Ein Schlaganfall ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Jährlich erleiden weltweit 15 Millionen Menschen einen apoplektischen Insult, von denen 5 Millionen sterben und weitere 5 Millionen dauerhaft eingeschränkt bleiben. In Deutschland werden jährlich etwa 270.000 Schlaganfälle diagnostiziert.
Definition und Arten des Schlaganfalls
Ein Schlaganfall (ICD-10 I63) ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) assoziiert ist. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen.
Es werden zwei Hauptformen unterschieden:
- Ischämischer Insult: Hierbei kommt es zu einer Minderdurchblutung durch Stenosen oder Verschlüsse hirnversorgender Arterien. Umgangssprachlich wird dieser auch als „weißer Schlaganfall“ bezeichnet.
- Hämorrhagischer Insult: Hierbei kommt es zu einer Hirnblutung, meist aufgrund eines intrazerebralen Hämatoms, was als „roter Infarkt“ bezeichnet wird. Eine Sonderstellung nimmt die Subarachnoidalblutung (SAB) ein, bei der ein Gefäß im Subarachnoidalraum rupturiert und das Hirngewebe komprimiert.
Epidemiologie und globale Trends
Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, steigt mit zunehmendem Alter. Fast 80% aller Schlaganfälle betreffen die Altersgruppe ab 60 Jahre. Allerdings sind auch rund 30.000 Menschen unter 55 Jahren betroffen, selbst Kinder. Der Stiftung „Deutsche Schlaganfall Hilfe“ zufolge wird bei 300 Kindern jährlich ein Schlaganfall diagnostiziert. Die Dunkelziffer ist vermutlich höher, da viele Schlaganfälle unerkannt bleiben.
Zwischen 1990 und 2019 gingen die altersstandardisierten Raten der Schlaganfallinzidenz um 17%, die Mortalität um 36%, die Prävalenz um 6% und die DALYs (disability-adjusted life-years) um 36% zurück. Dahingegen nimmt die Last an Schlaganfall-Erkrankungen seit drei Jahrzehnten weltweit zu. So stieg die absolute Zahl der Schlaganfälle zwischen 1990-2019 um 70%, die Zahl der prävalenten Schlaganfälle um 85%, die Zahl der Todesfälle durch Schlaganfall um 43% und die Zahl der durch Schlaganfall verursachten DALYs um 32%.
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Besorgniserregend ist die zunehmende Schlaganfallrate in Niedriglohnländern und der überproportionale Anstieg von Inzidenz und Prävalenz in der Gruppe der unter 70-jährigen Menschen. Während die relative Neuerkrankungsrate bei älteren Personen um 17% zurückgegangen ist, gab es bei den unter 70-Jährigen einen Anstieg um 15%. Der Grund für die „Verjüngung“ der betroffenen Bevölkerungsgruppen könnte den weltweit zunehmenden Risikofaktoren geschuldet sein.
Risikofaktoren
Generell gehen 87% der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.
Modifizierbare Risikofaktoren
Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ist ein hoher Blutdruck, der für 55,5% aller DALYs verantwortlich ist. Weitere Risikofaktoren sind:
- Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht (24,3% aller Schlaganfall-bedingten DALYs)
- Diabetes (20,2%)
- Umwelt- bzw. Luftverschmutzung (20,1%)
- Rauchen (17,6%)
- Hoher Salzkonsum (12,3%)
- Bewegungsmangel
- Hyperlipidämie
- Vorhofflimmern
- Stress
- Alkoholkonsum
- Arteriosklerose
- Karotisstenose
- Ovulationshemmer
- Polyglobulie
- Endometriose (bei Frauen)
Nicht modifizierbare Risikofaktoren
- Alter und Geschlecht: Die meisten apoplektischen Insulte betreffen Menschen über 60 Jahre. Frauen haben ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer.
- Genetische Prädisposition: Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt.
Ursachen im Detail
Ischämische Ursachen
Der ischämische Hirninfarkt wird in der Regel durch Stenosen oder Verschlüsse hirnversorgender Arterien verursacht. Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen:
- Makroangiopathie: Verengung oder Obstruktion der großen arteriellen Blutgefäße, typischerweise durch artherosklerotische Plaques.
- Mikroangiopathie: Betrifft kleine arterielle Blutgefäße, häufig verursacht durch subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE).
- Kardiale Embolie: Entstehung eines Embolus im Herzen, meist durch Vorhofflimmern.
- Andere Erkrankungen: Seltenere Ursachen sind hämatologische Erkrankungen, Vaskulitiden, Gefäßkompressionen durch Tumore, Gefäßdissektionen, spezielle Infektionen, Arzneimittel, paradoxe Embolie, Migräne, iatrogene Interventionen und Drogenkonsum.
Hämorrhagische Ursachen
Der hämorrhagische Schlaganfall entsteht durch eine Einblutung ins Hirngewebe, meist aufgrund eines rupturierten Blutgefäßes. Die Subarachnoidalblutung (SAB) nimmt eine Sonderstellung ein.
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Pathogenese
Ischämischer Insult
Hirnnervenzellen beziehen ihre Energie aus dem Abbau von Glukose. Eine Verminderung der Hirndurchblutung unter 20 ml/100 g/min führt zu Funktionsstörungen, die reversibel sein können. Sinkt die Durchblutung auf weniger als 8-10 ml/100 g/min ab, kommt es zu einer anoxischen Zelldepolarisation, gefolgt von einer Infarzierung.
Je nach kollateraler Blutversorgung kann ein Durchblutungsgradient entstehen. Die Randzonen (Penumbra) sind nur in ihrer Funktion gestört und können sich bei wiederhergestellter Durchblutung noch erholen. Hält die Ischämie in der Penumbra zu lange an, strömen NaCl, Wasser und Kalzium in die Zellen, was zu einer übermäßigen Freisetzung von exzitatorischen Neurotransmittern führt.
Hämorrhagischer Insult
Das Hämatom schränkt die Funktion von Neuronen und Glia ein, was zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen, Freisetzung von Neurotransmittern, mitochondrialen Dysfunktion und Zellschwellung führt. Thrombin aktiviert Mikrogliazellen und verursacht Entzündungen und Ödeme.
Die primäre Schädigung ist auf die hämatominduzierte Kompression des Hirngewebes und eine intrakranielle Druckerhöhung zurückzuführen. Sekundäre Verletzungen entstehen aufgrund von entzündlichen Prozessen, Störungen der Blut-Hirn-Schranke, Ödemen, der Überproduktion freier Radikale, einer glutamatinduzierten Exzitotoxizität und der Freisetzung von Hämoglobin und Eisen.
Symptome
Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden meist unspezifisch, während ein hämorrhagischer Insult oft mit akuten Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit einhergeht.
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Symptome beim ischämischen Insult
Klassische Symptome sind:
- Plötzlich einsetzende Hemiparesen
- Artikulationsstörungen (Dysarthrie)
- Dysphagie
- Aphasie
- Apraxie
- Ataxie
- Sehbeeinträchtigungen
- Bewusstseinseinschränkungen
Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt
Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu Schädigungen im Bereich des Hirnstamms, die sich durch eine Vielzahl von Leitsymptomen äußern, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus.
Diagnostik
Die Verdachtsdiagnose wird mit bildgebenden Verfahren wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder einer Angiographie bestätigt. Beim blutigen Schlaganfall beginnt die Diagnostik mit einer neurologischen Untersuchung. Mittels Computertomographie (CT) des Kopfes lässt sich eine Hirnblutung unmittelbar nach ihrem Auftreten erkennen. Eine Alternative zur CT ist die Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT).
Therapie
Oberstes Ziel bei einem blutigen Schlaganfall ist es, die Blutung im Hirn zu stoppen, sodass ein steigender Hirndruck vermieden wird. Abhilfe schafft eine Operation, bei der eventuell die Schädeldecke geöffnet werden muss. Bei diesem Eingriff wird der Bluterguss, der sich im Gehirn gebildet hat, entfernt. Bei einem ischämischen Schlaganfall muss das durch ein Blutgerinnsel akut verstopfte Gefäß so schnell wie möglich wiedereröffnet werden. Dies kann durch eine medikamentöse Therapie erfolgen, die als Thrombolyse (kurz auch: „Lyse“) bezeichnet wird. Reicht eine Lysetherapie zur Auflösung des die Arterie verstopfenden Blutgerinnsels nicht aus, gibt es die Möglichkeit der sogenannten Thrombektomie, einem Eingriff, bei dem das Blutgerinnsel mechanisch entfernt wird.
Akuttherapie
Ziel der Akuttherapie ist, die Versorgung betroffener Hirnregionen schnellstmöglich wiederherzustellen, damit es nicht zu bleibenden Schäden kommt.
- Ischämischer Schlaganfall: Thrombolyse und/oder Thrombektomie zur Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes.
- Hämorrhagischer Schlaganfall: Blutdrucksenkung, ggf. Einsatz gerinnungsaktiver Medikamente, operative Entfernung des Hämatoms bei ausgedehnten Hirnblutungen.
Rehabilitation
Je eher die gezielte Rehabilitation nach einer Hirnblutung einsetzt, desto besser können Sie als Patient Fähigkeiten wieder erlernen und falsche Strategien vermeiden. Wichtig dabei ist jedoch, dass Sie nicht überfordert werden. Die Physiotherapie, inklusive der ultraschallgesteuerten Physiotherapie, zielt darauf ab, dass sich Ihr Körpergefühl, Ihre Körperbeherrschung und damit Ihre Mobilität nach der intracerebralen Blutung wieder verbessern. Die Ergotherapie hat die Wiederherstellung oder Erhaltung der Selbstständigkeit im Alltag nach einer intracerebralen Blutung zum Ziel. In der Ergotherapie üben Sie z.B. alltägliche Tätigkeiten und den Umgang mit Hilfsmitteln. Sie erhalten außerdem Hinweise zur Gestaltung Ihres Arbeitsplatzes oder zu sinnvollen Umbauten zuhause. In der Sprachtherapie (Logopädie) arbeiten wir an Ihren Sprechstörungen (Dysarthrien) und Störungen der Mitteilungsfähigkeit (Aphasien). In der neuropsychologischen Therapie behandeln wir Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit nach einer intracerebralen Blutung. Verbessern wollen wir damit Ihre Konzentrationsfähigkeit, Ihre Stimmungslage und Ihre Fähigkeit, Informationen zu verarbeiten.
Die Rehabilitation nach einer intracerebralen Blutung soll möglichst auch zur Vorbeugung einer erneuten Rhexisblutung im Gehirn beitragen. Wir helfen Ihnen dabei, Ihre persönlichen Risikofaktoren für eine intracerebrale Blutung, wie z.B. Arteriosklerose, Bluthochdruck, oder hoher Blutzucker, zu verringern.
Die Frührehabilitation mit Krankengymnastik, Ergo- und Sprachtherapie unterstützt die Rückbildung neurologischer Ausfälle.
Sekundärprävention
Nach einem ischämischen Schlaganfall, auch bei einem „Mini-Schlaganfall“ (TIA), erfolgt eine therapeutische Beeinflussung der Blutgerinnung, um das Risiko zu minimieren, dass sich ein neues Blutgerinnsel bildet und zu einem Folgeschlaganfall führt. Oft wird dafür Aspirin/ASS eingesetzt, da es die Blutplättchenbildung hemmt. Wenn ein Vorhofflimmern ursächlich war, erfolgt die sogenannte Antikoagulationstherapie.
Wichtig ist die medikamentöse Einstellung von Blutdruck, Diabetes mellitus und Cholesterin.
Prognose
Die Prognose nach einem Schlaganfall richtet sich nach Ursache, Art und Umfang der Läsion sowie dem Zeitpunkt der therapeutischen Intervention. Entscheidend ist, dass Betroffene und ihre Angehörigen und Bezugspersonen die verbleibenden neurologischen Symptome verstehen und mit ihnen umgehen lernen.
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