Die vestibuläre Neuropathie, auch bekannt als Neuropathia vestibularis, ist eine Erkrankung des Gleichgewichtssinns, die durch eine Schädigung der vestibulären Nervenfasern im Innenohr verursacht wird. Diese Störung kann plötzliche Schwindelanfälle und Gleichgewichtsstörungen hervorrufen, oft begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Die Symptome treten in der Regel akut auf und können mehrere Tage bis Wochen andauern.
Beschreibung, Typen und Ursachen
Die vestibuläre Neuropathie (Neuropathia vestibularis) ist eine Erkrankung des Gleichgewichtssinns, die durch eine Schädigung der vestibulären Nervenfasern im Innenohr verursacht wird. Diese Störung kann plötzliche Schwindelanfälle und Gleichgewichtsstörungen hervorrufen, oft begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Die Symptome treten in der Regel akut auf und können mehrere Tage bis Wochen andauern. Die vestibuläre Neuropathie macht etwa 7 % der Diagnosen in einer Spezialambulanz für Schwindel aus. Die Erkrankung tritt am häufigsten bei Erwachsenen im Alter zwischen 50 und 60 Jahren auf, wobei Frauen öfter betroffen sind als Männer.
Mögliche Ursachen
Die genaue Ursache der vestibulären Neuropathie ist oft nicht bekannt. Die häufigste Ursache für eine vestibuläre Neuropathie ist eine Virusinfektion, die zu einer Entzündung des vestibulären Nervs führt. Oft wird sie mit einer vorhergehenden Atemwegs- oder Magen-Darm-Infektion in Verbindung gebracht. Es wird vermutet, dass die Erkrankung durch die Reaktivierung eines Virus ausgelöst wird, den die meisten Menschen im Körper haben (Herpes-simplex-Virus), was zu einer Entzündung des Gleichgewichtsnervs (N. vestibularis) führt. Dies wiederum verursacht eine vorübergehende Störung der Nervensignale zwischen dem Gleichgewichtsorgan im Innenohr und dem Gleichgewichtszentrum im Gehirn.
Weitere diskutierte Ursachen sind:
- Durchblutungsstörungen
- Autoimmunkrankheiten
Infolge der Entzündung gelangen die normalen Informationen des Organs nicht mehr zum Gehirn - es fällt quasi aus. So dominieren die Informationen von der gesunden Seite mit der Folge eines Ungleichgewichtes.
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Symptome
Die typischen Symptome einer vestibulären Neuropathie umfassen:
- Plötzlicher, intensiver Drehschwindel
- Gleichgewichtsstörungen
- Übelkeit und Erbrechen
- Schwierigkeiten beim Stehen oder Gehen
- Ohrgeräusche (Tinnitus) oder Hörverlust (in einigen Fällen)
- Allgemeines Unwohlsein
- Unfreiwillige Bewegungen der Augen (Nystagmus), wobei die Augen zur gesunden Seite gleiten und dann wieder zurückspringen.
- Fallneigung zur betroffenen Seite
Die Patienten klagen über ein schweres Krankheitsgefühl, es kommt zu einem heftigen, über Tage anhaltenden, Dauerdrehschwindel, zu starker Übelkeit, Erbrechen, Nystagmus und Fallneigung zur betroffenen Seite. Die Intensität des Schwindelgefühls wird durch Lageänderungen und durch rasche Bewegungen noch gesteigert, die Beschwerden bleiben auch in Ruhe bestehen.
Diagnose
Die Diagnose erfolgt durch eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich neurologischer Tests zur Beurteilung des Gleichgewichtssinns. Der Arzt kann eine Neuritis vestibularis aufgrund der charakteristischen Augenbewegungen erkennen. Zur Stellung der Diagnose werden die Augenbewegungen mit einer sogenannten Frenzel-Brille beobachtet.
Wichtig ist, andere Erkrankungen des Gleichgewichtsorgans mit ähnlichen Symptomen auszuschließen. So können etwa auch das HWS-Syndrom oder ein Schlaganfall die typischen Symptome von Drehschwindel und Übelkeit hervorrufen.
Bildgebende Verfahren wie MRT oder CT können eingesetzt werden, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen, insbesondere einen Schlaganfall. Dafür sind teilweise zusätzliche Untersuchungen notwendig.
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Differenzialdiagnosen:
Andere Ursachen für Schwindel müssen ausgeschlossen werden, insbesondere ein Schlaganfall. Mögliche weitere Ursachen sind:
- gutartiger Lagerungsschwindel
- Morbus Menière
- Labyrinthitis
- Akustikusneurinom
- Hörsturz
- Verletzungen
- Schwindel durch Medikamente
- Multiple Sklerose
- Migräne
Therapie
Die Behandlung konzentriert sich auf die Linderung der Symptome und die Förderung der Kompensation des Gleichgewichtsausfalls.
Akutphase
In der Akutphase können Medikamente zur Bekämpfung von Schwindel, Übelkeit und Erbrechen eingesetzt werden (Antivertiginosa und Antiemetika). Bei schwerer Übelkeit und Brechreiz können innerhalb der ersten Tage zur symptomatischen Therapie Antivertiginosa verabreicht werden (Tabelle 2), die jedoch bei längerer Gabe die zentrale Kompensation des peripheren Vestibularisausfalls verzögern.
Eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie mit 141 Patienten zeigte, dass eine Monotherapie mit Methylprednisolon zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripheren vestibulären Funktion führte. Diese Befunde wurden durch eine weitere Studie bestätigt (e3). In einer Cochrane-Analyse wird dieser Trend einen Monat nach Erkrankung zwar auch gesehen, allerdings wird aus Mangel an einer ausreichenden Zahl von Studien dazu keine allgemeine Behandlungsempfehlung für Kortikosteroide gegeben.
Rehabilitation
Nach der Akutphase ist eine Physiotherapie wichtig, um das Gleichgewicht zu trainieren und die Rückkehr zur normalen Aktivität zu fördern. Die Wirksamkeit einer Physiotherapie mit dynamischen Übungen zur Gleichgewichtsregulation und Blickstabilisation zur Verbesserung der zentralen vestibulo-spinalen Kompensation ist durch eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie (19) und eine Cochrane-Analyse (20) belegt.
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Gleichgewichtsübungen:
Bei fast allen Schwindelformen helfen gezielte Gleichgewichtsübungen, um die Symptome zu lindern.
Ein Rehabilitationsprogramm sollte folgende Punkte umfassen:
- Mobilisierung mit Schulung der Gleichgewichtsfunktion im Stehen und Gehen auf ebenen und unebenen Flächen
- Training der Fähigkeiten zur Blickfixierung
Diese Aktivitäten verursachen zu Beginn erhöhtes Unwohlsein und Müdigkeit, werden aber auf längere Sicht die Symptome reduzieren, die Funktionsfähigkeit verbessern und zu einer schnelleren Heilung beitragen.
Manche Patient*innen benötigen eine besondere physiotherapeutische oder gleichgewichtstherapeutische Verlaufskontrolle
Medikamentöse Therapie vestibulärer Schwindelsyndrome und Augenbewegungsstörungen
(geordnet nach Wirkstoffgruppen, siehe Tabelle 2 im Originaldokument)
Wann ist eine Krankenhauseinweisung notwendig?
Eine Krankenhauseinweisung kann notwendig sein bei:
- akutem Pflegebedarf
- starker Übelkeit und Erbrechen
- Sturzneigung und fehlender häuslicher Versorgungsmöglichkeit.
Verlauf und Prognose
Die Prognose ist im Allgemeinen sehr gut, die meisten Patientinnen erhalten ihren normalen Gleichgewichtssinn zurück. Die Mehrzahl der Patientinnen hat 1-2 Tage starke Beschwerden mit anschließend allmählicher Besserung. Anhaltender Drehschwindel kann mit einem heftigen Anfall beginnen oder auch periodisch, in seiner Intensität wechselnd, auftreten. Meist liegt ihm eine Funktionsstörung bzw.
Im Verlauf liegt die Erholungsrate der peripheren vestibulären Funktion zwischen 40 und 60 % in Abhängigkeit von einer frühen Behandlung mit Kortikosteroiden (21). In einer Langzeitverlaufsstudie von 103 Patienten über im Mittel fast 10 Jahre fand sich nur bei zwei Patienten (1,9 %) ein Rezidiv, und zwar jeweils auf dem kontralateralen Ohr und mit deutlich geringeren Beschwerden aufgrund der Vorschädigung des anderen Nervs (22). In einer anderen Verlaufsstudie wurde bei 11,7 % der Patienten von Rezidiven berichtet (e4). Etwa 15 % der Patienten mit Neuritis vestibularis entwickeln innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten auf dem betroffenen Ohr einen „postinfektiösen BPPV“, weil nicht nur der Nerv, sondern auch das Labyrinth von der Entzündung betroffen ist (e5).
Rückfälle (Rezidive) sind glücklicherweise sehr selten.
Abgrenzung zu anderen Schwindelformen
Es ist wichtig, die vestibuläre Neuropathie von anderen Schwindelformen zu unterscheiden, da die Behandlung unterschiedlich sein kann.
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV): Leitsymptom sind Sekunden dauernde, zum Teil heftige Drehschwindelattacken, die durch Kopf- oder Körperlageänderung gegenüber der Schwerkraft (Umdrehen oder Aufrichten im Bett, Hinlegen oder Bücken) ausgelöst werden.
Morbus Menière: Weitere häufige Diagnosen sind Morbus Menière (10,1 %)
Zentrale vestibuläre Schwindelsyndrome: gefolgt von der Gruppe zentraler vestibulärer Schwindelsyndrome, überwiegend bei vaskulären, entzündlichen (MS) und degenerativen Erkrankungen des Hirnstamms oder Kleinhirns (12,3 %).
Vestibuläre Migräne: Die vestibuläre Migräne ist mit 11,4 % die häufigste Ursache spontan auftretender episodischer Schwindelattacken.
Schlaganfall: Ein Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt kann zu einem akuten Vestibularsyndrom führen, das an eine Neuritis vestibularis erinnert - vor allem wenn das Infarktareal in der Nähe vestibulärer Hirnkerne liegt. Gerade bei älteren Hypertoniken und Diabetikern mit Vestibularsyndrom sollte rasch geklärt werden, ob nicht ein Schlaganfall vorliegt.
Diagnostische Tests zur Unterscheidung peripherer und zentraler Ursachen
Horizontaler Kopfimpulstest: Hiermit lässt sich sehr einfach und ohne Geräte der horizontale vestibulo-okuläre Reflex testen. Ist dieser gestört, spricht dies mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine periphere Ursache. Die Testperson fixiert dabei einen Punkt, etwa den vor ihm stehenden Arzt. Dieser hält den Kopf des Patienten seitlich mit beiden Händen und dreht ihn dann sehr rasch, aber nur um wenige Grad nach links und rechts. Normalerweise wird die Drehung durch eine rasche kontraversive Augenbewegung ausgeglichen, Neuritis-Patienten gelingt dies jedoch nicht, wenn der Kopf zur Läsionsseite gedreht wird - sie machen dann eine gut sichtbare Korrektur-Sakkade.
Nystagmus-Test: Bei peripherer Ursache wird meist ein horizontaler Spontannystagmus zur nicht betroffenen Seite beobachtet. Er lässt sich durch eine visuelle Fixierung unterdrücken und verstärkt sich, wenn die Fixierung (etwa mit der Frenzel-Brille) aufgehoben wird. Blickt der Patienten in die Bewegungsrichtung des Nystagmus, nimmt dessen Intensität zu. Bei einer zentralen Läsion ändert sich dagegen meist die Richtung des Nystagmus mit der Blickrichtung, zudem wird der Nystagmus kaum durch eine Fixierung beeinflusst, er wird also auch nicht intensiver, wenn die visuelle Fixierung aufgehoben wird. Schlägt der Nystagmus ausschließlich vertikal oder rotierend, ist fast immer ein Infarkt die Ursache. Ist keine Frenzel-Brille in der Nähe, genügt auch ein gewöhnliches Ophthalmoskop: Dabei wird das fixierende Auge auf- und abgedeckt, während der Arzt den Nystagmus am anderen Auge verfolgt.
Vertikale Divergenz (skew deviation): Dieser Befund der Augäpfel liefert einen direkten Hinweis auf eine Hirnstamm- oder Kleinhirnläsion. Die beiden Bulbi stehen dabei auf unterschiedlicher vertikaler Höhe.
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