Glioblastom: Lebenserwartung, Diagnose und Therapie bei jungen Patienten

Das Glioblastom, auch Astrozytom WHO-Grad IV genannt, ist der häufigste bösartige hirneigene Tumor bei Erwachsenen. Es entsteht meist innerhalb weniger Monate aus den Gliazellen, den Stützzellen des Nervensystems. Aufgrund seines bunten Erscheinungsbildes mit Einblutungen und Nekrosen wird es auch als Glioblastoma multiforme bezeichnet. Betroffen sind am häufigsten Patienten zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr, jedoch können auch junge Menschen an einem Glioblastom erkranken, wenn auch seltener.

Was ist ein Glioblastom?

Ein Glioblastom ist ein bösartiger Hirntumor, der zur Gruppe der Gliome gehört. Gliome sind Tumoren, die in der Regel nur im Gehirn entstehen und aus Gliazellen hervorgehen. Glioblastome werden als Grad 4 Gliome eingestuft, der höchsten WHO-Klassifikation. Die Zellen teilen sich meist sehr rasch, was zu einem schnellen und aggressiven Wachstum führen kann.

Bei Diagnosestellung können Glioblastome an einer Stelle im Gehirn, aber auch an mehreren Lokalisationen sichtbar sein. Das Wachstum ist diffus und infiltrativ, d. h. die Tumorzellen wachsen unkontrolliert in das gesunde Gehirngewebe hinein. Man geht davon aus, dass es immer auch Tumorzellen gibt, die für den Arzt nicht sichtbar sind.

Formen des Glioblastoms

Man unterscheidet zwischen zwei Hauptformen des Glioblastoms:

• Primäres Glioblastom (IDH-Wildtyp): Diese Form tritt bei etwa 90 % der Patienten auf, entwickelt sich ohne Vorläufer und wächst sehr aggressiv.
• Sekundäres Glioblastom: Heute wird diese Form als Astrozytom, IDH-mutiert, WHO-Grad 4 bezeichnet. Es entsteht meist aus einem niedriggradigen Astrozytom, betrifft eher jüngere Menschen und hat eine etwas günstigere Prognose.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für die Entstehung von Glioblastomen sind weitgehend unbekannt. Der einzige gesicherte Risikofaktor ist eine frühere Bestrahlung des Kopfes mit ionisierender Strahlung. Ein möglicher Einfluss von Radiofrequenzstrahlung durch mobile Telefone und Mobilfunknetze wird immer wieder einmal behauptet, bislang gibt es dafür aber keine Belege. Neue wissenschaftliche Forschungen befassen sich verstärkt mit genetischen Risikofaktoren. Zwar treten die bösartigen Tumoren häufiger in Verbindung mit einigen seltenen Erbkrankheiten wie dem Li-Fraumeni-Syndrom oder dem Turcot-Syndrom auf, dennoch spielt familiäre Vererbung als Glioblastom-Ursache nach Ansicht der Fachleute praktisch keine Rolle.

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Zu den Risikofaktoren für ein Glioblastom gehören:

• Alter: Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an einem Hirntumor zu erkranken.
• Strahlenexposition: Menschen, die ionisierender Strahlung ausgesetzt waren, haben ein erhöhtes Risiko für einen Hirntumor.

Symptome

Glioblastomerkrankungen können durch unterschiedliche neurologische Beschwerden auffällig werden, je nachdem an welcher Stelle sich der Tumor im Gehirn befindet. Oft wächst ein Glioblastom über lange Zeit unbemerkt, bis es plötzlich Symptome verursacht, die sich innerhalb von kurzer Zeit verschlimmern. Bei der Diagnosestellung hat der Tumor häufig schon einen Durchmesser von 2 cm und mehr.

Die konkreten Beschwerden können vielfältig sein und hängen von der Gehirnregion ab, die der Tumor erfasst hat. Die Bandbreite der Symptome umfasst:

• Häufige und starke Kopfschmerzen, die vor allem nachts und morgens auftreten
• Übelkeit und Erbrechen
• Gleichgewichtsstörungen, Schwindelgefühle
• Benommenheit, Ohnmacht
• Vergesslichkeit, Konzentrationsschwäche, mangelnde Aufmerksamkeit und Denkstörungen
• Epileptische Anfälle
• Koordinationsstörungen
• Lähmungserscheinungen
• Empfindungsstörungen bei Berührung, Kälte oder Hitze
• Störungen beim Sehen, Hören, Sprechen, Schlucken
• Veränderungen der Persönlichkeit, Aggressivität, Antriebslosigkeit, Ängstlichkeit, Desorientierung
• Müdigkeit und allgemeine Abgeschlagenheit: Fatigue-Syndrom

Diagnose

Bei den Untersuchungsmethoden zur Diagnose von Glioblastomen sind bildgebende Verfahren von größter Bedeutung. Um den Hirntumor nachzuweisen, werden Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) eingesetzt. Die Magnetresonanzspektroskopie (MRS) dient dazu, den Stoffwechsel im erkrankten Hirngewebe zu untersuchen und Glioblastome von anderen Tumorarten zu unterscheiden. Gewebeentnahmen (Biopsien) sichern die Diagnose von Glioblastomen endgültig.

Die Diagnosestellung des Gehirntumors erfolgt zunächst durch eine gründliche Befragung nach ersten Anzeichen und Symptomen, wie beispielsweise Kopfschmerzen, durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt. Durch bildgebende Verfahren wird die Lage und Größe des Hirntumors bestimmt. Zu den Tests und Verfahren, die zur Diagnose eines Glioblastoms eingesetzt werden, gehören:

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• Neurologische Untersuchung: Sehvermögen, Gehör, Gleichgewicht, Koordination und Reflexe der Patient:innen werden überprüft.
• Bildgebende Verfahren: Magnetresonanztomographie (MRT) (dieses Verfahren wird standardmäßig zur Diagnose von Hirntumoren eingesetzt), Computertomographie (CT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET).
• Biopsie: Die Entnahme einer Gewebeprobe erfolgt in der Regel vor der Operation oder während der Resektion eines Glioblastoms. Die Probe des verdächtigen Gewebes wird im Labor mikroskopisch und molekularpathologisch untersucht, um die Art der Zellen, den WHO-Grad sowie wichtige genetische Marker (z. B. IDH-Status, MGMT-Promotor-Methylierung) zu bestimmen.

Behandlung

Die Behandlung von Glioblastomen kombiniert die operative Entfernung des Tumors (sofern möglich) mit Strahlen- und Chemotherapie. Die Operation sollte schnellstmöglich nach der Diagnosestellung erfolgen. Je vollständiger die Entfernung, desto besser sind die Aussichten für die verbleibende Lebenserwartung. Heilen lassen sich Glioblastome nicht, aber schnelle Diagnose und sofortige Therapie verbessern die Prognose.

Das Ziel der Operation eines Glioblastoms besteht darin, den Tumor möglichst vollständig zu entfernen, um die Überlebenszeit maximal zu verbessern. Bedingt durch die mikrochirurgische Resektion kann gewebeschonend gearbeitet werden. Die Neuronavigation (intraoperativ verfügbares 3D-Modell des Kopfes anhand einer MRT) erleichtert den gezielten Zugang und ermöglicht eine Resektionskontrolle. Die Markierung des Tumors mit einem Fluoreszenzfarbstoff (5-Aminolävulinsäure, 5-ALA) erlaubt es, vitales Tumorgewebe von umgebendem, normalem Gewebe zu unterscheiden. Die Ultraschalldissektion ermöglicht ein sehr schonendes, schichtweises Abtragen des Tumors.

Standardtherapie

Die derzeitige Standardtherapie umfasst:

• Eine maximal sichere chirurgische Entfernung des Tumors
• Gefolgt von einer kombinierten Therapie nach dem Stupp-Schema, bestehend aus Bestrahlung und einer begleitenden Chemotherapie mit einem oralen alkylierenden Zytostatikum (Temozolomid).

Weitere Behandlungsmethoden

• Strahlentherapie: Mit einer Glioblastom-Operation allein lassen sich nicht alle Tumorzellen entfernen. Deshalb folgt auf die OP standardmäßig eine Strahlentherapie. Bei der Strahlentherapie wird das Gewebe im Umfeld des entnommenen Tumors millimetergenau mit hochenergetischer Röntgenstrahlung beschossen. Moderne Strahlentherapie zerstört krankes Gewebe und schont gesundes Gewebe. Strahlentherapien nach einer Glioblastom-OP dauern mindestens 6 Wochen. Dabei werden die Patientinnen und Patienten in der Regel bis zu 5-mal pro Woche bestrahlt.
• Chemotherapie: Meist wird die Glioblastom-Behandlung durch eine Chemotherapie ergänzt. Dabei werden Wirkstoffe eingesetzt, die das Wachstum der Krebszellen hemmen (Zytostatika). Temozolomid ist das Standard-Therapeutikum in der Glioblastom-Chemotherapie. Oft werden Strahlentherapie und Chemotherapie gleichzeitig begonnen.
• Tumor Treating Fields (TTFields): Neben Operation sowie Strahlen- und Chemotherapie gehört die TTFields-Therapie zu den Standardbehandlungen beim Glioblastom und Astrozytom Grad 4 bei Erwachsenen. Es handelt sich bei der TTFields-Therapie um eine lokale, nicht-invasive Behandlung, die zu Hause durchgeführt wird. Die Therapie wird über vier spezielle Arrays verabreicht. TTF sind elektrische Felder, die die Zellteilung der Tumorzellen stören. Über Klebepads auf der Kopfhaut wird ein elektrisches Feld erzeugt. TTF werden meist mit Chemotherapie kombiniert und können nach der Strahlentherapie angewendet werden.
• Immuntherapien (Antikörper etc.): Diese Behandlungsformen können im Rahmen kontrollierter Studien in neuroonkologischen Zentren eingesetzt werden, mit dem Ziel, die Prognose und damit das Überleben zu verbessern. Diese Therapien können auch im Rezidiv, nach Ausschöpfung aller „Standardtherapien“, eine Rolle spielen.

Behandlung im Rezidiv

Bei einem erneuten Tumorwachstum (Rezidiv) gibt es kein komplett standardisiertes Vorgehen. Oft gibt es verschiedene zu diskutierende Optionen. Dies hängt von der Tumorlokalisation, Größe und Ausdehnung, dem Zustand der Patienten, der Verträglichkeit bisheriger Therapien und dem grundsätzlichen Patientenwunsch ab. Eine Rezidivbehandlung kann z. B. folgendermaßen aussehen:

• Eine erneute Operation
• Eine zweite Strahlentherapie (in der Regel maximal zweimal an der gleichen Stelle, mit mindestens sechs Monaten Abstand)
• Eine (erneute) Chemotherapie mit Temozolomid
• Eine Weiterführung der TTFields-Therapie
• Eine Chemotherapie mit Lomustin (CCNU)
• Eine medikamentöse Therapie mit Bevacizumab (in Deutschland nur bei Strahlennekrose zugelassen)
• Eine experimentelle Therapie mit neueren verfügbaren Substanzen (z. B. auch nach Untersuchung in einem molekularen Tumorboard (MTB), beides nur auf Antrag und mit Genehmigung der Krankenkasse).

Auch eine rein palliative Versorgung mit möglichst optimaler Versorgung der Symptome kann bei einem schlechten Zustand eine sinnvolle Möglichkeit sein.

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Lebenserwartung

Das Glioblastom ist ein bösartiger und nicht heilbarer Tumor im Gehirn. Um Prognosen über den Verlauf der Erkrankung stellen zu können, muss bislang Tumorgewebe untersucht werden, was nur über eine Operation möglich ist. Die Lebenserwartung Betroffener liegt im Durchschnitt heute bei 15-20 Monaten. Die Wissenschaft ist sehr intensiv auf der Suche nach neuen Therapien und Diagnosemöglichkeiten, und die Zahl der Patienten, die mehrere Jahre überlebt haben, nimmt langsam zu.

Ohne Therapie beträgt die mittlere Lebenserwartung bei einem Glioblastom etwa drei Monate. Bei bestmöglicher Therapie lässt sich diese Spanne auf bis zu zwei Jahre ausdehnen. Bis zu 10 Prozent der Menschen mit Glioblastom überleben sogar fünf Jahre und länger.

Verschiedene Faktoren verbessern die Prognose:

• Je niedriger das Lebensalter und je besser der Allgemeinzustand, desto höher ist die Lebenserwartung.
• Zudem wirkt sich positiv aus, wenn der Tumor frühzeitig entdeckt und möglichst vollständig entfernt werden konnte, die Operation ohne Komplikationen verlief und nach der OP keine neurologischen Ausfälle wie Lähmungen auftreten.

Es ist wichtig zu beachten, dass Statistiken den Durchschnitt der Lebenserwartung abbilden und nur eine sehr eingeschränkte Aussagekraft für den Einzelnen haben. Der Krankheitsverlauf und damit die Prognose des Glioblastoms ist sehr individuell und hängt ab von verschiedenen Faktoren wie dem Alter, dem allgemeinen Gesundheitszustand und bestimmten Eigenschaften des Tumors (molekulare Marker) ab.

Riechvermögen als Biomarker

Wissenschaftlern ist es erstmals gelungen, einen Zusammenhang zwischen dem Riechvermögen von Patienten und der Schwere ihrer Erkrankung herzustellen. Patienten, die eine Riechstörung entwickeln, haben eine schlechtere Prognose. Und dies anscheinend ganz unabhängig von der Lage des Tumors.

Leben mit einem Glioblastom

Wer an einem Glioblastom erkrankt ist, hat möglicherweise mit einigen körperlichen sowie psychischen Beschwerden und Nebenwirkungen zu kämpfen. Daher ist es wichtig, die Patienten dabei zu unterstützen, mit ihren Symptomen besser zurechtzukommen, Stress zu verringern und einen gesundheitsfördernden Lebensstil zu erreichen.

Eine Rehabilitation kann stationär oder ambulant sinnvoll sein, insbesondere wenn es darum geht, Symptome und Funktionen wie die muskuläre Beweglichkeit oder die Sprache zu verbessern. Erfahrungsgemäß ist es jedoch bei Hirntumorpatienten besonders wichtig, die familiäre und psychische Situation zu bedenken und diejenigen, die gern in ihrer häuslichen und familiären Umgebung sein möchten, nicht um jeden Preis in eine stationäre Rehabilitation ohne ihr Umfeld zu schicken. Oft ist eine Stabilisierung der Situation zu Hause erst einmal wichtiger. Darüber hinaus ist auch immer die Frage zu stellen, wo welches Defizit sinnvoll beübt und behandelt werden kann.

Patienten, die an einem bösartigen Hirntumor leiden, erleben die Diagnose in der Regel als einen massiven Einschnitt in ihr Leben und als eine sehr starke Belastung. Häufig sind Verunsicherung, Angst und Ärger oder auch eine beeinträchtigte Stimmungslage die Folge. Hinzu kommen mehr oder minder stark ausgeprägte Einbußen der geistigen Funktionen, wie Konzentration und Gedächtnis. All diese Folgen führen oft zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität. Aber es sind nicht nur die Patienten selbst betroffen, häufig sind auch die Familienangehörigen belastet.

Klinische Studien

In vielen neuroonkologischen Zentren werden klinische Studien angeboten. In Studien können Patienten unter jeweils bestimmten Voraussetzungen eingeschlossen werden und erhalten somit frühzeitig Zugang zu innovativen Behandlungsverfahren. Damit sollen neue Medikamente, neue Therapieansätze oder neue diagnostische Verfahren untersucht werden in der Hoffnung, dadurch den Krankheitsverlauf, die Lebensqualität und die Prognose der Erkrankten verbessern zu können. Dies erfolgt nur mit dem Einverständnis der Patienten nach streng vorgegebenen Studienprotokollen. Die Sicherheit der Teilnehmer muss zu jedem Zeitpunkt gewährleistet sein.

Mögliche Vorteile können der Zugang zu neuen Medikamenten oder Behandlungsverfahren und eine noch engmaschigere Betreuung sein. Nachteile können zusätzliche Nebenwirkungen und weitere Vorstellungstermine oder Behandlungen ohne Mehrwert sein, aber auch die Anreise zu Studienzentren in weiter Entfernung bedeuten.

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