Verletzungen peripherer Nerven werden oft unterschätzt, obwohl sie besonders bei Verletzungen der oberen Extremitäten, insbesondere der Hand, häufig vorkommen. Der Nervus ulnaris ist in etwa 30 % der Fälle betroffen. Traumatische periphere Nervenläsionen können durch Sportverletzungen, Verkehrsunfälle, iatrogene Verletzungen, Arbeitsunfälle, Explosionen usw. entstehen. Stumpfe oder scharfe Gewalteinwirkungen können zu peripheren Nervenverletzungen führen. Etwa 2,8 % der Traumapatienten erleiden periphere Nervenverletzungen. Voraussetzung für eine adäquate Behandlung solcher Verletzungen ist die Anwendung mikrochirurgischer OP-Techniken sowie die Logistik für die primäre und sekundäre Versorgung schwer verletzter Patienten. Neben diesen therapeutischen Möglichkeiten sind die Erfahrung des Operateurs, Kenntnisse über mögliche Nervenläsionsgrade und Fibrosierungsstadien, die Wahl des geeigneten Zeitpunktes der operativen Versorgung und die gewählte operative Methode der Nervenregeneration entscheidend.
Sofortige vs. verzögerte Behandlung
Nach einer frischen offenen Nervenläsion durch Schnitt- oder Stichverletzungen erfolgt - wenn immer möglich - die sofortige primäre Nervennaht. Diese ist immer anzustreben, da die funktionellen Ergebnisse nach einer Nervenverletzung mit zunehmender Zeitdauer schlechter werden. Geschlossene Nervenverletzungen (stumpfes Trauma) mit kompletten oder schweren neurologischen Defiziten ohne Nachweis einer spontanen Reinnervation (klinisch und elektrophysiologisch) im Zeitraum von 3 Monaten nach der Verletzung stellen ebenfalls eine OP-Indikation dar.
Nerventransplantation
Wenn die Nervendurchtrennung nicht direkt versorgt wurde, ziehen sich die beiden Enden des verletzten Nerven von der Verletzungsstelle zurück. Schon nach wenigen Wochen ist der Abstand so groß (einige Zentimeter), dass eine direkte Naht nicht mehr möglich ist. Es bildet sich zwischen den beiden Enden ein Nervenknoten (Neurom), welcher sehr schmerzhaft sein kann. In diesem Fall ist zur Nervenrekonstruktion die Durchführung einer Nerventransplantation erforderlich. Hierbei muss zunächst das Neurom entfernt werden. Der dabei entstehende Nervendefekt wird durch einen Spendernerven überbrückt. Hierbei wird Nervengewebe vom Verletzten selbst entnommen. Meist ist der Querschnitt des verletzten Nerven größer als der des Spendernerven, so dass mehrere Spendernerven-Anteile zur Abdeckung des Querschnittes erforderlich sind. Das Einnähen der Nerventransplantate zur Überbrückung des Defektes erfolgt unter dem Mikroskop mit Hilfe feinster, mit bloßem Auge kaum sichtbarer Nähte. Als Nerventransplantat wird am häufigsten der N. suralis eingesetzt. Dieser wird in typischer Weise über multiple Querinzisionen am seitlichen Unterschenkel entnommen. Aber auch der N. auricularis magnus, sowie der N. transversus colli und der N. intercostobrachialis können verwendet werden.
End-zu-End-Naht
Bei einer End-zu-End-Naht versucht man die durchtrennten Nervenenden wieder so zu orientieren, dass die gebündelten Nervenfasern (Faszikel) genau aufeinanderpassen.
Nachbehandlung
Zum Schutz vor Muskelüberdehnung wird präoperativ (z.B. mit einer Gipsschiene) ruhiggestellt. Die wesentliche Nachbehandlung besteht in der Durchführung einer intensiven Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen und ergotherapeutische Maßnahmen, sowie einer Reizstrombehandlung (Exponentialstrom) der denervierten Muskulatur. Im Intervall von ca. 3-6 Monaten erfolgen klinische und elektrophysiologische Kontrolluntersuchungen. Gegebenenfalls sind im Verlauf weitere Wiederherstellungs- oder Ersatzoperationen (z.B. Sehnentransfers) erforderlich.
Lesen Sie auch: Therapieansätze bei Nervenschäden
Axonales Wachstum und Regeneration
Eine Verletzung im Gehirn oder Rückenmark hat meist schlimme Folgen, denn anders als zum Beispiel in Armen und Beinen wachsen durchtrennte Nervenfasern hier nicht nach. Nun konnten die Vorgänge in verletzten Nervenzellen erstmals beobachtet werden. Dabei zeigte sich, dass der Stabilisierung zellinterner Protein-Röhrchen eine wichtige Bedeutung beim Wachsen dieser Zellen zukommt. Die Ergebnisse könnten langfristig auch zu neuen Therapieansätzen führen. Die Selbstheilungsfähigkeiten des Körpers sind erstaunlich. Ein Schnitt in den Finger zerstört Hautzellen, verletzt Muskeln und Gefäße und durchtrennt die Ausläufer von Nervenzellen. Das ist schmerzhaft, aber nicht weiter tragisch: Nervenzellen wachsen nach kurzer Zeit wieder aus, Muskeln und Gefäße werden neu aufgebaut und die Haut schließt sich über dem Schnitt. Auch größere Verletzungen heilen so meist, ohne bedeutende Spuren zu hinterlassen.
Zwei Zonen der Regeneration
Wie das Beispiel mit dem Schnitt in den Finger zeigt, unterscheiden sich Nervenzellen verschiedener Körperbereiche darin, wie gut sie sich von einer Verletzung wieder erholen. Nervenzellen des Zentralen Nervensystems, also des Gehirns und Rückenmarks, wachsen nach einer Verletzung kaum wieder aus. Dagegen können die Nerven des Peripheren Nervensystems, zum Beispiel in den Armen und Beinen, eine Beschädigung deutlich besser überwinden. Bei Nervenzellen, deren Fortsätze sowohl ins Zentrale als auch ins Periphere Nervensystem reichen, wächst der verletzte Fortsatz im peripheren Bereich nach kurzer Zeit wieder aus - nicht jedoch im zentralen Bereich. Woher kommt dieser Unterschied? Und gibt es eine Möglichkeit, dass auch Nervenzellen des Zentralen Nervensystems wieder auswachsen? Diese Fragen untersuchen die Wissenschaftler der Selbstständigen Nachwuchsgruppe „Axonales Wachstum und Regeneration“ am Max-Planck-Institut für Neurobiologie in Martinsried.
Ursachen und Folgen von Nervenschäden im Gehirn
Die Antworten sind nicht nur von akademischem Interesse. Schäden von Nervenzellen im Gehirn führen zu vielfältigen, meist permanenten Beeinträchtigungen. Häufige Ursachen für solch ein Zellsterben im Gehirn sind Unfälle mit Kopfverletzungen, Krankheiten wie Multiple Sklerose oder Parkinson, oder auch ein Schlaganfall. Werden Nervenstränge im Rückenmark stark gequetscht oder durchtrennt, so führt dies zu lebenslanger Querschnittslähmung. Je näher zum Hals die Verletzung auftritt, desto ausgedehnter ist die Lähmung. Eine Studie aus den USA hat ermittelt, dass allein in diesem Land jährlich 8000 bis 11000 Rückenmarksverletzungen gefolgt von einer Querschnittslähmung auftreten. Von diesen Patienten sind 47 Prozent an den Beinen und 52 Prozent an Armen und Beinen gelähmt. Oft sind Unfälle die Ursache für eine Rückenmarksverletzung; Querschnittslähmungen treten daher besonders häufig im Alter zwischen 16 bis 30 Jahren auf.
Blick in die Verkürzungsknolle
Verkürzungsknollen sind somit ein wichtiger Ansatzpunkt, um die Wachstumsbremse im Zentralen Nervensystem zu verstehen. Jedoch war es lange Zeit nicht möglich, die Bildung von Verkürzungsknollen direkt zu beobachten, da die entsprechenden Methoden fehlten. Durch die großen Fortschritte in der Genetik und die damit verbundene Entwicklung neuer Analysemethoden konnten die Max-Planck-Forscher nun erstmals die Vorgänge in den Verkürzungsknollen genauer untersuchen. Denn mithilfe des grün-fluoreszierenden Proteins (GFP) ist es möglich, einzelne Nervenzellen gezielt zu beobachten. Die Wissenschaftler konnten so die Veränderungen ausgewählter Verkürzungsknollen direkt unter dem Mikroskop verfolgen. Neue Erkenntnisse ließen nicht lange auf sich warten: Es zeigte sich, dass eine Verkürzungsknolle bereits knapp eine Stunde nach einer Verletzung zu erkennen ist. Während das Ende des verletzten Axons somit in den folgenden Stunden langsam anschwillt, sammeln sich im Inneren der Verkürzungsknolle Mitochondrien - ähnlich wie bei einem Wachstumskegel. Mit diesen Kraftwerken vor Ort scheint es eher unwahrscheinlich, dass der Grund für den Wachstumsstopp ein Mangel an Energie ist. Richtig spannend wurde es jedoch, als sich die Neurobiologen den Mikrotubuli zuwandten. Normalerweise sind diese sehr regelmäßig und parallel angeordnet. Sind es also die verstreuten Mikrotubuli, die das Weiterwachsen des Axons verhindern? Um dies zu überprüfen, setzten die Wissenschaftler Nocodazole ein. Dieser Wirkstoff wird in der Zellbiologie häufig verwendet, um Mikrotubuli zu destabilisieren. Und tatsächlich: Wurde Nocodazole zu einem Wachstumskegel hinzugegeben, so entstand daraus eine Verkürzungsknolle, und das Axon stellte sein Wachstum ein. Das war ein eindeutiger Hinweis darauf, dass das Durcheinanderbringen der Mikrotubuli in der Verkürzungsknolle eine der Hauptursachen für den Wachstumsstopp des Axons ist. Nach diesem Ergebnis lag die nächste Frage auf der Hand: Was passiert, wenn anstatt Nocodazole ein Mittel eingesetzt wird, das die Mikrotubuli stabilisiert? Für diese Untersuchungen bot sich der Wirkstoff Paclitaxel an. In der Krebstherapie führt die Mikrotubuli-stabilisierende Wirkung von Paclitaxel dazu, dass sich Krebszellen nicht mehr teilen können. Wurde der Wirkstoff nun zu verletzten Nervenzellen des Zentralen Nervensystems gegeben, zeigten sich recht ermutigende Effekte.
Vielversprechende Stabilisierung
Durch Zugabe von Paclitaxel gelang es den Wissenschaftlern, einer jungen Zelle die Entscheidung abzunehmen, welcher ihrer Fortsätze zum Axon wird. Mithilfe des Wirkstoffs konnten die Mikrotubuli jedes beliebigen Fortsatzes stabilisiert werden, wodurch dieser Fortsatz zum Axon auswuchs. Wurde das Mittel im lebenden Organismus nach einer Verletzung direkt in die Axonspitze injiziert, so wurde die Ausbildung der Verkürzungsknolle unterdrückt. Mehr noch: In Versuchen mit Zellkulturen konnten verletzte Nervenzellen des Zentralen Nervensystems mithilfe von Paclitaxel selbst dann wieder auswachsen, wenn zur Umgebung der Nervenzelle wachstumshemmende Substanzen aus dem Zentralen Nervensystem zugegeben wurden.
Lesen Sie auch: Hilfe bei Nervenschäden: Was wirklich hilft
Uridinmonophosphat (UMP) unterstützt die Nervenregeneration
Bei einer peripheren Nervenschädigung sind meist die Myelin produzierenden Schwann-Zellen der peripheren Nerven betroffen, sodass ein wesentlicher Aspekt der Behandlung in der Regeneration und dem Schutz der Myelinscheide besteht. In klinischen Modellen zu Myelinscheiden- Schädigungen hat sich die Gabe von Nukleotiden wie Uridinmonophosphat (UMP) als sinnvoller Ansatz erwiesen.
Vitamine des B-Komplexes
Verschiedene Vitamine des B-Komplexes spielen für unsere Nerven eine entscheidende Rolle, da sie zur normalen Funktion des Nervensystems beitragen. Dies ist auch daran zu erkennen, dass eine mangelnde Versorgung mit B-Vitaminen, insbesondere ein Vitamin-B-12-Mangel, zu einer Nervenschädigung (z. B. der peripheren Neuropathie) beitragen kann. Als Coenzym übernimmt Vitamin B12 wichtige Funktionen im Energiestoffwechsel, der Zellteilung sowie der Übertragung von Methylgruppen. Damit spielt das Vitamin eine besondere Rolle bei der Herstellung wichtiger Nervenzellproteine und dem schützenden Myelin. Vitamin B12 ist ausschließlich in tierischen Lebensmitteln wie Fleisch, Fisch, Milchprodukten und Eiern enthalten. Daher sind Vegetarier:innen häufig nicht optimal mit B12 versorgt. Vitamin B6 übernimmt eine zentrale Rolle bei der Herstellung von Nervenbotenstoffen, die für die Signalübertragung zwischen den Nervenzellen wichtig sind. Zudem wird es als Cofaktor für die Herstellung von Myelin benötigt. Vitamin B6 ist u. a. Vitamin B1 wird häufig auch als „Nervenvitamin“ bezeichnet, denn es übernimmt gleich mehrere Aufgaben zum Erhalt der Nervenfunktion. Als Cofaktor beim Abbau von Glukose ist es zum einen dafür mitverantwortlich, dass der Nervenzelle ausreichend Energie zur Verfügung steht. Zum anderen unterstützt es die Bereitstellung von Nervenbotenstoffen und Myelin und trägt zum Erhalt der Struktur der Zellmembranen bei. Folsäure ist für das Wachstum und die Teilung der Nervenzelle von Bedeutung. Gemeinsam mit Vitamin B12 übernimmt es zudem eine wichtige Rolle als sog. Methylgruppenüberträger und ist somit an der Herstellung von DNA-Bausteinen beteiligt. Darüber hinaus trägt das Vitamin Folsäure dazu bei, das Stoffwechselprodukt Homocystein „abzubauen“, welches in großen Mengen nervenschädigend sein kann. Dabei arbeitet es eng mit Vitamin B6 und Vitamin B12 zusammen. Als Folat ist es insbesondere in grünem Blattgemüse zu finden. Die Nervenregeneration kann durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden. Dabei spielen auch B-Vitamine und Uridin- und Cytidinmonophosphat eine Rolle.
Falsch „verschaltete“ Schmerzrezeptoren sind die Ursache des chronischen Schmerzes
Bei chronischen Schmerzen wird zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen unterschieden. Nozizeptive Schmerzen haben ihren Ursprung in Gewebeverletzungen, neuropathische Schmerzen in der Schädigung der Nervenfasern selbst. Nerventraumata oder Quetschungen, bei welchen verletzte und intakte Nervenfasern in direktem Kontakt stehen, sind besonders anfällig für die Entwicklung chronischer neuropathischer Schmerzen. Die neuen Ergebnisse zeigen nun, dass die chronischen Schmerzen nicht etwa durch die eigentliche Verletzung entstehen, sondern auf einer fehlerhaften Nervenregeneration sowie auf einer fehlerhaften Wiederherstellung der nervalen Versorgung, der sogenannten Reinnervation, beruhen.
Behandlung von Nervenschäden
Nicht immer muss ein Patient, bei dem eine Nervenschädigung vorliegt, zwingend mit starken Schmerzmitteln behandelt werden oder sich gar einer Operation unterziehen. Nervenschäden können viele verschiedene Ursachen haben. Ist ein Schlaganfall für die Nervenschädigung verantwortlich, stellt dies einen medizinischen Notfall dar. Eine unverzügliche Therapie (zum Beispiel mit Medikamenten, die das Blutgerinnsel auflösen) ist notwendig. Eine diabetische Neuropathie (Nervenschädigungen infolge der Zuckerkrankheit Diabetes mellitus) erfordert eine optimale Einstellung der Blutzuckerwerte. Bei alkoholbedingten Nervenschädigungen ist eine sofortige Alkoholabstinenz erforderlich. Bei starker Abhängigkeit wird meist ein Entzug unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt. Entzugserscheinungen können dann beispielweise mit Medikamenten abgemildert werden. Nach der körperlichen Entgiftung folgt in der Regel eine psychische Entwöhnung. Spezielle Fachkliniken oder Beratungsstellen unterstützen Betroffene dabei, ihren Abstinenzwunsch zu festigen. Ist ein Vitaminmangel (zum Beispiel Vitamin B12 oder Vitamin B1) der Auslöser, müssen Patienten ihre Ernährungsweise ändern oder - unter ärztlicher Aufsicht - Vitaminpräparate einnehmen.
Medikamentöse Schmerztherapie
Nervenschädigungen gehen meist mit brennenden, kaum erträglichen Schmerzen einher. Eine wichtige Säule der Behandlung stellt daher die medikamentöse Schmerztherapie dar. Betroffene sollten mit der Behandlung der Schmerzen möglichst frühzeitig beginnen, da das Nervensystem ansonsten für den Schmerz geradezu sensibilisiert wird. Es kann sich ein Schmerzgedächtnis entwickeln und die Gefahr einer Chronifizierung besteht. Dazu gehören beispielsweise die Wirkstoffe Acetylsalicylsäure oder Paracetamol. Sie zählen zu den schwächeren Schmerzmitteln und sind meist rezeptfrei in der Apotheke erhältlich.Stufe 2 sieht den Gebrauch mittelstarker Opioide (synthetisch hergestellte Arzneimittel aus Opium) vor. Substanzen dieser Schmerzklasse verschreibt der Arzt, wenn Schmerzmittel der Stufe 1 nicht mehr ausreichen.Stufe 3 beinhaltet den Einsatz starker Opioide. Beim Einsatz dieser Schmerzmittel ist eine ärztliche Überwachung der Therapie wichtig. Schmerzmittel sind in Form von Tabletten, Spritzen, Gels oder Wirkstoffpflastern erhältlich. Medikamente zum Einsatz kommen. Antiepileptika: Ursprünglich zur Therapie epileptischer Anfälle entwickelt, werden die Präparate mittlerweile häufig auch bei Nervenschmerzen angewandt. Sie hemmen übererregte Nervenzellen und verhindern dadurch, dass diese ständige Schmerzsignale aussenden.Antidepressiva: Die zur Behandlung von Depression zugelassenen Arzneimittel wirken nicht nur stimmungsaufhellend, sondern auch schmerzlindern und eignen sich deshalb auch bei neuropathischen Schmerzen. Das gilt insbesondere für trizyklische Antidepressiva, deren Namen sich auf ihre chemisch dreifache Ringstruktur bezieht und die am längsten auf dem Markt sind.Capsaicin: Der natürlich in Chilischoten vorkommende Wirkstoff hat sich ebenfalls bei Nervenschmerzen bewährt. Er deaktiviert hyperaktive Rezeptoren, die Schmerz wahrnehmen, und hemmt somit die Schmerzwahrnehmung. Der Arzt verordnet in vielen Fällen eine Kombination aus zwei oder mehreren Wirkstoffen. Je nach Ursache verschreiben Ärzte darüber hinaus noch viele weitere Medikamente.
Lesen Sie auch: Nervenschäden und ihre Behandlung
Alternative Behandlungsmethoden
Eine alternative Behandlungsmethode ist die Elektrotherapie, bei der elektrische Impulse zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Die häufigste Methode ist die sogenannte epidurale Rückenmarkstimulation (englisch „spinal cord stimulation“, = SCS), bei der durch ein operatives Verfahren mehre Elektroden in den Rücken implantiert werden. Diese stimulieren die hinteren Abschnitte des Rückenmarks. Keine Implantation erfordert hingegen die Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation, kurz TENS. Die Elektroden werden direkt an den schmerzhaften Hautregionen angeklebt und sind mit einem kleinen tragbaren Gerät verbunden. Per Knopfdruck lassen sich sanfte elektrische Impulse erzeugen, welche die Schmerzen hemmen sollen. von Nervenschmerzen. Wärme- und Kältebehandlungen: Diese lassen sich sehr leicht in den Alltag integrieren und zu Hause durchführen. Während bei Entzündungen vor allem Kälte (zum Beispiel in Form kalter Kompressen) angewandt werden kann, kann in einigen Fällen auch eine Wärmflasche oder ein warmes Bad als wohltuend empfunden werden. Bei Empfindungsstörungen müssen Sie jedoch sehr vorsichtig sein, um Verbrennungen oder Erfrierungen zu vermeiden. Krankengymnastik und Sporttherapien: Sie zielen darauf, Körperhaltung und Bewegungsabläufe zu trainieren, und nehmen daher vor allem in der Rehabilitation (zum Beispiel nach einem Schlaganfall) einen wichtigen Stellenwert ein. Bewegung stärkt betroffene Muskelgruppen. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass durch Sport körpereigene Schmerzhemmstoffe (Endorphine) ausgeschüttet werden.Biofeedback: Hier lernen Betroffene normalerweise unbewusst ablaufende Prozesse (wie die Herzrate oder Hirnströme) des Körpers…
tags: #geschadigte #nerven #regenerieren