Die Friedreich-Ataxie (FA) ist eine degenerative, erbliche Erkrankung des zentralen Nervensystems. Sie manifestiert sich typischerweise im Kindes- oder Jugendalter, kann aber auch später beginnen. Charakteristisch sind neurologische Symptome, oft in Kombination mit extraneuralen Manifestationen, die beispielsweise das Herz-Kreislauf-System betreffen. Die Friedreich-Ataxie stellt mit einer Prävalenz von 0,5/100.000 die häufigste hereditäre Ataxie in Europa dar.
Was ist Ataxie?
Unter dem Krankheitsbegriff der Ataxien, auf griechisch etwa soviel wie "Nicht-Anordnung", wird eine Vielzahl verschiedener Erkrankungen zusammengefasst, denen das Hauptsymptom einer zunehmenden Gangunsicherheit gemeinsam ist. Bei den Erkrankungen kommt es zu einer mangelnden Koordination, d.h. einem fehlerhaften Zusammenspiel verschiedener Muskelgruppen bei der Ausführung von Bewegungen.
Ursachen von Ataxie
Zu dem Symptom einer Ataxie kommt es unter anderem auch bei vielen Stoffwechselerkrankungen und anderen, häufig behandelbaren, Störungen. So zum Beispiel bei einer Störung des Vitaminhaushaltes, bei Schilddrüsenunterfunktion, bei alkoholtoxischer Kleinhirndegeneration, bei entzündlichen ZNS-Erkrankungen (z.B. MS), bei Tumorerkrankungen (paraneoplastische Kleinhirndegeneration), bei Vergiftungen mit z.B. Schwermetallen (Blei, Thallium u. a.). Diese Ataxien müssen unterschieden werden von den erblichen Formen der Ataxien.
Bei einem rezessiven Erbgang (z.B. Friedreichsche Ataxie) müssen beide Eltern das gleiche veränderte Gen haben und es an das Kind weitergeben, damit die Krankheit auftritt. Hat das Kind nur ein verändertes Gen, erkrankt es nicht, kann dieses aber weitergeben.
Bei einem dominanten Erbgang (spinozerebelläre Ataxien und Morbus Huntington) genügt es, wenn ein Elternteil das veränderte Gen trägt. Es reicht zum Ausbruch der Krankheit aus, wenn nur ein verändertes Gen vorhanden ist. Dies bedeutet aber auch, dass nur Eltern, die selbst erkrankt sind oder eventuell noch erkranken werden, das Gen weitergeben können. Die dominant vererbten SCA können derzeit aufgrund der vorliegenden Genmutation in die SCA 1-28 unterschieden werden (Stand 2007).
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CANVAS-Syndrom
Wir beschreiben eine Patientin, bei der aufgrund des klinischen Bildes die Diagnose CANVAS (Zerebelläre Ataxie, Neuropathie, vestibuläre Areflexie Syndrom) gestellt wurde. Eine 74-jährige Patientin stellte sich wegen seit 14 Jahren bestehendem Schwindel vor. Seit 10 Jahren litt sie unter einer Gangunsicherheit sowie einem Taubheitsgefühl an Fingern und Zehen. Seit 2 Jahren klang die Sprache verwaschen. Alle Symptome waren langsam progredient. Beim Gehen wackelte das Bild und bei Augenschluss stürzte sie. Außerdem litt sie unter einem trockenen Husten, einer Motilitätsstörung des Ösophagus und Obstipation. In der körperlichen Untersuchung fand sich eine Zeigeataxie. Der Romberg-Versuch war unsicher, das Gangbild breitbasig. Es bestand eine skandierende Sprache. Die Blickfolge war sakkadiert. Der Kopf-Impuls-Test zeigte eine beidseitige vestibuläre Untererregbarkeit mit Einstellsakkaden. Berührungs- und Vibrationsempfinden sowie der Lagesinn waren an den Extremitäten distal beeinträchtigt. Die kalorische Spülung wies eine bilaterale vestibuläre Untererregbarkeit nach. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfes zeigte eine besonders den Kleinhirnwurm betreffende zerebelläre Atrophie. Im spinalen MRT fand sich eine Myelonatrophie. Die sensiblen Neurographien zeigten am N. suralis und N. medianus keine Reizantworten, am N. ulnaris eine leichte Amplitudenminderung. Die motorischen Neurographien des N. medianus, N. ulnaris, N. peroneus und N. tibialis zeigten leicht verminderte Amplituden. Sensibel evozierte kortikale Potenziale waren nach Stimulation an N. tibialis und N. medianus nicht ableitbar. Eine Hypovitaminose (Vitamin E, B6, B12) wurde ausgeschlossen. Liquordiagnostisch bestanden keine entzündlichen Veränderungen. Die genetische Diagnostik häufiger spinozerebellärer Ataxien (SCA1, 2, 3, 6, 7 und 17) sowie der Friedreich-Ataxie war negativ.
Bereits die Anamnese ergab Hinweise auf Beeinträchtigungen von Vestibularapparat und Kleinhirn sowie eine Polyneuropathie: Die Oszillopsien sprachen für eine bilaterale Vestibulopathie, die verwaschene Sprache für ein zerebelläres Syndrom, die akrale Taubheit und die Stürze bei Augenschluss für eine sensible, afferente, Ataxie bei Polyneuropathie. Alle drei Systeme fanden sich auch in der klinischen Untersuchung beeinträchtigt. Mittels Repeat-primed-Polymerase-Kettenreaktion im RFC1-Gen konnte auf beiden Allelen die pathologische AAGGG-Pentanukleotid-Expansion nachgewiesen werden, während nichtpathogene AAAGG- bzw. AAAAG-Expansionen nicht vorlagen.
Zerebelläre Ataxie, sensible Neuropathie und Vestibulopathie stellen die Kardinalsymptome des CANVAS dar, das 2011 erstmals als Syndrom beschrieben wurde. Darüber hinaus können autonome Symptome wie chronischer Husten, Ösophagusmotilitätsstörung und Obstipation auftreten. Post-mortem-Untersuchungen an CANVAS-Patienten zeigten eine Atrophie der Hinterstränge infolge der Degeneration der Spinalganglien und einen Purkinje-Zell-Verlust vor allem im Vermis.
Die größte klinische Diagnosesicherheit erbrachte bisher der Nachweis einer vestibulären Untererregbarkeit in der Videookulographie oder Videonystagmographie, der bildgebende Nachweis einer im Vermis betonten zerebellären Atrophie und der elektrophysiologische Nachweis einer sensiblen Neuropathie bei molekulargenetischem Ausschluss häufiger hereditärer Ataxien.
Im Jahr 2019 wurde eine biallelische Expansion im RFC1-Gen, mit 400 bis 2000 AAGGG-Pentanukleotiden (statt 11 Repeats des AAAAG-Wildtypallels) als genetische Ursache identifiziert und in zwei weiteren Arbeiten bestätigt. Bei RFC1 handelt es sich um eine Untereinheit des RFC-Proteinkomplexes, der für die DNA-Replikation wichtig ist. Die Beschreibung von 100 Patienten mit genetisch gesicherter RFC1-Expansion zeigte ein medianes Erkrankungsalter von 52 Jahren (19-76 Jahre). Die sensible Neurographie war stets abnormal, eine zerebelläre Atrophie fand sich in 63 % und eine Myelonatrophie in 45 % der MRTs. Erstsymptom war häufig eine sensible Polyneuropathie, manchmal aber auch ein spasmodischer Husten. Zerebelläre Symptome (Dysarthrie) und vestibuläre Symptome (Oszillopsien) traten typischerweise später auf.
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Bei Patienten mit ätiologisch ungeklärter Ataxie ohne dem Vollbild eines CANVAS-Syndroms fand sich die Repeat-Expansion im RFC1-Gen bei 22 % aller Patienten, 63 % der Patienten mit Ataxie und Neuropathie und 92 % der Patienten mit allen Kardinalsymptomen.
Wegen der hohen „Trefferquote“ unter Patienten mit spät beginnender Ataxie sowie dem mit 2 % vergleichsweise hohen Anteil von CANVAS-Patienten in einer Kohorte deutscher Schwindelpatienten sollte die Untersuchung der RFC1-Gen-Expansion bei allen Patienten mit einer nichterworbenen spät beginnenden Ataxie erfolgen, nicht nur bei autosomal-rezessivem Erbgang mit betroffenen Geschwistern, sondern auch bei sporadischen Fällen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Expansion nur durch eine gezielte molekulargenetische Testung mittels PCR oder Southern-Blot-Analyse erkannt werden kann: Die intronische Expansion entgeht Gen-Panel- oder Exomuntersuchungen. Aktuelle Methoden der Next-generation-Sequenzierung nämlich beruhen auf sog. „short-reads“ um 150 Basenpaare. Bei Patienten mit sporadischer spät beginnender Ataxie (5.
Symptome der Friedreich-Ataxie
Leitsymptom ist eine Ataxie, die sich initial häufig durch Gangunsicherheit oder Stürze bemerkbar macht. Charakteristisch für alle Ataxien ist die Gangunsicherheit. Je nach Untergruppe einer SCA können jedoch verschiedene andere Symptome hinzukommen, wie etwa eine zunehmend verwaschene Sprache, Augenfolgestörungen und Doppelbilder, Schädigungen der peripheren Nerven, Krampfanfälle, Netzhautdegeneration, Zittern (Tremor) oder eine vermehrte Muskelsteifigkeit.
Im weiteren Verlauf verstärken sich die Koordinationsstörungen, Sprachstörungen und Lähmungen. Typische Folgen der Degeneration sind der Friedreich-Fuß (Hohlfuß und Spitzfuß mit Hammerzehen) und seltener die Friedreich-Hand (krallenartig gekrümmte Finger mit überstreckten Grundgelenken).
Häufig findet sich eine Skoliose, also eine seitliche Verbiegung der Wirbelsäule, eine Hohlfußbildung und eine Beteiligung des Herzmuskels. Die Erkrankung ist langsam fortschreitend.
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Extraneurale Manifestationen
Darüber hinaus sind extraneurale Manifestationen häufig: Die hypertrophe Kardiomyopathie kann zu Komplikationen wie Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen führen, die die häufigste Todesursache darstellen. Skoliose, meist infolge muskulärer Insuffizienz, kann häufig bereits vor dem Auftreten neurologischer Symptome beobachtet werden.
Diagnose der Friedreich-Ataxie
Seit 1996 ist eine verlässliche molekulargenetische Diagnostik möglich. Gewissheit über den jeweils vorliegenden Typ der SCA kann die molekulargenetische Diagnostik bringen, da es viele Überschneidungen zwischen den Symptomen gibt.
Angesichts der häufigen multisystemischen Beteiligung bei Friedreich Ataxie ist eine regelmäßige Verlaufskontrolle essenziell. Zur frühzeitigen Erkennung einer Kardiomyopathie und deren Komplikationen werden jährliche kardiologische Untersuchungen mittels Echokardiografie und Elektrokardiogramm empfohlen. Ein Screening auf Diabetes mellitus sollte in zweijährlichem Abstand erfolgen. Orthopädische Untersuchungen und eine radiologische Bildgebung der Wirbelsäule sind insbesondere bei klinischem Verdacht auf eine Skoliose und Fußdeformitäten indiziert. Bei Vorliegen einer Dysphagie kann eine fiberendoskopische Schluckuntersuchung (FEES) und logopädische Untersuchung zur genaueren Diagnostik sinnvoll sein.
Zur quantitativen Erfassung des Schweregrads der Ataxie werden vor allem zwei klinische Skalen eingesetzt: die Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA; Wertebereich 0-40) und die modified Friedreich Ataxia Rating Scale (mFARS; Wertebereich 0-93, im Original 0-125).
Therapieansätze bei Friedreich-Ataxie
Die Friedreich Ataxie ist eine langsam progrediente Erkrankung mit einer Lebenserwartung von 35-40 Jahren, wobei die Prognose aufgrund interindividueller Unterschiede, z. B. Beginn der Erkrankung und Zahl der GAA-Trinukleotid-Wiederholungen erheblich variieren kann.
Wie eine Ataxie behandelt wird, hängt von der Ursache ab. In jedem Fall unterstützt Physiotherapie die Verbesserung der Bewegungsstörung. In vielen Fällen ist zusätzlich eine ärztliche Behandlung notwendig.
Physiotherapie
Als Basistherapie für alle Formen von Ataxie ist eine regelmäßige Physiotherapie förderlich: Zusammen mit einem Therapeuten erlernt der Betroffene koordinationsfördernde Übungen, die er dann zu Hause täglich wiederholt.
Ärztliche Behandlung
Bei episodischen Ataxien (EA) hat man in Einzelfällen die Wirksamkeit bestimmter Medikamente (Carbamazepin, Acetazolamid, 4-Aminopyridin) beobachtet.
Ist die Ataxie Folge einer alkoholischen Kleinhirndegeneration (ACD), ist der völlige Verzicht auf Alkohol, zusammen mit einer speziellen Vitaminzufuhr, wichtig.
Bei Ataxie durch primären Vitamin-E-Mangel ist eine orale Substitution von Vitamin E nötig, das heißt Patienten nehmen Vitamin E beispielsweise in Tablettenform ein. Die Abetalipoproteinämie lässt sich durch eine starke Fettreduktion in der Ernährung therapieren.
Die Friedreich-Ataxie kann bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 16 Jahren mit dem Wirkstoff Omaveloxolon behandelt werden.
Beim Refsum-Syndrom setzt man unter anderem auf eine spezielle Diät (arm an Phytansäure, einer verzweigten Nahrungsfettsäure) und die Lipidapherese, ein Blutreinigungsverfahren.
Bei Ataxien gibt es häufig Begleitsymptome (beispielsweise parkinson-ähnliche Bewegungsstörungen, Inkontinenz, Schmerzen, Muskelkrämpfe). Diese lassen sich gezielt behandeln.
Omaveloxolon: Ein neuer Hoffnungsträger
Omaveloxolon ist die erste spezifische Pharmakotherapie für die Friedreich Ataxie und wurde im Februar 2024 von der Europäischen Kommission für die Behandlung von Patienten und Patientinnen ab 16 Jahren zugelassen.
Als erste für die Friedreich-Ataxie (FA) zugelassene Therapie, die den Krankheitsverlauf nachweislich verlangsamen kann, erhielt Omaveloxolon (Skyclarys®, Biogen) im Februar 2024 die europäische Zulassung. Diese erfolgte auf Grundlage der internationalen, randomisierten, doppelblinden, placebo-kontrollierten Phase-II-Studie MOXIe, in der Omaveloxolon nach 48 Wochen die motorischen und bulbären Funktionen verbesserte (n = 94). Der mFARSe-Wert reduzierte sich um −1,55 (± 0,69) Punkte im Full Analysis Set ohne Pes cavus, während der mFARS-Wert im gleichen Zeitraum in der Placebokohorte um 0,85 (± 0,64) Punkte zunahm (p = 0,014, absolute Differenz: 2,40 Punkte). Insgesamt erwies sich Omaveloxolon als gut verträglich. Häufige (≥ 20 %) unerwünschte Ereignisse (UE), die unter Omaveloxolon häufiger auftraten als unter Placebo, waren Kopfschmerzen (37 % vs. 25 % unter Placebo), Erhöhung der Alanin-Aminotransferase (37 % vs. 2 % unter Placebo), Übelkeit (33 % vs. 14 % unter Placebo), Bauchschmerzen (22 % vs. 6 % unter Placebo), Erhöhung der Aspartat-Aminotransferase (22 % vs. 2 % unter Placebo) und Diarrhö (20 % vs.
Bei Patienten und Patientinnen mit ausgeprägter kardialer Beteiligung ist die Therapieentscheidung allerdings herausfordernd. Diese Gruppe war von der Zulassungs-Studie MOXIe-22 und dem Härtefallprogramm ausgeschlossen. Obwohl eine schwere Herzerkrankung laut EU-Zulassung keine Kontraindikation mehr darstellt, fehlen Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit bei fortgeschrittener Kardiomyopathie. Angesichts der hohen Prävalenz von Laboranomalien ist eine regelmäßige Überwachung der Patienten und Patientinnen von entscheidender Bedeutung. Es wird empfohlen, die Leberfunktion, Lipidwerte und BNP in den ersten drei Monaten monatlich und anschließend alle drei Monate zu kontrollieren. Aktuell ist Omaveloxolon für Jugendliche ab 16 Jahren und Erwachsene zugelassen, eine Phase-3-Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von Omaveloxolon bei Kindern ist geplant. Eine entsprechende Dosisfindungsstudie läuft bereits.
Weitere Therapieansätze
Die klinische Versorgung der Friedreich Ataxie ist überwiegend symptomorientiert und zielt auf den Erhalt funktioneller Fähigkeiten ab. Die Vielzahl neurologischer und systemischer Symptome lässt sich am effektivsten in einem multidisziplinären Behandlungsansatz adressieren, der rehabilitationsmedizinische Maßnahmen und medikamentöse Therapien gemäß aktuellen Leitlinien umfasst. Die unterstützende Behandlung beinhaltet in der Regel Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie. Aktuelle Studien deuten auf einen möglichen krankheitsmodifizierenden Effekt durch regelmäßige Bewegung bei Patienten und Patientinnen mit Ataxie hin, die bisherigen Studienergebnisse bei Friedreich Ataxie sind jedoch uneinheitlich und vermutlich durch unzureichende Fallzahlen limitiert.
Die symptomatische Pharmakotherapie umfasst unter anderem die Behandlung von neuropathischen Schmerzen, Spastizität, Harnblasenfunktionsstörungen und affektiven Symptomen. Neuropathische Schmerzen können mit Gabapentin, Pregabalin, Amitriptylin oder Duloxetin behandelt werden. Bei Spastizität gilt Baclofen als Mittel der ersten Wahl. Tizanidin und Dantrolen-Natrium stellen weitere Optionen dar, sollten jedoch aufgrund potenzieller Hepatotoxizität mit besonderer Vorsicht eingesetzt werden. Bei fokal ausgeprägter Spastik kann eine lokale Botulinumtoxin-A-Injektion erwogen werden. Bei Harnblasenstörungen sollte zunächst eine urologische Abklärung erfolgen. Bei ausbleibendem organischem Befund können antimuskarinische Substanzen wie Trospiumchlorid oder Oxybutynin sowie intradetrusorale Injektionen von Botulinumtoxin A zum Einsatz kommen.
Was Sie selbst tun können
Treten plötzlich motorische Störungen oder Lähmungserscheinungen auf, deutet dies eventuell auf einen Schlaganfall oder eine akute Vergiftung hin. Rufen Sie sofort einen Notarzt!
Für viele chronische Ataxieformen haben sich regelmäßige physiotherapeutische Übungen bewährt. Wenn Ihnen Ihr Arzt diese Übungen empfiehlt, führen Sie diese täglich konsequent durch. Manchen Betroffenen hilft der Austausch mit anderen Betroffenen (über Beschwerden und Alltagsprobleme).
Ziehen Sie sich trotz der Beschwerden nicht aus Ihrem Freundes- und Bekanntenkreis zurück. Sprechen Sie stattdessen offen mit Freunden und suchen Sie nach Möglichkeiten, trotz der motorischen Störungen so weit wie möglich am sozialen Leben teilzunehmen und Ihre Fähigkeiten im Alltag mit Ataxie zu trainieren.
Vor allen Dingen viel Bewegung, schon fordernd aber nicht überfordernd, mit ausreichend Regeneration und Entspannungseinheiten. Frühzeitig in Sanitätshäusern oder auf Reha-Messen nach Hilfsmitteln erkundigen und ausprobieren, welche die motorischen Einschränkungen kompensieren, und wodurch sich Euer zuvor eingeschränkter Bewegungsradius wieder erhöht (mehr Bewegungsfreiheit, mehr Unabhängigkeit). Eine Aufgabe / Struktur im Tagesablauf, die im besten Falle auch noch Spaß macht, und das Gehirn fordert und fördert. Das kann eine Arbeit oder ein Hobby sein. Es kann was Alltägliches im Haushalt im Garten sein. Es kann aber auch sein: Eine andere Sprache oder ein Musikinstrument spielen erlernen, gemeinsam mit anderen Singen, Tanzen, andere Bewegung / Sportart erlernen , Schnupperkurse, Seminare, Fortbildungen, Wissen erweitern, einfach mal anderen über die Schulter schauen, in einem Repaircafé mitmachen, sich engagieren. Was Neues ausprobieren - geht auf Entdeckungstour so nach dem Motto: „Einfach mal machen. Seelische Unterstützung / seelisches Wohlbefinden ist enorm wichtig für den Krankheitsverlauf bei Ataxie. Schwierige und sehr persönliche Situationen, die uns immer wieder begegnen, sind z.
Es gibt mittlerweile einige sehr hilfreiche (zur Entlastung, zur Stärkung und auch zur Neuausrichtung/ besseren Bewältigung des Alltags), und zeitlich gut zugängliche Angebote für pflegende Angehörige. Der online Gesprächskreis pflegender Angehöriger der Pflegeselbsthilfe NRWLeider gibt es die Pflegeselbsthilfe (Paritätischer) in Niedersachsen noch nicht. Treffpunkt für pflegende und begleitende Angehörige im Kirchenkreis Harzer Land mit Pastorin Ute Rokahr und Mitarbeiterinnen vom Pflegestützpunkt Osterode. Diese Treffpunkte sollen Austausch, Seelsorge und Entlastung sein für die Angehörigen. Auch rechtliche Fragen können dank einer Mitarbeiterin des Pflegestützpunktes Osterode am Harz geklärt werden. Dieses kostenlose, diakonische Angebot richtet sich an alle Interessierten pflegenden und begleitenden Angehörigen aus dem Umkreis (Osterode am Harz). Der Verein „wir-pflegen e.V." gibt jedem Einzelnen von uns, den vielen pflegenden Angehörigen, eine Stimme und damit Zugang und Gehör zur Politik / Mitwirkung zu politischen Entscheidungen zum Thema Pflege. Liebe Angehörige: Meldet Euch sehr gerne und vernetzt Euch mit uns. Durch gemeinsame Hilfe zur Selbsthilfe, durch aktive Beteiligung eines jeden einzelnen von uns können wir ganz neue Möglichkeiten und Entlastungen für uns selbst und für andere in der gleichen Situation schaffen und anbieten.
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