Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine Funktionsstörung des Gehirns, die als Komplikation bei Patient*innen mit chronischen Lebererkrankungen, insbesondere Leberzirrhose, auftritt. Seltener manifestiert sie sich bei akuten Lebererkrankungen. Die HE entsteht durch die unzureichende Entgiftungsfunktion der Leber, wodurch neurotoxische Stoffe, vor allem Ammoniak, im Blut akkumulieren und das zentrale Nervensystem (ZNS) beeinträchtigen.
Definition der hepatischen Enzephalopathie
Eine hepatische Enzephalopathie bezeichnet eine Störung der Gehirnfunktion, die durch toxische Substanzen (vor allem Ammoniak) verursacht wird. Sie entsteht im Zusammenhang mit einer schweren Lebererkrankung (Leberzirrhose) oder einer akuten Leberschädigung.
Ursachen und Risikofaktoren
Die hepatische Enzephalopathie tritt meist bei fortgeschrittenen Lebererkrankungen (z. B. Leberzirrhose) auf. Verschiedene Mechanismen spielen bei der Entstehung eine Rolle. Im Wesentlichen kommt es durch die eingeschränkte Entgiftungsfunktion der Leber zum verminderten Abbau von giftigen Substanzen. Gelangen diese ins Gehirn, können sie dort schädliche Auswirkungen auf das Nervensystem haben und zu den Symptomen der hepatischen Enzephalopathie führen.
Ammoniak als Schlüsselfaktor
Ein wesentlicher Vertreter dieser toxischen Substanzen ist Ammoniak (NH3), ein Restprodukt im Stoffwechsel. Auslöser für ein vermehrtes Aufkommen von Ammoniak im Blut können sein:
- Blutungen im Magen-Darm-Trakt
- Verstopfung
- Nierenversagen
- Übermäßige Aufnahme von Proteinen mit der Nahrung
Die Ammoniakentgiftung ist bei einer Leberzirrhose um bis zu 80 Prozent reduziert. Aufgrund der Schädigung des Lebergewebes wird im Blut Ammoniak an der Leber vorbei transportiert, passiert die Blut-Hirn-Schranke und gelangt so ins Gehirn. Dort lässt Ammoniak bestimmte Hirnzellen (Astrozyten) anschwellen, wodurch ein Hirnödem (Schwellung des Gehirns) entstehen kann.
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Weitere Auslöser
Weitere mögliche Auslöser einer hepatischen Enzephalopathie sind:
- Elektrolytstörungen
- Austrocknung
- Bakterielle Infektionen
- Spontan gebildete oder künstlich angelegte Gefäßverbindungen (Shunts), die an der Leber vorbei führen
- Bestimmte Medikamente (z. B. Diuretika, Protonenpumpenhemmer, Benzodiazepine)
Leberzirrhose und ihre Ursachen
Die hepatische Enzephalopathie tritt in den meisten Fällen bei Menschen mit bekannter Leberzirrhose auf, beispielsweise nach langjährigem Alkoholkonsum oder nach einer schweren virusbedingten Leberentzündung (z. B. Hepatitis B oder C). Auch ein Leber-Shunt kann die Erkrankung auslösen.
Symptome und Schweregrade
Die Symptome der hepatischen Enzephalopathie sind vielfältig und können von leichten Konzentrationsstörungen bis hin zum Koma reichen. Die Erkrankung wird anhand ihrer Ausprägung in verschiedene Schweregrade unterteilt (West-Haven-Klassifikation):
- Grad 0: Normaler psychischer Zustand
- Grad 1: Persönlichkeitsveränderungen mit kognitiven Beeinträchtigungen (Antriebsstörung, Konzentrationsschwäche, Schlafbedürfnis, Störung der Feinmotorik)
- Grad 2: Kräftiges, grobschlägiges Zittern, verwaschene Sprache, starke Müdigkeit, Desorientiertheit und Verhaltensauffälligkeiten
- Grad 3: Starke Schläfrigkeit, noch erweckbar, Muskelkrämpfe, Desorientiertheit, unzusammenhängende Sprache, Ausfall der Gedächtnisleistung
- Grad 4: Koma ohne Reaktion auf Schmerzreize
Wiederholte Episoden einer hepatischen Enzephalopathie können zu anhaltenden und zunehmenden Defiziten in Bereichen des Arbeitsgedächtnisses und des Lernens führen.
Epidemiologie
Die hepatische Enzephalopathie ist insgesamt eine seltene Erkrankung. Bei Menschen mit einer Leberzirrhose tritt sie jedoch häufiger auf (30-45 %).
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- Geschlechterverhältnis: Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen.
- Häufigkeitsgipfel: Die Häufigkeit steigt mit dem Alter und dem Fortschreiten der Lebererkrankung.
- Prävalenz: 22-74 % der Patienten mit Leberzirrhose entwickeln eine minimale hepatische Enzephalopathie.
- Chronischer Verlauf: Bei chronischen Lebererkrankungen zeigt sich die HE oft als episodisch auftretende Erkrankung.
- Mortalität: Mit jeder Episode der HE steigt das Mortalitätsrisiko, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose.
In Deutschland leiden bis zu 5.000.000 Menschen an einer chronischen Lebererkrankung, wobei ca. 1.000.000 von ihnen eine Zirrhose aufweisen. Über 80 Prozent der Leberzirrhotiker entwickeln eine Hepatische Enzephalopathie (HE).
Diagnose
Die Diagnose der hepatischen Enzephalopathie ist aufgrund der unspezifischen neuropsychiatrischen Symptome eine Ausschlussdiagnose. Sie wird in den meisten Fällen anhand der Symptome und des Gesamtbilds gestellt, wobei gezielt nach auslösenden Faktoren gesucht wird. Andere Ursachen für eine Schädigung des Gehirns oder eine Bewusstseinsstörung werden ebenfalls in Betracht gezogen und ggf. mittels gezielter Untersuchungen ausgeschlossen.
Psychometrische Tests
Um das Ausmaß der neuropsychologischen Symptome, insbesondere bei leichter Ausprägung, abschätzen zu können, kommen bestimmte psychometrische Tests zum Einsatz. Diese Tests untersuchen, ob die Koordination von visuellen und motorischen Aktivitäten im Gehirn der Patienten gestört ist. Beispiele hierfür sind:
- Zahlenverbindungstest
- Liniennachfahrtest
- Zahlensymboltest
- Stroop-Test (z. B. mithilfe der "Encephal-App")
- Animal Naming Test
Neurologische Untersuchungen
Mit der Flimmerfrequenzanalyse, bei der die Patient*innen auf ein rotes flackerndes Licht schauen, können auch leichte Funktionsstörungen schnell erkannt werden.
Ein EEG kann Veränderungen der elektrischen Ströme im Gehirn nachweisen. Um Kopfverletzungen und andere Erkrankungen des Gehirns auszuschließen, kann auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) des Gehirns erfolgen.
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Laboruntersuchungen
Blutuntersuchungen dienen u. a. dem Ausschluss anderer Erkrankungen und der Bestimmung der Leberfunktion. Die Laborwerte zeigen meist eine stark herabgesetzte Leberfunktion. Die Bestimmung des Blutammoniaks ist jedoch nicht ganz einfach und mit Fehlerquellen behaftet.
Therapie
Das Ziel der HE-Therapie ist es, durch die Senkung des Ammoniakspiegels und die Beseitigung auslösender Faktoren, eine Normalisierung neurophysiologischer Funktionen zu erreichen. Die Verbesserung zerebraler Neurotransmission und der Astrogliafunktion führt zu einer klinischen Verbesserung der HE-Symptome.
Allgemeine Maßnahmen
- Behandlung auslösender Faktoren (z. B. Magen-/Darm-Blutungen, übermäßiger Eiweißkonsum, Verstopfung, Einnahme von Beruhigungsmitteln)
- Vermeidung leberschädigender Medikamente und Substanzen (z. B. Alkohol)
- Angepasste Ernährung
Medikamentöse Therapie
- Laktulose: Beschleunigt die Darmpassage und senkt die Menge an Ammoniak im Blut.
- Rifaximin: Ein Antibiotikum, das die Menge an Bakterien, die im Darm Ammoniak produzieren, senkt.
- L-Ornithin-L-Aspartat (LOLA): Regt den Abbau von schädlichem Ammoniak in unschädlichen Harnstoff an.
Die Medikamente können auch zur Vorbeugung von Rückfällen eingesetzt werden.
Ernährungsempfehlungen
- Eine verringerte Proteinaufnahme wird heute meist nicht mehr empfohlen, da dies den Ernährungszustand negativ beeinflussen kann. Eine übermäßige Proteinzufuhr sollte dennoch vermieden werden.
- Die Nahrungsaufnahme sollte in häufigeren kleinen Mahlzeiten mit einem abendlichen zusätzlichen Imbiss vor dem Schlafengehen erfolgen.
- Längere Nüchternphasen über 4-6 Stunden vermeiden.
- Bei einem Vitaminmangel wird die Einnahme von Vitaminpräparaten (insbesondere B-Vitamine) empfohlen.
Weitere Maßnahmen
Entsteht die Erkrankung auf dem Boden einer Leberzirrhose mit chronischem Leberversagen, sind eventuell weitere Behandlungen notwendig. In einigen Fällen ist die einzig verbleibende ursächliche Therapie eine Lebertransplantation.
Prognose
Eine hepatische Enzephalopathie ist meist die Folge einer schweren Lebererkrankung und tritt häufig in deren Endstadium auf. Mit jeder Episode der HE steigt das Mortalitätsrisiko, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose. Eine rechtzeitige und dauerhafte Behandlung kann die Lebensqualität der Patienten verbessern.
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