Neuropathia Vestibularis: Ursachen, Therapie und Aktuelle Erkenntnisse

Plötzlicher Drehschwindel, das Gefühl zur Seite zu fallen, begleitet von Übelkeit und Augenzittern - dies können Symptome einer Neuropathia vestibularis sein. Was genau dahintersteckt und was man gegen Störungen des Gleichgewichtsorgans tun kann, wird in diesem Artikel erläutert.

Einführung

Die Neuropathia Vestibularis, auch einseitige Vestibulopathie genannt, beschreibt einen akuten einseitigen Ausfall des Gleichgewichtsorgans. Viele Patienten beschreiben die Symptome als einen starken Drehschwindel, der wie aus dem Nichts auftaucht, obwohl man sich gerade noch gut gefühlt hat. Auch wenn die plötzlich auftretenden Symptome von Schwindel und Übelkeit sich im ersten Moment beunruhigend anfühlen, lässt sich diese Erkrankung des Gleichgewichtsorgans in der Regel gut behandeln.

Was ist eine Neuropathia Vestibularis?

Eine Neuropathia vestibularis ist die dritthäufigste Ursache für Drehschwindel - nach dem gutartigen Lagerungsschwindel und Morbus Menière. Die Neuritis vestibularis ist nach dem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel und Morbus Menière die dritthäufigste Ursache des peripher vestibulären Schwindels. Sie tritt mit einer Inzidenz von 3,5 pro 100.000 auf. Meist betrifft die Erkrankung Erwachsene zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. International treten etwa 13,6 Fälle pro 100.000 Einwohner auf.

Ursachen

Die genaue Ursache der Erkrankung ist noch nicht vollständig geklärt. Vermutet wird eine Reaktivierung einer latenten Herpes-simplex-Virus (HSV)-1-Infektion. Aber auch Durchblutungsstörungen und Autoimmunkrankheiten werden diskutiert. Die Ätiologie der Neuritis vestibularis ist bisher noch unbekannt. Eine virale Genese wird vermutet. Als wahrscheinlich gilt eine Einschränkung der Mikrozirkulation im Rahmen einer Infektion mit neurotropen Viren. Hierfür spricht, dass in 60% der Fälle eine Reaktivierung der Herpes simplex Typ 1 Viren im Bereich des N. vestibularis nachweisbar ist.

Es wird vermutet, dass die Erkrankung durch die Aktivierung eines Virus ausgelöst wird, den die meisten Menschen im Körper haben (Herpes-simplex-Virus), was zu einer Entzündung des Gleichgewichtsnervs (N. vestibularis) führt. Dies wiederum verursacht eine vorübergehende Störung der Nervensignale zwischen dem Gleichgewichtsorgan im Innenohr und dem Gleichgewichtszentrum im Gehirn.

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Die Ursache des akuten Ausfalls des Gleichgewichtsorgans ist nicht geklärt. Eine Vielzahl von zugrundeliegenden Störungen ist theoretisch denkbar. Das Resultat ist aber ein hartnäckiger Ausfall eines, mehrerer oder aller der 5 Sensoren eines Labyrinths. Bezeichnungen wie Neuritis oder Neuronitis vestibularis sind teilweise gebräuchlich, aber irreführend, denn eine dem Wortsinne nach „Entzündung des Gleichgewichtsnerven“ als Ursache des Krankheitsbildes konnte nicht nachgewiesen werden und ist in den meisten Fällen auch nicht plausibel.

Pathophysiologie

Eine Neuropathia vestibularis wird auch als akute einseitige Vestibulopathie bezeichnet, da entweder das rechte oder das linke Gleichgewichtsorgan im Innenohr betroffen ist. Das Tückische dabei: Die Signalübertragung vom Gleichgewichtsorgan zum Gehirn wird auf einer Seite beeinträchtigt - oder fällt ganz aus. Damit wir uns aber im Raum orientieren können, braucht unser Gehirn die Informationen sowohl vom rechten als auch dem linken Innenohr. Verantwortlich für die heftigen Schwindelgefühle sind also die widersprüchlichen Signale aus dem gesunden und dem erkrankten Gleichgewichtsorgan. Das erklärt auch die Fallneigung zur rechten oder linken Seite, je nachdem wo die Störung des Gleichgewichtsorgans auftritt.

Symptome

Für eine Neuropathia vestibularis sind Drehschwindel, Übelkeit und eine Fallneigung in Richtung der betroffenen Seite typisch. Die Symptome können einige Tage bis Wochen anhalten und sich bei Bewegung verstärken. Auch unfreiwillige Bewegungen der Augen - sogenannte Nystagmen - zählen zu den zu beobachtenden Symptomen einer Neuropathia vestibularis. Dabei gleiten die Augen zur gesunden Seite hin und springen dann wieder zurück. Das Hörvermögen ist bei dieser Erkrankung des Gleichgewichtsorgans in der Regel nicht beeinträchtigt.

Klassischerweise kommt es zu einem Drehschwindel, bei dem sich die Umgebung zu drehen scheint, zu einer Fallneigung in Richtung der betroffenen Seite und Übelkeit, fast immer begleitet von Erbrechen. Unfreiwillige Bewegungen der Augen können sichtbar sein (Nystagmus). Die Augen gleiten dabei zur gesunden Seite hin und springen dann wieder zurück. Das Gehör ist bei der Entzündung des Gleichgewichtsnervs nicht beeinträchtigt. Die akute Symptomatik dauert selten länger als ein paar Tage, manchmal bis zu ein paar Wochen.

Patienten mit einer Neuritis vestibularis leiden aus völliger Gesundheit heraus plötzlich an starkem Drehschwindel. Typische Prodromi oder Auslöser fehlen. In der Regel ist der Schwindel von Übelkeit und Erbrechen begleitet. Der Schwindel ist permanent andauernd und nicht lageabhängig. Die Beschwerden verstärken sich jedoch bei Kopfbewegung. Die Patienten suchen intuitiv die Ruhe. Zudem können Scheinbewegungen der Umwelt, sogenannte Oszillopsien auftreten.

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In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine Gangabweichung und Fallneigung des Patienten zur betroffenen, kranken Seite. Zudem ist meist schon ein horizontal-rotierender Spontannystagmus ohne Frenzelbrille zu sehen. Zur differentialdiagnostischen Abklärung ist es wichtig zu wissen, dass das Krankheitsbild mit keiner akuten Hörminderung oder Tinnitus einhergeht.

Diagnose

Wichtig ist, andere Erkrankungen des Gleichgewichtsorgans mit ähnlichen Symptomen auszuschließen. So können etwa auch das HWS-Syndrom oder ein Schlaganfall die typischen Symptome von Drehschwindel und Übelkeit hervorrufen. Der Arzt kann eine Neuritis vestibularis aufgrund der charakteristischen Augenbewegungen erkennen. Zur Stellung der Diagnose werden die Augenbewegungen mit einer sogenannten Frenzel-Brille beobachtet.

Die Diagnose einer Neuritis vestibularis ist eine Ausschlussdiagnose. Die Schilderung der typischen Symptome akuter Schwindel, Übelkeit und Fallneigung zu der betroffenen Seite sind wegweisend für die Diagnose. Es können unwillkürliche Augenbewegungen (Nystagmus) beobachtet werden. Eine körperliche Untersuchung inklusive neurologischer Befunderhebung wird durchgeführt, ebenso eine Untersuchung der Gehörgänge und des Trommelfells. Das Hörvermögen muss bei HNO-Ärzt*innen durch einen Hörtest abgeklärt werden, dort erfolgen auch ggf. weitere Tests. Bei einer Neuritis vestibularis ist das Hörvermögen normal.

Anamnese

Jede Schwindeldiagnostik sollte mit einer ausführlichen Anamnese beginnen. Im Rahmen der Anamnese sollten die vier Hauptkategorien: Art des Schwindels, Zeitdauer des Schwindels, modulierende Faktoren und zusätzliche Faktoren erfasst werden. Nach Abfragen der wichtigsten Schwindelsymptome ist eine Einordnung des Schwindels meist schon gut möglich.

Der von einer Neuritis vestibularis betroffene Patient berichtet typischerweise vom plötzlichen Auftreten eines Drehschwindels mit starker Übelkeit und Erbrechen. Zum Teil treten Oszillopsien auf. Der Schwindel wird meist durch Bewegung verstärkt, ist aber nicht lageabhängig. Typischerweise halten die Schwindelbeschwerden bei einem einseitigen Vestibularisausfall tagelang an.

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Klinische Untersuchung

Die Leitlinie bezieht sich auf die hausärztliche Untersuchung und empfiehlt die Erhebung eines allgemeinen Status des Patienten, eine Beurteilung der Kreislaufsituation inklusive der Messung des Blutdrucks sowie eine Herzauskultation. Es sollte auf Zeichen der Herzinsuffizienz und Stauung geachtet werden. Der Hausarzt sollte zudem eine Untersuchung der Halswirbelsäule durchführen. Auch eine klinisch-neurologische Untersuchung sollte bei dem Leitsymptom Schwindel erfolgen. Diese sollte mindestens die Erhebung eines Reflexstatus, eine Sensibilitätsprüfung an den Beinen sowie die Durchführung eines Romberg Stehversuchs und Unterberg Tretversuchs enthalten. Auch sollte überprüft werden, ob der Patient in der Lage ist eine Diadochokinese und den Finger-Nase Versuch und Knie-Hacken Versuch durchzuführen.

Eine HNO-ärztliche Untersuchung sollte neben der Spiegeluntersuchung gemäß der Leitlinie eine Untersuchung auf einen Nystagmus einschließlich einer Lagerungs-Provokation enthalten. Zudem sollte ein horizontaler Kopfimpulstest durchgeführt werden.

Die HNO-Spiegeluntersuchung zeigt bei einer Neuritis vestibularis keinen für die Erkrankung spezifischen pathologischen Befund. Insbesondere zeigt die Ohrmikroskopie einen reizlosen Trommelfellbefund. Es sollte eine Untersuchung des Patienten mit Hilfe einer Frenzelbrille erfolgen. Hier zeigt sich in der Regel ein horizontaler oder auch rotatorischer Spontannystagmus zur gesunden Seite. Der Nystagmus lässt sich meist durch visuelle Fixation unterdrücken und verstärkt sich, wenn die Fixierung aufgehoben wird. Eine Frenzelbrillenuntersuchung ist daher notwendig. Die Intensität des Nystagmus nimmt beim Blick in die Bewegungsrichtung des Nystagmus zu. Der Kopfimpulstest ist pathologisch bei einer Neuritis vestibularis. Es sollte zudem die vestibulospinale Funktion geprüft werden. In der Romberg Untersuchung fällt eine Fallneigung zur kranken Seite auf.

Der Kopfimpulstest ist ein klinischer Funktionstest, der den vestibulo-okulären Reflex (VOR) überprüft. Ist dieser pathologisch spricht dies mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine peripher vestibuläre Ursache des Schwindels. Der Patient kann dann auf Grund des einseitig reduzierten VOR bei Fixation die Blickrichtung während passiver, rascher Kopfbewegung in Richtung der betroffenen Seite nicht halten. Die Augen bewegen sich zusammen mit dem Kopf vom Ziel weg. Durch das retinale Fehlsignal wird dann eine Korrektursakkade, eine sogenannte catch-up Sakkade, ausgelöst.

Apparative Untersuchungen

Die Leitlinie empfiehlt, wenn beim Kopfimpulstest kein sicherer Befund erhoben werden konnte, die Durchführung einer Elektronystagmographie mit kalorischer Prüfung. In dieser zeigt sich bei einer Neuritis vestibularis eine Un- bzw. Untererregbarkeit des ipsilateralen horizontalen Bogenganges. Finden sich Hinweise auf eine zentrale Genese des Schwindels, so ist eine Bildgebung wie beispielsweise eine MRT-Untersuchung des Schädels oder auch eine Liquorpunktion bei Verdacht auf eine Hirnstammenzephalitis indiziert. Vestibulär evozierte myogene Potenziale (VEMPs) des M. sternocleidomastoideus, die die Sakkulusfunktion überprüfen sind in 30-50% der Fälle pathologisch.

Differentialdiagnosen

Wichtige Differentialdiagnosen zur Neuritis vestibularis sind zentrale Ursachen wie beispielsweise Kleinhirninfarkte aber auch eine multiple Sklerose, ein Akustikusneurinom oder Läsionen der vestibulären Nervenkerne. Beim Vorliegen dieser Krankheitsbilder können unauffällige Kopfimpulstests oder auffällige Abdecktests den Verdacht auf eine zentrale Genese des Schwindels lenken.

Andere Ursachen für einen Schwindel müssen ausgeschlossen werden, insbesondere ein Schlaganfall. Dafür sind teilweise zusätzliche Untersuchungen notwendig.

Mögliche weitere Ursachen sind:

• Gutartiger Lagerungsschwindel
• Morbus Menière
• Labyrinthitis
• Akustikusneurinom
• Hörsturz
• Verletzungen
• Schwindel durch Medikamente
• Multiple Sklerose
• Migräne

Therapie

Die Therapie der akuten Neuritis vestibularis basiert auf drei Prinzipien: die symptomatische Therapie, die kausale Therapie und die Verbesserung der zentralen vestibulären Komponente. Bei der Neuropathia vestibularis ist es entscheidend, schnell zielgerichtet zu handeln. Ein Schlaganfall lässt sich auch klinisch bei der neurootologischen HNO-Untersuchung schnell ausschließen, vor allem aber muss bei der Neuropathia vestibularis die Therapie schnell erfolgen, will man erfolgreich sein. Sie stellt einen echten therapeutischen Notfall dar.

Behandlungsziele sind:

• Symptomlinderung
• Verkürzung des Krankheitsverlaufs und
• Verhindern von bleibenden Folgen.

Symptomatische Therapie

Nur innerhalb der ersten Tage und nur bei schwerer Übelkeit und Erbrechen sollten Antivertiginosa gegeben werden, da sie zur Verzögerung der zentralen Kompensation eines Vestibularausfalls führen. In den ersten Tagen kann die Gabe von Antiemetika (Medikamente gegen Übelkeit) und Antiverginosa (Medikamente gegen Schwindel) in Kombination mit Kortison sinnvoll sein.

Kausale Therapie

Die kausale Therapie der Neuritis vestibularis erfolgt mittels Glukokortikosteroiden. Eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie konnte hierzu zeigen, dass eine Methylprednisolon Monotherapie zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripher vestibulären Funktion führt.

Verbesserung der zentralen vestibulären Komponente

Die Experten der Leitlinie betonen, dass die Förderung der zentralen Kompensation durch physikalische Therapie ein wichtiges Therapieprinzip darstellt.

Vestibuläre Trainingsprogramme umfassen beispielsweise willkürliche Augenbewegungen und Fixation. Dies trägt zur Verbesserung der gestörten Blickstabilisation bei. Auch aktive Kopfbewegungen zur Neueinrichtung des vestibulookulären Reflexes sind Teile des vestibulären Trainingsprogramms. Eine Mobilisation der Patienten ohne Erbrechen sowie Gehen ohne Hilfestellung ist meist innerhalb von 3-4 Tagen möglich. Die Beschwerden klingen nach 2-4 Wochen langsam ab. Die Patienten benötigen oft 1-2 Monate Zeit, bis sie wieder voll arbeitsfähig sind und eine Beschwerdefreiheit erreicht wird.

Anschließend ist es wichtig, frühzeitig ein Rehabilitationsprogramm zu beginnen:

• Mobilisierung mit Schulung der Gleichgewichtsfunktion im Stehen und Gehen auf ebenen und unebenen Flächen
• Training der Fähigkeiten zur Blickfixierung

Diese Aktivitäten verursachen zu Beginn erhöhtes Unwohlsein und Müdigkeit, werden aber auf längere Sicht die Symptome reduzieren, die Funktionsfähigkeit verbessern und zu einer schnelleren Heilung beitragen.

Gleichgewichtsübungen

Bei Störungen des Gleichgewichtorgans kommen neben einer Neuropathia vestibularis zahlreiche weitere Ursachen in Frage. Bei fast allen Schwindelformen helfen gezielte Gleichgewichtsübungen, um die Symptome zu lindern.

Weitere Therapieansätze

• Physikalische Therapie: Aktivierende Physiotherapie mit Gang- und Gleichgewichtsübungen sowie Kopfdrehungen in allen drei Ebenen, zum Training des vestibulookulären Reflexes (VOR-Training) als länger andauernde Therapie - bei vielen Formen des chronischen Schwindels.
• Psychosomatische Unterstützung: Detaillierte Informationen zur Psychosomatik (inkl. Stressmanagement) können hilfreich sein.

Prognose

In 40-50% der Fälle tritt eine vollständige Restitution der Gleichgewichtsfunktion ein. 20-30% der Betroffenen erreichen nur eine partielle Restitution. In der Regel bilden sich die statischen Symptome wie der Spontannystagmus, Schwindel und die Fallneigung zurück, während die dynamischen Funktionsstörungen bestehen bleiben. Bei raschen Kopfbewegungen können z.B. Oszillopsien auftreten.

Die Mehrzahl der Patientinnen hat 1-2 Tage starke Beschwerden mit anschließend allmählicher Besserung. Manche Patientinnen benötigen eine besondere physiotherapeutische oder gleichgewichtstherapeutische Verlaufskontrolle. Die Prognose ist im Allgemeinen sehr gut, die meisten Patient*innen erhalten ihren normalen Gleichgewichtssinn zurück.

Das Auftreten von Rezidiven der Erkrankung ist selten. Wenn es zum Auftreten von Rezidiven kommt, dann kommen sie in der Regel auf der vorher nicht betroffenen Seite vor. Dies betrifft etwa 1,9% der Fälle.

Komplikationen

10-15% der Neuritis vestibularis Patienten erleiden innerhalb von Wochen auf dem betroffenen Ohr einen typischen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel. Eine wichtige Komplikation der Erkrankung ist der Übergang der Neuritis vestibularis in einen phobischen Schwankschwindel.

Wichtige Hinweise für Betroffene

• Bei akutem Schwindel: Kein Kraftfahrzeug führen. Die Dauer des Fahrverbots hängt von der Art der Erkrankung ab.
• Bettruhe: Sollte maximal ein bis zwei Tage bei akutem Auftreten des Drehschwindels eingehalten werden.
• Alkohol: Begrenzter Alkoholkonsum (Männer: max. 25 g Alkohol pro Tag; Frauen: max. 12 g Alkohol pro Tag).
• Gewicht: Normalgewicht anstreben! Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm bzw. Ernährungsberatung.
• Medikation: Überprüfung der Dauermedikation wg. möglicher Nebenwirkungen.
• Bewegung: Der Patient sollte sich bewegen, um zentrale Mechanismen, die der Körper gegen den Schwindel hat, zu aktivieren - ggf. Erstellung eines Fitnessplans mit geeigneten Sportdisziplinen auf der Grundlage eines medizinischen Checks (Gesundheitscheck bzw. Sportcheck).

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