fentanyl darf bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, schwerer Beeinträchtigung der Hirnfunktion oder einer Abhängigkeit von opioiden Schmerzmitteln nicht verwendet werden. Nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko Abwägung durch einen Arzt und unter seiner Kontrolle darf Fentanyl angwendet werden bei dauerhafter Verengung der Luftwege (COPD), anderen Lungenerkrankungen oder Störungen der Atemfunktion, da diese durch den Wirkstoff noch verstärkt werden können Erkrankungen oder Verletzungen, die einen erhöhten Hirndruck oder Bewusstseinsstörungen verursachen Herzrhythmusstörungen mit verlangsamtem Herzschlag, bei Patienten mit niedrigem Blutdruck und/oder Mangel an Blutmenge eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion, hier muss die Dosis vom Arzt, wenn nötig, vermindert werden älteren oder abgezehrten Patienten, weil die Dosis gegebenenfalls vom Arzt vermindert werden muss der Muskelerkrankung Myasthenia gravis, weil der Wirkstoff nicht-epileptische Krämpfe auslösen kann.

Alternative und ergänzende Therapien

Neben der medikamentösen Therapie gibt es verschiedene alternative und ergänzende Therapien, die bei neuropathischen Schmerzen, einschließlich der Trigeminusneuralgie, eingesetzt werden können:

• Physiotherapie und Ergotherapie: Kräftigungs- und Bewegungsübungen, sensorisches Training
• Psychologische Therapie: Kognitive Verhaltenstherapie (CBT), Schmerzbewältigungstraining
• Neuromodulation: Spinal Cord Stimulation (SCS), periphere Nervenstimulation, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
• Alternative Therapien: Akupunktur, Entspannungstechniken (progressive Muskelentspannung, Yoga)
• Lifestyle-Änderungen: Ernährung und Gewichtskontrolle, regelmäßige Bewegung, Schlafhygiene

Schmerzmanagement bei älteren Patienten

Viele ältere Menschen leiden an Schmerzen, aber viel zu oft werden diese als Teil des natürlichen Alterungsprozesses abgetan. Fast drei Viertel der älteren Patienten berichten von chronischen Schmerzen, in Pflegeheimen sind es mit 93 Prozent sogar fast alle Bewohner. Im Unterschied zu jüngeren Menschen werden Ältere jedoch seltener angemessen therapiert (1). Depression und Demenz sind häufige Begleiterkrankungen, die in der Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden müssen. Dem trägt auch die im Juli 2025 aktualisierte S3-Leitlinie »Schmerzmanagement bei geriatrischen Patient:innen in allen Versorgungssettings (GeriPAIN)« Rechnung (AWMF-Reg.Nr. 145/005). Häufige Schmerzursachen sind degenerative muskuloskelettale Erkrankungen, gefolgt von Tumorerkrankungen, diabetischer Polyneuropathie, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, postherpetischer Neuralgie, Trigeminusneuralgie und Polymyalgia rheumatica. Aufgrund von Polymedikation ist zunehmend mit Medikamenten-induziertem Kopfschmerz zu rechnen (2).

Besonderheiten in der Geriatrie

Im Alter sind physiologische Veränderungen zu beachten, die die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Medikamenten beeinflussen können. Multimodale Ansätze, die nicht pharmakologische Maßnahmen einschließen, zeigen auch bei älteren Menschen einen besseren Erfolg. Zu diesen Optionen gehören Physio-, Ergo- und Verhaltenstherapie sowie auch öffentliche Angebote wie Sportvereine oder Seniorengruppen. Bei Menschen mit hohem Sturzrisiko sollten auch Stolperfallen beseitigt und die Benutzung von Gehhilfen überlegt werden. Bei manchen Senioren kann man mit Ernährungsberatung dem Verlust von Muskelmasse und der Entwicklung von Osteoporose vorbeugen. Die Dosierung von Opioiden sollte bei älteren Menschen reduziert und langsam auf die gewünschte Wirkung hochtitriert werden.

Schmerzerfassung bei älteren Patienten

Die Annahme, dass Schmerzen im Alter normal seien, führt dazu, dass diese weniger spontan berichtet werden. Daher wird das Problem häufiger übersehen oder nicht abgefragt. Veränderungen wie eine eingeschränkte Mimik und Gestik oder ein vermindertes Hörvermögen erschweren die Schmerzerfassung zusätzlich (Kasten). Umso wichtiger ist es, dass Betroffene, wenn irgend möglich, Apotheker, Pflegepersonal und Ärzte über ihre Schmerzen informieren und dass aktiv nachgefragt wird (7). Eine standardisierte Schmerzerfassung ist eine wichtige Voraussetzung und führt generell zu einer besseren Schmerzreduktion (8). Auch die Autoren der GeriPAIN-Leitlinie legen großen Wert auf das Schmerzassessment. Verbreitet und einfach anzuwenden sind validierte Instrumente, die meist auf der Selbstauskunft der Patienten beruhen und das subjektive Empfinden quantifizieren. VRS und VAS eignen sich besonders für ältere Menschen, gerade bei Sprachbarrieren (3). Auch bei kognitiv eingeschränkten Patienten sollte möglichst eine Selbstbeurteilung versucht werden (siehe auch Infoblatt Nr. 18 der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft). Bei fortgeschrittener Demenz muss auf Signale der nonverbalen Kommunikation geachtet werden. Hinweise auf Schmerzen können lautsprachliche Äußerungen wie gequälte Laute, Mimik (Grimassieren, Stirnrunzeln oder starre Mimik), Verhaltensänderungen (Appetitverlust, Verwirrtheit, Abwehr von Berührungen, keine Reaktion auf Trost) oder physische Indikatoren wie schnelleres Atmen, Tachykardien oder Verschlechterung des Allgemeinzustands sein (9). Es gibt einige Beobachtungsinstrumente; jedoch hat keines eine eindeutige Überlegenheit gezeigt. Bekannt ist vor allem die Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD), die deutsche Fassung der Pain Assessment in Advanced Dementia-Skala (PAINAD) oder die Doloplus-2-Skala. Die BESD-Skala ist auch für mobilere Patienten gut geeignet und erfasst fünf Kriterien: Atmung, negative Äußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Tröstbarkeit. In jeder Kategorie können maximal zwei Punkte erreicht werden; ab einer Punktzahl von 2 sind Schmerzen wahrscheinlich. Damit kann man sowohl akute als auch chronische Schmerzen gut erfassen (9). Wiederholte Messungen sind sinnvoll, auch um den Therapieerfolg und mögliche Nebenwirkungen zu erfassen. Zudem ergeben sich erste Hinweise auf die Schmerzentstehung, ob es sich beispielsweise um einen neuropathischen, nozizeptiven oder dysfunktionalen Schmerz handelt (3). Neben der direkten Schmerzreduktion ist die Verbesserung von Lebensqualität und Funktionalität ein wichtiges Ziel. Vermeidung von schweren Nebenwirkungen, Verringerung von Muskelabbau und Erhalt der Selbstständigkeit sind weiterhin relevant. Das Apothekenteam sollte die Patienten und ihre Angehörigen darüber aufklären, dass der analgetische Effekt mitunter verzögert eintritt und eine regelmäßige Erfassung des Schmerzes notwendig ist. Außerdem müssen sie wissen, dass eine komplette Schmerzfreiheit oft nicht zu erreichen ist und eher eine Schmerzreduktion von 50 bis 80 Prozent angestrebt wird.

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