Die Friedreich-Ataxie (FRDA), auch als Morbus Friedreich bekannt, ist eine seltene, fortschreitende neurologische Erkrankung, die typischerweise im Kindes- oder frühen Erwachsenenalter beginnt. Benannt nach dem deutschen Neurologen Nikolaus Friedreich, der die Krankheit erstmals 1863 dokumentierte, ist die Friedreich-Ataxie durch eine Degeneration von Nervenfasern und des Kleinhirns gekennzeichnet. Dies führt zu einer Vielzahl von Symptomen, die von Gleichgewichtsstörungen und Koordinationsproblemen bis hin zu Herzproblemen und Diabetes reichen können.
Was ist Friedreich-Ataxie?
Die Friedreich-Ataxie ist eine autosomal-rezessive Erbkrankheit. Das bedeutet, dass die Krankheit nur dann ausbricht, wenn ein Kind von beiden Elternteilen ein defektes Gen erbt. Die Eltern sind in diesem Fall Anlageträger und haben jeweils eine Kopie des defekten Gens. Etwa jeder hundertste Mensch ist Träger eines solchen defekten Gens.
Die Erkrankung betrifft nicht nur das Rückenmark, sondern mehrere Körpersysteme und gilt daher als Multisystemerkrankung.
Ursachen der Friedreich-Ataxie
Ursache der Friedreich-Ataxie ist ein genetischer Defekt, der zu einer mangelhaften Bildung von Frataxin führt. Dieses Protein reguliert unter anderem die Eisenverwertung in den Mitochondrien, den "Kraftwerken" der Zellen.
Untersuchungen haben ergeben, dass sich das verursachende Gen auf dem Chromosom 9 befindet und Informationen zur Herstellung von Frataxin enthält. Dieses Eiweiß besteht aus vielen Aminosäuren und ist für die Funktion der Mitochondrien von Bedeutung. Da die Friedreich-Ataxie eine nicht-dominante Erbkrankheit ist, müssen beide Chromosomen desselben Paares ein mutiertes Gen aufweisen, damit es zur Erkrankung kommt. Sowohl Frauen als auch Männer können gleichermaßen Anlageträger sein.
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Es wird vermutet, dass die Mutation eines bestimmten Gens zum Schwund von Nerven- und Herzmuskelzellen führt. Das mutierte Frataxin-Gen ist nicht in der Lage, den Eisen-Stoffwechsel in den Zellen zu steuern, wodurch oxidativer Stress durch einen Eisen-Überschuss entsteht. In der Folge verhärten sich Leitungsbahnen im Rückenmark bzw. zwischen Rückenmark und Kleinhirn. Daneben können weitere Bahnen sowie die Kleinhirnrinde und Herzmuskelzellen degenerieren.
Häufigkeit und Betroffene
Die Friedreich-Ataxie ist eine seltene Erkrankung. Die Häufigkeit beträgt etwa 1 zu 50.000. Es handelt sich um die häufigste vererbbare Ataxie (Störung der Bewegungskoordination). In Deutschland sind etwa 3 bis 4 von 100.000 Einwohnern betroffen, weltweit sind es ca. 8 bis 10 von 100.000 Einwohnern. In Mitteleuropa tritt die Friedreich-Ataxie bei durchschnittlich einem von 50.000 Neugeborenen auf und macht damit etwa die Hälfte aller erblichen Ataxie-Formen aus. In Deutschland leben schätzungsweise rund 1.500 Menschen mit dieser Nervenkrankheit.
Meist beginnen die Symptome in der Pubertät mit Gleichgewichtsstörungen und häufigem Stolpern. Erste Symptome zeigen sich üblicherweise vor dem 25. Lebensjahr - das mittlere Erkrankungsalter beträgt 10 bis 15 Jahre. Die Krankheit beginnt harmlos und wird oft erst nach Jahren diagnostiziert.
Symptome der Friedreich-Ataxie
Die Friedreich-Ataxie manifestiert sich häufig sehr früh im Leben durch zunehmende Koordinationsstörungen (Ataxie), Gleichgewichtsprobleme, Gangunsicherheit, Augenbewegungsstörungen, Sprech- und Schluckprobleme (Dysarthrie, Dysphagie) und dem Ausfall der Sensibilität. Zudem kann es zu Kardiomyopathie und Herzrhythmusstörungen, Wirbelsäulenverkrümmungen oder zum Hohlfuß kommen. Zudem tritt bei etwa zehn Prozent der Patientinnen und Patienten mit der friedreichschen Ataxie Diabetes auf. Bei einigen Betroffenen der neurologischen Erkrankung gibt es erste Anzeichen einer Kardiomyopathie, die sich durch eine Verdickung der Herzwand offenbart. Im weiteren Verlauf können sich die Herzhöhlen erweitern.
Die Friedreich-Ataxie verläuft fortschreitend, die Symptome können jedoch über Jahre stabil bleiben. Zu den ersten Anzeichen zählen Gleichgewichtsstörungen, häufiges Stolpern und Koordinationsschwierigkeiten der Arme.
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Die verschiedenen potenziellen Symptome der Erkrankung kategorisieren Reetz et al. in neurologisch und psychiatrisch, kardial, muskuloskelettal und metabolisch. Innerhalb dieser Kategorien gehen sie darauf ein, wie selten oder häufig ein Symptom auftritt und wie es sich typischerweise auswirkt. Manche dieser Symptome äußern sich bereits im Jugendalter, bei anderen kann der Zeitpunkt auch stark variieren. Das häufigste Erst-Symptom ist Gangunsicherheit; aber auch das Risiko für Diabetes oder Herzinsuffizienz ist bei Patientinnen und Patienten mit Friedreich-Ataxie stark erhöht.
Weitere Symptome sind:
- Augenzittern
- Sprechstörungen
- Schluckbeschwerden
- Störung der Blasen- und Darmentleerung
- Skelettdeformierungen (Skoliose, Hohlfuß)
- Seh- und/oder Hörminderung
- Diabetes mellitus
- Störung des Denkvermögens
- Wesensveränderungen
- Präsenile Demenz
- Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen)
Der Verlauf einer Friedreich-Ataxie ist bei jedem Betroffenen individuell. Sobald die neurologische Erbkrankheit eintritt, schreitet sie in der Regel unaufhaltsam voran. Einige benötigen früh Gehhilfen, andere bleiben lange mobil. Die kognitiven Fähigkeiten bleiben in der Regel erhalten.
Diagnose der Friedreich-Ataxie
Treten Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen auf, denken viele zunächst an Multiple Sklerose. Kommen jedoch zusätzlich ein Ausfall der Muskeleigenreflexe sowie zunehmende Sprechschwierigkeiten hinzu, kann auch eine Friedreich-Ataxie vorliegen.
Symptome, klinische und neurologische Untersuchungen sind für eine sichere Diagnose der Friedreich-Ataxie nicht ausreichend. Mit einer genetischen Blutuntersuchung lässt sich feststellen, ob jemand Anlageträger oder -trägerin der friedreichschen Ataxie ist. Eine genetische Blutuntersuchung klärt, ob jemand Anlageträger ist. Die Diagnosesicherung erfolgt bei klinischem Verdacht molekulargenetisch durch Nachweis einer FXN-Gen-Mutation. Ferner können eine kraniale MRT und Elektrophysiologie zusätzliche diagnostische Hinweise liefern. Magnetresonanztomographisch zeigt sich typischerweise eine Atrophie des Myelons (insbesondere des zervikalen Myelons) und des Kleinhirns. Elektrophysiologisch besteht meist eine sensibel betonte axonale Neuropathie mit starker Reduktion oder Ausfall der Muskelsummenaktionspotenziale.
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Eine 21-jährige Patientin stellt sich mit seit 3 Jahren progredienten Gehschwierigkeiten vor. Sie berichtet über häufiges Stolpern, Gleichgewichtsprobleme, Ungeschicklichkeit und eine sich verschlechternde Handschrift. Zudem sei eine verwaschene Sprache aufgefallen, begleitet von gelegentlichen unwillkürlichen Augenbewegungen. In der Vorgeschichte ist eine milde Skoliose bekannt, die im Alter von 16 Jahren diagnostiziert wurde. Die Familienanamnese ist hinsichtlich neurologischer Erkrankungen unauffällig. Klinisch-neurologisch imponieren eine Gang‑, Gliedmaßen- und Rumpfataxie, intermittierende „square wave jerks“ der Augen, fehlende Muskeleigenreflexe sowie eine verminderte Vibrationsempfindung an den unteren Extremitäten. Im EKG (Elektrokardiogramm) zeigen sich Repolarisationsstörungen mit negativen T‑Wellen, die Echokardiographie ist unauffällig.
Therapie der Friedreich-Ataxie
Bisher gibt es keine Möglichkeit, die Friedreich-Ataxie zu heilen. Die Friedreich-Ataxie ist bislang nicht heilbar. Da die Friedreich-Ataxie bislang nicht heilbar ist, konzentrieren sich Therapien hauptsächlich auf die Linderung der Symptome und den Erhalt der körperlichen Funktionen. Allerdings kann durch die Behandlung der Symptome die Lebensqualität der Betroffenen verbessert werden. Nach der Diagnose werden Betroffene je nach Symptomatik behandelt, um die Lebensqualität zu verbessern.
Seit 2024 ist das Medikament Omaveloxolon für Betroffene ab 16 Jahren zugelassen. Seit 2024 ist in Deutschland der Wirkstoff Omaveloxolon zugelassen, der durch Abfangen der freien Radikale den oxidativen Stress mindert und zu einer geringfügigen Verbesserung der neurologischen Funktionen führt. Es aktiviert den Nrf2-Signalweg (Nrf2: „nuclear factor erythroid 2‑related factor 2“), der antioxidative Gene reguliert, die mitochondriale Funktion unterstützt und oxidativen Stress auf zellulärer Ebene reduzieren soll. Auf welche Weise genau der therapeutische Effekt zustande kommt, ist nicht bekannt.
Zur weiteren Behandlung kann neben therapeutischen Maßnahmen das Medikament Idebenon eingesetzt werden, welches das Fortschreiten einer Kardiomyopathie bremsen kann.
Die klinische Versorgung der Friedreich-Ataxie ist überwiegend symptomorientiert und unterstützend mit dem Ziel, die Funktionalität möglichst lange zu erhalten. Regelmäßige Verlaufsuntersuchungen sind unerlässlich. Die häufigsten Symptome lassen sich am effektivsten im Rahmen eines multidisziplinären Behandlungskonzepts lindern, das rehabilitationsmedizinische Maßnahmen und medikamentöse Therapien gemäß den jeweiligen Leitlinien umfasst.
Für eine Therapie ist grundsätzlich wichtig, dass Patientinnen und Patienten regelmäßig mit Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie betreut werden. Ergänzend wirken regelmäßige Therapien wie Physio-, Ergo- und Logopädie symptomlindernd. Zudem ist laufender Kontakt mit der Fachärztin oder dem Facharzt für Rehabilitationsorthopädie zur Überwachung etwaiger Begleiterkrankungen wie Skoliose notwendig. Periodische Besuche bei der behandelten Ärztin oder dem behandelnden Arzt, Kontrollen bei der Kardiologin bzw. dem Kardiologen, sind ebenfalls wichtig. Schreibhilfen und Mobilitätsunterstützung können helfen.
Die unterstützende Behandlung beinhaltet Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Die Physiotherapie zielt insbesondere auf die Verbesserung von Gangbild, Gleichgewicht, Koordination, Körperhaltung und Muskelkraft ab. Erste Studien lieferten Hinweise darauf, dass regelmäßige körperliche Aktivität einen potenziell krankheitsmodifizierenden Einfluss bei Patient*innen mit Ataxie haben könnte. Für die Friedreich-Ataxie sind die bisherigen Befunde jedoch widersprüchlich und möglicherweise durch geringe Fallzahlen eingeschränkt.
Symptomatische Behandlungen
- Ataxie: Omaveloxolon, Physiotherapie, Rehabilitation, regelmäßige körperliche Bewegung, Hilfsmittel
- Neuropathische Schmerzen: Gabapentin, Pregabalin, Amitriptylin oder Duloxetin, Fußpflege
- Spastizität: Baclofen, Tizanidin (CAVE: Hepatotoxizität), Dantrolen-Natrium (CAVE: Hepatotoxizität), Benzodiazepine, Cannabinoide z. B. Nabiximols („off label“), lokale Injektion von Botulinumtoxin A, intrathekales Baclofen, Physiotherapie und Rehabilitationsmaßnahmen, Orthesen
- Dysphagie: Logopädie, Ernährungsumstellung, Ernährungssonde
- Störungen des Harnverhaltens: Urologische/gynäkologische Ausschlussdiagnostik (Restharnbestimmung), Antimuskarinika, z. B. Trospiumchlorid, Oxybutynin, Intradetrusorinjektionen von Botulinumtoxin A, Beckenbodentraining, Physiotherapie, Harnkatheterisierung
- Depression: Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer, Psychotherapie, digitale Gesundheitsanwendungen
- Herzrhythmusstörungen: Betablocker, Antikoagulation (Vorhofflimmern, gemäß den Standardleitlinien), ICD
- Herzinsuffizienz: Angiotensin-2-Rezeptor-Blocker oder ACE-Hemmer, Diuretika (gemäß den Standardleitlinien für Herzinsuffizienz), Strukturierte aerobe Übungen, kardiale Resynchronisationstherapie, ICD, Herztransplantation in refraktären Fällen
- Diabetes: Metformin, weitere orale Antidiabetika, Insulin, Änderung der Ernährung und des Lebensstils
- Skoliose: Physiotherapie, Korsett oder operative Korrektur bei Cobb-Winkel > 40°
- Fußdeformitäten: Fußpflege, Orthesen, ggf. Operation
Prognose und Lebenserwartung
Die Friedreich-Ataxie ist eine langsam progrediente und in der Regel lebenslimitierende Erkrankung. Die durchschnittliche Lebenserwartung mit einer Friedreich-Ataxie liegt bei 37 Jahren. Viele Patient*innen sind bereits im jungen Erwachsenenalter auf einen Rollstuhl angewiesen. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt ca. 35-40 Jahre, wobei die Prognose stark variieren kann. Ein früher Erkrankungsbeginn, große GAA-Repeat-Expansionen sowie das Vorliegen von Diabetes mellitus und Kardiomyopathie (insbesondere mit Fibrosenachweis im MRT) gelten als ungünstige prognostische Faktoren.
Bedeutung von Forschung und Patientenorganisationen
Seltene Erkrankungen, wie beispielsweise die Friedreich-Ataxie, stellen oft komplexe, schwer zu diagnostizierende und wenig erforschte Krankheitsbilder dar. Das Verständnis für seltene Erkrankungen kann maßgeblich dazu beitragen, die Versorgung und das Wohlbefinden der Betroffenen zu verbessern und bei der Koordination von komplexen, interdisziplinären Therapieansätzen unterstützen.
Betroffene erleben mit dem Fortschreiten der Erkrankung enorme Einschränkungen im Alltag. Hilfe, Beratung und Informationen dazu finden Betroffene und Angehörige bei diversen Patientenorganisationen, wie beispielsweise beim Friedreich Ataxie Förderverein e.V. oder der Deutschen Heredo-Ataxie-Gesellschaft e. V. (DHAG). Gerne stellt auch das Service-Center für seltene Erkrankungen von Biogen ein umfangreiches Informations- und Service-Material zur Verfügung und beantwortet sämtliche Fragen rund um die Erkrankung.
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