Gesetzliche Grundlage der Phase E in der Neurologischen Rehabilitation

In den letzten Jahrzehnten hat die verbesserte neurologische Akutbehandlung zu einer Verringerung der Mortalität geführt. Neue krankheitsmodifizierende medikamentöse Therapien haben die Überlebensdauer und damit aber auch die Gesamtbehinderungslast erhöht. In vielen Fällen bleiben alltagsrelevante Einschränkungen bzw. Behinderungen bestehen. Im Vergleich zu akutmedizinischen und medikamentösen Maßnahmen erfährt die symptomatische und vor allem therapeutische Behandlung jedoch deutlich geringere Aufmerksamkeit. Dabei weist dieser Sektor relevante Weiterentwicklungen auf.

Einführung in die Neurologische Rehabilitation

Die neurologische Rehabilitation unterstützt Menschen mit Störungen des zentralen und peripheren Nervensystems in Form einer Anschlussheilbehandlung oder eines Heilverfahrens. Meist verbergen sich hinter akuten Funktionsausfällen neurologische Ursachen, also Krankheitsbilder, deren Vorgänge im Nervensystem ablaufen oder dieses beeinflussen. Konnten in der Akutphase Patient:innen stabilisert werden, bleiben dieselben oft mit den oben genannten Beschwerden bzw. Folgeschäden zurück. Je eher eine Rehabilitation beginnt, desto besser sind die Chancen darauf, dass die Symptome langfristig abklingen. Daher ist die neurologische Frührehabilitation der Phase B so wichtig.

Der Begriff „Rehabilitation“ wird national und international durchaus unterschiedlich interpretiert. Eine für Deutschland gut geeignete Definition der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) ist, dass Menschen mit Beeinträchtigungen in ihrer Lebensgestaltung so frei wie möglich werden sollen. Eine neurologische Rehabilitation kann bei alltagsrelevanten Folgen aller neurologischen Erkrankungen indiziert und sinnvoll sein, v. a. bei Störungen der Motorik, der Sensorik, der Kognition, der Sprache und des Sprechens und des Schluckens. Für die Zielsetzung ist es aber wichtig, die Auswirkungen der Symptome auf die Lebensrealität der Betroffenen zu erfassen. Die Grundlage hierfür bildet das ICF-Modell (International Classification of Functioning, Disability and Health). Es unterscheidet danach, welche Folgen ein Gesundheitsproblem auf die Köperstrukturen, Körperfunktionen, Aktivitäten und Partizipation/Teilhabe hat. Darüber hinaus wird die Ausprägung der Folgen bedingt durch Wechselwirkungen mit Umweltfaktoren sowie personenbezogene Faktoren.

Das Phasenmodell der Neurologischen Rehabilitation

Das Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation stellt eine Einteilung der Behandlung und Rehabilitation von erwachsenen Patienten mit Erkrankungen des Nervensystems, insbesondere Schlaganfall und Schädelhirnverletzung, in sechs Phasen A bis F dar:

• Die Intensiv- und akutmedizinischen Behandlungsphasen einschließlich Frührehabilitation (Phasen A und B)
• Die Phasen der medizinischen Rehabilitation (Phasen C und D)
• Die Phase nachgehender und beruflicher Rehabilitationsleistungen (Phase E)
• Die Phase, in der unterstützende, betreuende und/oder zustandserhaltende Maßnahmen durchgeführt werden (Phase F).

Die Patienten müssen nicht immer alle Phasen nacheinander durchlaufen. Im Phasenmodell der Neurorehabilitation leitet also die Phase E über von der stationären Versorgung in die ambulante Nachsorge und hat damit eine Schlüsselrolle auf dem Weg zu Selbstständigkeit und Teilhabe.

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Überblick über die Phasen A bis F

• Phase A: Erstbehandlung in einer Akutklinik auf der Normalstation, Intensivstation oder einer Stroke Unit (= Spezialstation für Schlaganfall-Patienten). In der Regel wird schon während der Akutversorgung mit der Frührehabilitation begonnen.
• Phase B: Patienten sind in der Regel bewusstlos oder haben schwere Bewusstseinsstörungen. Sie sind vollständig auf pflegerische Hilfe angewiesen, werden meist künstlich ernährt und können ihre Ausscheidungsfunktionen nicht kontrollieren.
• Phase C: Patienten haben überwiegend ein klares Bewusstsein und können einfache Aufforderungen befolgen. Auch wenn sie noch einen hohen pflegerischen Betreuungsbedarf haben, können sie an der Therapie aktiv teilnehmen. Ziel ist die volle Handlungsfähigkeit des Patienten, sodass in Phase C eine Langzeitperspektive erarbeitet und die weitere Versorgung geplant und eingeleitet wird.
• Phase D: Wenn ein Patient ausreichend belastbar und so weit mobilisiert ist, dass er sich z.B. selbst fortbewegen und eigenständig essen kann, beginnt die Phase der medizinischen Rehabilitation. Sie soll verhindern, dass es z.B. zu einer Pflegebedürftigkeit oder bleibenden Behinderungen kommt bzw. diese verringern oder einer Verschlechterung vorbeugen. Mit Phase D kann die Rehabilitation abgeschlossen sein, z.B. wenn anschließend wieder ein selbstständiges Leben in der eigenen Wohnung möglich ist.
• Phase E: Nachsorge, vor allem um die Sicherung des Behandlungserfolgs und die berufliche Wiedereingliederung.
• Phase F: Dauerhafte schwere Beeinträchtigungen und bleibende Behinderungen. Sie brauchen dauerhaft Unterstützung und Betreuung, damit sich ihr Zustand nicht verschlechtert. Phase F reduziert im besten Fall die Einschränkungen der Betroffenen, sodass sie wieder mehr am sozialen Leben teilhaben können. Ist eine Pflege zuhause nicht möglich, können Einrichtungen mit aktivierender Langzeitpflege in Frage kommen.

Gesetzliche Grundlagen und Rahmenbedingungen

Die UN-Behindertenrechtskonvention fordert ein Höchstmaß an Unabhängigkeit für Menschen mit Behinderung und die volle Teilhabe an allen Bereichen des Lebens. Sie verpflichtet alle Akteure im Bereich von Rehabilitation und Teilhabe auf dieses Ziel. Für Menschen mit einer neurologischen Erkrankung ist maßgeblich, dass die Vielschichtigkeit von Schädelhirnverletzungen, ihre Auswirkungen und Verläufe als Besonderheit angemessen berücksichtigt werden.

Mit diesen Empfehlungen wird die Phase E der neurologischen Rehabilitation erstmals trägerübergreifend beschrieben. Daraus folgt für die Rehabilitation von Menschen mit neurologischer Erkrankung oder Behinderung in der Phase E, dass nicht mehr nur die Therapie und Versorgung im Fokus stehen, sondern dass die Chancenverbesserung und Selbstbestimmung der betroffenen Menschen sowie eine barrierefreie Gestaltung der Umwelt, die Rahmenbedingungen für Inklusion schafft, angestrebt werden.

Zu berücksichtigen sind die besonderen Bedarfe von Menschen mit neurologischer Erkrankung oder Behinderung angesichts von deren Beeinträchtigung des zentralen Wahrnehmungs-, Planungs-, Handlungs- und Steuerungsorgans. Bei Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ist Zielsetzung, Beschäftigungsfähigkeit zu erreichen. Kinder und Jugendliche mit Behinderung und/oder chronischer Erkrankung haben das Recht, zwischen verschiedenen Schulformen wählen zu können und auch gemeinsam mit Kindern und Jugendlichen ohne Behinderung erzogen und unterrichtet zu werden. Ziel ist es, die Wiedereingliederung zeitlich zu konkretisieren und gemeinsam mit der Rehabilitandin oder dem Rehabilitanden vorzubereiten und eventuell Leistungen zur Erhaltung des Arbeitsplatzes einzuleiten.

Phase E im Detail

Die „Phase E der neurologischen Rehabilitation“ ist definiert als die Behandlungs- und Rehabilitationsphase nach Abschluss der medizinischen Rehabilitation. Die Rückkehr ins häusliche, soziale und berufliche Umfeld stellen zentrale Ziele in der Phase E dar.

In der Phase E ist eine weitgehende Stabilisierung von Körperfunktionen und -strukturen einhergehend mit einer Stärkung der vorhandenen Ressourcen gegeben. In der Phase E ist die frühzeitige Verzahnung von medizinischen und beruflichen Aspekten sowohl auf der inhaltlich-konzeptionellen als auch auf der organisatorischen Ebene bedeutend.

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Die Phase E geht von einem ganzheitlichen Ansatz aus, der über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus auf die vielfältigen Wechselbeziehungen zwischen dem Gesundheitsproblem einer Person und ihren Kontextfaktoren abstellt. Dabei sind berufsgruppenübergreifende Teamarbeit sowie interdisziplinäre Fallbesprechungen in der Phase E essentiell und müssen in regelmäßigen Abständen stattfinden. Die Phase E beinhaltet ein vielfältiges Leistungsspektrum. Die Erreichung der verschiedenen Teilhabeziele bedingt eine Methodenvielfalt und führt zu einer Einbindung unterschiedlicher Leistungserbringer und weiterer Akteure. Es bedarf somit einer besonderen Berücksichtigung des Aspektes der Verzahnung und Vernetzung der verschiedenen Versorgungs-sektoren und -strukturen.

Allgemeines Ziel der Rehabilitation nach SGB IX ist, die drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft durch frühzeitige Einleitung der gebotenen Teilhabeleistungen abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Die Rehabilitandin beziehungsweise der Rehabilitand soll durch die Rehabilitation (wieder) befähigt werden, eine Ausbildung oder Weiterbildung aufzunehmen/ abzuschließen oder eine Erwerbstätigkeit in der Art und in dem Ausmaß auszuüben, die für diesen Menschen als für seinen persönlichen Lebenskontext typisch und realistisch erachtet werden kann sowie seinen erreichten Fähigkeiten entspricht.

Leistungen in der Phase E

Die im Einzelfall in Frage kommenden Leistungen in der Phase E orientieren sich am individuellen Bedarf unter Berücksichtigung der (noch) vorhandenen individuellen Ressourcen, an der Schwere der Schädigungen und am Ausmaß der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Teilhabe des betroffenen Menschen. Bei allen Leistungen sind die individuelle Beratung und Unterstützung der betroffenen Personen sowie die Beratung, Anleitung, Schulung der Bezugspersonen von besonderer Bedeutung. Eine umfassende Aufklärung der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden sowie von deren Angehörigen über Zuständigkeiten der Leistungsträger wird gewährleistet.

Um die erforderlichen Leistungen in der Phase E koordiniert und zielgerichtet durchzuführen, arbeiten die beteiligten Leistungsträger und die Leistungserbringer mit dem betroffenen Menschen (und gegebenenfalls mit seiner gesetzlichen Vertretung) eng zusammen. Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft müssen dem jeweiligen individuellen Bedarf und aus dem personbezogenen prä- und postmorbiden Kontext des betroffenen Menschen seinen individuellen Möglichkeiten entsprechen. Eine Planung und Einleitung der individuellen Teilhabeleistung orientiert sich an der Lebenssituation der betroffenen Menschen, eröffnet ihnen Wahlmöglichkeiten für die eigene Lebensgestaltung und orientiert sich - soweit möglich - an ihren Entscheidungen.

Arbeit hat eine zentrale Bedeutung im Leben eines Menschen. Die (Wieder-) Erlangung der Erwerbsfähigkeit und ein Übergang in Erwerbsarbeit, wenn immer möglich auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, stellen zentrale Herausforderungen in der Phase E dar. Arbeit strukturiert das Zeiterlebnis, vermittelt soziale Erfahrungen, erweitert den Horizont, beeinflusst Status und Identität, erzwingt Aktivität und ermöglicht nicht zuletzt wirtschaftliche Unabhängigkeit. Die individuelle Belastbarkeit muss bei der Anpassung und Ausgestaltung des Arbeitsplatzes berücksichtigt werden. Prävention und Gesundheitsförderung sind am Arbeitsplatz zu etablieren, um Folgeschäden zu vermeiden. Mögliche Problemstellungen im Betrieb sind frühzeitig zu erkennen, um das Scheitern der beruflichen und sozialen Integration zu vermeiden.

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Vor dem Hintergrund der UN-Behindertenrechtskonvention haben Kinder und Jugendliche das Recht darauf, mit und ohne Behinderung von Beginn an gemeinsam zu lernen und erzogen zu werden. Die erforderliche Behandlungs- und Leistungsdauer richten sich nach den individuellen Defiziten und Ressourcen der betroffenen Menschen und den daraus abzuleitenden alltagsrelevanten und realistischen (Teil-) Zielen. Dabei ist die Kombination verschiedener Leistungen denkbar.

Zuständigkeiten der Leistungsträger

Für medizinische Leistungen im Sinne von Leistungen zur Sicherung des Erfolges der medizinischen Rehabilitation kommt eine Zuständigkeit der Krankenversicherung (Krankenbehandlung, § 27 SGB V, oder ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, § 43 SGB V) oder der Rentenversicherung (ergänzende Leistungen, § 28 SGB VI, oder sonstige Leistungen zur Teilhabe nach § 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. Bei Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben kann die Rentenversicherung bei Erfüllung der persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen solche Leistungen nach § 16 SGB VI sowie ergänzende Leistungen nach § 28 SGB VI und nach § 31 Abs. 1 Satz 1 Nr.

Die Bundesagentur für Arbeit erbringt unter bestimmten Voraussetzungen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§§ 97 ff. SGB III): Allgemeine Leistungen gemäß §§ 100 - 101 SGB III, besondere Leistungen gem. §§ 102 - 103 SGB III sowie Maßnahmen in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen (§ 107 SGB III). Nach Arbeits-, Schul- oder Wegeunfällen beziehungsweise bei anerkannten Berufserkrankungen erbringt die Unfallversicherung die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und/oder die Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft sowie unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (Heilbehandlung gem. §§ 26 - 34 SGB VII, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben gem. § 35 SGB VII, Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gem.

Leistungen der Eingliederungshilfe erbringen die Träger der Sozialhilfe unter den Voraussetzungen der §§ 53 ff. Leistungen der öffentlichen Jugendhilfe unterliegen wie auch die Leistungen nach dem SGB XII dem Grundsatz des Nachrangs. Sie werden nur erbracht, wenn für die Leistungen kein anderer Träger zuständig ist.

Ambulante Leistungen in der Phase E

Ambulante Leistungen in der Phase E werden durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, zugelassene Leistungserbringer, Einrichtungen der ambulanten Rehabilitation oder durch ein Netzwerk von Leistungserbringern mit spezifischen teilhabebezogenen Behandlungs-/ Rehabilitationskonzepten und neurologischer Behandlungs- und Betreuungskompetenz erbracht.

Fallbeispiel: Neuro Reha Team Pasing

Das Neuro Reha Team Pasing ist eine Einrichtung der Phase E der neurologischen Rehabilitation, die ambulante neurologische Komplexbehandlung und Nachsorge in München für Patienten mit erworbener Hirnschädigung anbietet. Die konzeptionellen Eckpfeiler der interdisziplinären Arbeit sind die Wohnortnähe und damit die Möglichkeit eines Transfers der erreichten Rehabilitationserfolge in das persönliche soziale Umfeld des Patienten. Mit der Orientierung an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) und der umfassenden Teilhabeorientierung zielen alle therapeutischen Interventionen auf eine Weiterentwicklung und Sicherung eines selbständigen häuslichen und/oder beruflichen Lebens ab.

In dem Vertrag ist dokumentiert, dass durch das Neuro Reha Team Patienten mit Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, Hirntumor-Operation, abgeschlossener Enzephalitis und zerebraler Hypoxie sowie multimodalen Fähigkeitsstörungen behandelt werden können. Weitere medizinische Voraussetzungen sind ein medizinisch stabiler Zustand, keine Infektion mit resistenten Keimen sowie eine eigenständige basale Selbstversorgung. Im therapeutischen Kontext muss sprachlich und sozial eine Gruppenfähigkeit bestehen und eine ausreichende Motivation für die Teilnahme erkenntlich sein.

Während der meist 10-wöchigen Komplexbehandlung wird für jeden Patienten ein individueller Stundenplan erstellt, der sowohl Funktionstraining, Teilhabetraining und Therapien zur Krankheitsbewältigung enthält. Jeder Patient wird durch einen Primärtherapeuten betreut, bei dem die Informationen des Patienten und Entscheidungen des Teams zusammenlaufen, die dann bei den Besprechungen diskutiert, dokumentiert und in den Therapieplan integriert werden. Der Primärtherapeut stellt auch die Kontakte mit den Angehörigen her und ist für die Gespräche mit dem Arbeitgeber und die Planung der beruflichen Wiedereingliederung gemeinsam mit der Sozialtherapeutin verantwortlich. Im Falle einer beruflichen Wiedereingliederung an einem bestehenden Arbeitsplatz nehmen die Patienten alle zwei Wochen an einer Gruppe zur beruflichen Integration teil. Getragen wird dieses Konzept von einem interdisziplinären Team.

Beispielhafter Verlauf in der Phase E: Frau Weber

Zum Zeitpunkt des Therapiebeginns war Frau Weber 48 Jahre alt. Frau Weber war ledig und seit 15 Jahren alleinerziehende Mutter eines zum Zeitpunkt der Aufnahme 17-jährigen Sohnes. Sie war seit acht Jahren als Personalsachbearbeiterin bei einer Versicherungsgesellschaft in Vollzeit tätig. Die Anamnese ergab eine komplexe Beeinträchtigung in der Teilhabe. Das Lernen ist eingeschränkt, sie kann Informationen z. B. in einem Gespräch nur über einen begrenzten Zeitraum aufnehmen und verarbeiten. Ihre Schwester beschreibt, dass es ihr schwer fällt, Termine zu managen und jede Entscheidung muss kontrolliert werden. Es gelingt ihr nicht, den Haushalt zu organisieren. Soziale Schwierigkeiten treten auf, da sie für die Familie und besonders ihren Sohn wie auch für die Freunde nicht verlässlich ist. Sie berichtet: „Immer gibt es Konflikte und Missverständnisse mit meiner Schwester und meinem Sohn.

Testdiagnostisch wurden für die mentalen Funktionen deutliche Beeinträchtigungen in allen Aufmerksamkeitsleistungen sowie den exekutiven Funktionen wie Planen, Problemlösen und dem schlussfolgernden Denken objektiviert. Die Anamnesegespräche ergaben, dass Frau Weber unter einem gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus litt. Die zugrundeliegenden Einschränkungen in den sozialen Kontakten sind ein Nähe-Distanz-Problem, eine reduzierte Impulskontrolle und eine emotionale Labilität mit euphorischen, aber auch deutlich depressiven Ausprägungen.

Unter Berücksichtigung der momentanen kognitiven und emotionalen Möglichkeiten wurden in den ersten Therapiestunden gemeinsam mit Frau Weber die Ziele erarbeitet. Die Konkretisierung der Ziele bedeutete für Frau Weber auch immer wieder, sich schmerzhaft mit den Folgen im Alltag auseinanderzusetzten. Nur unter hoher emotionaler Belastung zeigten sich noch Tendenzen zu mangelnder Impulskontrolle und vorschnellem Handeln. In neuen komplexen Situationen benötigte Frau Weber noch externe Unterstützung, um Arbeitsabläufe zu strukturieren. Ohne Unterstützung gelang es ihr nicht, komplexe Probleme selbständig zu lösen.

Während der beruflichen Wiedereingliederungsphase realisierte Frau Weber selbst, dass eine Tätigkeit in Vollzeit mittel- und wahrscheinlich langfristig nicht möglich sein wird. Sie nahm die Tätigkeit bei der Versicherungsgesellschaft wieder auf, arbeitet jedoch nur 28 Stunden pro Woche und stellte einen Antrag auf Teilerwerbsminderungsrente, der befristet genehmigt wurde. Der Verlauf zeigte, dass sie die komplexen Arbeitsinhalte überforderten. Der Arbeitgeber ermöglichte es ihr, in einem kleineren Team mit überwiegend Routinetätigkeiten zu arbeiten. Frau Weber zog nach Abschluss der Komplexbehandlung gemeinsam mit dem Sohn in eine eigene kleinere Mietwohnung. Hier bewältigte sie die Haushaltsaufgaben gut, wie früher wird sie dabei bei bestimmten Tätigkeiten durch ihre Mutter entlastet. Ein Jahr nach Ende der therapeutischen Begleitung hatte sie einen neuen Lebenspartner gefunden. Die Beziehung zu ihrem Sohn war lang nicht mehr so eng wie früher, aber es gelang beiden, Probleme anzusprechen und Regeln für das Zusammenleben zu finden. Die schulischen Leistungen des Sohnes hatten sich stabilisiert. Frau Weber war in ihrem Umfeld wieder aktiv, sie unternahm einiges.

Frau Weber nimmt nach ihrer Hirnblutung wieder am Leben teil, trotzdem hat sich ihr Leben verändert. Das konkrete Beispiel zeigt, dass durch eine Teilhabeorientierung in der Konzeption und ein interdisziplinäres Team, das an einer gemeinsamen Zielsetzung mit dem Patienten arbeitet, sehr effektiv die Zielsetzungen der Phase E realisiert werden. Das therapeutische Wirken im familiären, sozialen und beruflichen Kontext der Patienten ermöglicht, konkrete Veränderungen zu initiieren, zu etablieren und zu überprüfen.

Herausforderungen und Perspektiven der Phase E

Die Phase E als Überleitung in die ambulante Nachsorge impliziert, dass Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen dauerhaft mit Einschränkungen leben müssen. Dabei sind die Ausprägungen, die Einschränkungen sowie die persönliche Auseinandersetzung mit den Folgen individuell bei jedem Betroffenen anders. Eine Vernetzung und Verzahnung mit dem Ziel eines trägerübergreifenden Zusammenwirkens wäre wünschenswert. Die Vernetzung kostet Zeit und Ressourcen, oft steht dafür kein Kostenträger zu Verfügung. Es hängt allein am Engagement der Einzelnen. Die Rahmenempfehlungen zur Phase E stellen eine Aufforderung dar, hier die bereits bestehenden Ressourcen besser zu nutzen. Die Kostenträger sind gefordert, die kostenträgerübergreifende Kooperation zu unterstützen, die Leistungserbringer müssen Interesse an Zusammenarbeit zeigen und fordern.

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