Herpesviren, Gehirnparasiten und der Zusammenhang mit Enzephalitis

Herpesviren sind weit verbreitet. Etwa 70 Prozent der Bevölkerung sind mit dem Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1) infiziert, das die unangenehmen Bläschen am Mund auslösen kann. Ein Fünftel der Menschen trägt das Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) in sich, das sich vor allem im Genitalbereich bemerkbar macht. Beide Viren haben die unangenehme Eigenschaft, sich in Nervenzellen einzunisten, wo sie zeitlebens schlummern können. Die Forschung untersucht zunehmend, ob und wie diese Viren mit Gehirnerkrankungen zusammenhängen könnten.

Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) und Gehirnsubstanz

Jose Gutierrez von der Columbia University in New York und sein Team haben in einer Korrelationsstudie einen Zusammenhang zwischen einer Infektion mit HSV-2 und verminderter Gehirnsubstanz entdeckt, die sogar zur Alzheimerdemenz führen könnte. Die Arbeitsgruppe berichtet über ihre Ergebnisse im »Journal of Neuroscience«.

Für ihre Arbeit werteten Gutierrez und Co. Daten einer Langzeitbeobachtungsreihe von 455 Menschen aus Manhattan aus, die sich im Alter von durchschnittlich 70 Jahren einem Hirnscan im Magnetresonanztomografen unterzogen und Blutproben abgegeben hatten. Personen, die positiv auf HSV-2 getestet wurden, wiesen im Mittel eine dünnere Großhirnrinde auf als HSV-2-freie Menschen. Der Zusammenhang blieb auch bestehen, nachdem die Arbeitsgruppe Faktoren wie unterschiedliche Bildung oder Rauchen ausgeschlossen hatte. Die Forscher werten die Ergebnisse als Zeichen beschleunigter Hirnalterung, wodurch sich das Risiko für Demenz beziehungsweise Alzheimer erhöhen könnte.

Die Autoren betonen, dass es sich um eine Korrelationsstudie zwischen Viruslast und Hirnsubstanz handelt und damit noch nicht geklärt sei, ob HSV-2 Demenz auslöst. Allerdings hatten schon frühere Studien nahegelegt, dass sich eine Infektion unter anderem mit Genitalherpes womöglich negativ auf das Gehirn auswirkt - so schnitten Infizierte in kognitiven Tests schlechter ab, was jedoch auch durch eine Reihe weiterer Krankheitserreger verursacht sein könnte.

Enzephalitis: Eine Entzündung des Gehirns

Eine Enzephalitis ist eine Entzündung des Gehirns, die häufig durch Viren, seltener durch Bakterien, Pilze oder Parasiten ausgelöst wird. Oft breitet sich die Entzündung auf die umgebenden Hirnhäute aus, was als Meningoenzephalitis bezeichnet wird. Die Erkrankung kann in kurzer Zeit sehr schwere Symptome verursachen und lebensbedrohlich werden.

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Symptome der Enzephalitis

Typische Symptome einer akuten Enzephalitis sind:

• Bewusstseinsstörungen, Verwirrtheit
• Neurologische Symptome wie Lähmungserscheinungen, Sprachstörungen oder epileptische Anfälle
• Fieber
• Bei Beteiligung der Hirnhäute: Nackensteifigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen

Bei jüngeren Kindern und Neugeborenen können folgende Symptome vorherrschen:

• Trinkschwäche
• Reizbarkeit
• Veränderter Muskeltonus

Ursachen der Enzephalitis

Bei 40‒60 % der Patient*innen mit einer akuten, durch eine Infektion bedingte Enzephalitis lassen sich die Erreger nachweisen.

Bei einer virusbedingten Enzephalitis sind Herpes-simplex-Viren die häufigsten Verursacher. Ebenfalls relativ häufige Erreger sind Windpocken-Viren (Varizella-Zoster-Viren), die Erreger von Pfeiffer-Drüsenfieber und die Erreger der Frühsommer-Meningoenzephalitis. Auch Viren, die Erkältungen oder Magen-Darm-Infektionen auslösen, können eine Enzephalitis verursachen.

Bei Rückkehrern von Fernreisen können auch Erreger tropischer Fiebererkrankungen die Ursache sein, die häufig durch Stechmücken übertragen werden. Bakterien rufen seltener eine Enzephalitis hervor.

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Bei Personen mit geschwächtem Immunsystem können Parasiten (z. B. Toxoplasma gondii) oder Pilze die Ursache sein. Gelangen die Erreger über den Blutkreislauf oder entlang der Nerven in das Zentralnervensystem, so können sie sich im Gehirn ausbreiten und dort die Zellen schädigen.

Neugeborene, Kleinkinder, ältere Menschen sowie Menschen, deren Immunsystem durch Vorerkrankungen geschwächt ist, haben ein erhöhtes Risiko, dass sich bei einer Infektion eine Enzephalitis entwickelt. Auch Reisende in Länder, in denen bestimmte Enzephalitis-Erreger häufiger vorkommen, tragen ein erhöhtes Risiko, ebenso Menschen mit Kontakt zu Tieren, die Überträger von Krankheitserreger, wie z. B. Tollwut, sein können.

Häufigkeit der Enzephalitis

Die akute erregerbedingte Enzephalitis ist insgesamt eher selten. Je nach Erreger unterscheiden sich die Häufigkeiten:

• Viren: Etwa 5 von 100.000 Personen pro Jahr haben eine durch Herpes-simplex-Viren verursachte Enzephalitis. Bei 1 von 1000 Menschen, die an Windpocken oder Gürtelrose erkrankt sind (Varizella-Zoster-Virus, VZV), kommt es zu einer Enzephalitis. Im Jahr 2020 wurden 97 Enzephalitis-Fälle aufgrund von FSME gemeldet. Das entspricht etwa 1,2 von 1.000.000 Personen. Bei etwa 1 von 1.000 Masern-Fällen kommt es zu einer Enzephalitis. Weltweit sterben jährlich etwa 35.000-100.000 Menschen an Tollwut, 80 von 100 Verstorbenen hatten eine Enzephalitis. In Deutschland kommt Tollwut bei Füchsen oder Haustieren nicht mehr vor, aber weiterhin bei Fledermäusen.
• Bakterien: Bakterielle Meningoenzephalitiden sind seltener als virale Infektionen. Noch viel seltener sind Enzephalitiden durch Parasiten oder Pilze.

Ein Großteil der Menschen, die an einer akuten erregerbedingten Enzephalitis erkranken, sind zwischen 30 und 55 Jahre alt.

Diagnose der Enzephalitis

Für ein ausführliches Gespräch geht es an akuter Enzephalitis erkrankten Personen oft zu schlecht. Sie sind häufig nicht bei vollem Bewusstsein. Für die Diagnose fragen Ärzt*innen ihnen nahestehende Personen/Begleitpersonen nach den Symptomen und weiteren Hinweisen, z. B. ob eine Infektionskrankheit bekannt ist, ob sie auf einer Fernreise waren, ob eine Immunschwäche bekannt ist oder ob es Insekten- oder Zeckenstiche gab.

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Anschließend wird eine Untersuchung auf neurologische Auffälligkeiten durchgeführt. Dabei wird beispielsweise geprüft, ob es Hinweise auf eine Reizung der Hirnhäute gibt. Erhärtet sich durch die körperliche Untersuchung der Verdacht auf eine Enzephalitis, so ist zügig eine Krankenhauseinweisung notwendig.

Dort werden die körperlichen und neurologischen Symptome genau erfasst. Außerdem erfolgen weitere Untersuchungen:

• Blutproben zur Untersuchung auf allgemeine Entzündungszeichen
• Bildgebende Untersuchung (z. B. MRT) des Gehirns
• Messung der Hirnströme (EEG)
• Laboruntersuchung von Liquor (Nervenwasser): Sie kann einen Hinweis auf den Erreger liefern.

Behandlung der Enzephalitis

Die Behandlung einer Enzephalitis muss schnell erfolgen, um das Risiko für Komplikationen und Folgeerkrankungen möglichst niedrig zu halten. Betroffene mit akuter Enzephalitis werden in der Regel auf der Intensivstation behandelt. Hier werden der Kreislauf und die Atmung überwacht und krankhafte Veränderungen und schwere Symptome sofort behandelt.

Besteht der Verdacht, dass es sich um eine durch Krankheitserreger ausgelöste Enzephalitis handelt, so werden schnellstmöglich Medikamente verabreicht, die gegen die verursachenden Viren oder Bakterien wirksam sind (Virostatika, Antibiotika). Außerdem kommen Sauerstoff, ggf. Flüssigkeit, Kortison, Schmerzmittel und ggf. Medikamente gegen epileptische Anfälle zum Einsatz. Im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt kann zur Behandlung von verbleibenden Symptomen eine Rehabilitation sinnvoll sein.

Prävention der Enzephalitis

Infektionen, die eine Enzephalitis nach sich ziehen können, lassen sich vermeiden durch:

• Schutzimpfungen
• Schutz vor Stichen/Bissen von Mücken, Fliegen, Flöhen, Milben, Zecken usw.
• Safer Sex (z. B. Kondome)
• Händewaschen und Desinfektion nach dem Kontakt mit infizierten Menschen

Bei einigen Infektionskrankheiten besteht die Möglichkeit, nach einer wahrscheinlichen Ansteckung den Ausbruch durch eine passive Impfung (Immunglobuline) zu verhindern (Postexpositionsprophylaxe). Besonders wichtig ist diese bei Verdacht auf Kontakt mit einem mit Tollwut infizierten Tier.

Je nach Erreger, Alter der betroffenen Person, den Symptomen und der Zeit bis zur Behandlung verläuft eine akute Enzephalitis unterschiedlich: Eine frühe Diagnose und ein rascher Therapiebeginn sind entscheidend. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zeigen 62 % der Patient*innen noch neurologische Symptome oder Folgeschäden und 10 % Verhaltensauffälligkeiten. 11-12 % der durch Herpesviren und 12-20 % der durch Varizella-Zoster-Viren verursachten Enzephalitiden verlaufen tödlich.

Herpesviren und psychische Erkrankungen

Viele Menschen kennen die Infektionen mit dem Herpes-simplex-Virus, Typ 1 (HSV­1), der eine bläschenartige entzündliche Infektion im Lippenbereich auslösen kann. Die Frage ist, ob eine solche "einfache" Infektion der Auslöser für komplexe und schwer zu behandelnde psychische Erkrankungen wie Schizophrenie, bipolare oder depressive Störung sein kann.

Im Sommer 2018 fanden Würzburger Virologen in einem Kollektiv menschlicher Hirnbiopsien in den Hirnschnitten von ehemaligen Patienten mit bipolarer oder depressiver Störung eine höhere Infektionsrate mit dem humanen Herpesvirus 6 (HHV­6), als bei den Biopsien von nicht depressiv erkrankten Menschen. Trotz der vielfältigen wissenschaftlichen Mängel dieser Studie ist die Hypothese insofern attraktiv, da sie sehr gut mit dem aktuellen und empirisch gut bestätigten Vulnerabilitäts­Stress­Modell der Schizophrenie vereinbar ist. In diesem Modell führen dauerhafte biologische oder genetisch bedingte Vulnerabilitäten in Interaktion mit umweltbezogenen Stressereignissen zur Auslösung einer Krankheitsepisode.

Wang und Kollegen konnten in einer Metaanalyse belegen, dass von potenziell 16 relevanten Mikroben fünf Mikroben, darunter drei Herpesviren, statistisch bedeutsam gehäuft bei depressiven Patienten nachzuweisen sind. Für die Schizophrenie, die bipolare Störung und die Zwangserkrankung konnte ebenfalls in einer Metaanalyse ein erhöhter Befall von entsprechend erkrankten Menschen mit dem Parasiten Toxo plasma Gondii, der häufig von Katzen übertragen wird, gegenüber gesunden Kontrollen festgestellt werden.

Es ist wichtig zu betonen, dass die Forschung zu diesen Fragestellungen noch viele Fragen offenlässt. Es ist nicht eindeutig wissenschaftlich belegt, dass Herpesviren oder andere Mikroben schwere psychische Störungen auslösen oder verursachen können. Es könnte auch sein, dass sich psychisch erkrankte Menschen gehäuft entsprechende Infektionen zuziehen. Für beide Interpretationen liegen wissenschaftliche Belege vor.

Arten der Enzephalitis

Je nach Ursache der Enzephalitis unterscheidet man zwischen verschiedenen Typen der Gehirnentzündung. Folgende sind häufig:

• Primäre Enzephalitis: Von einer primären Enzephalitis wird dann gesprochen, wenn die Viren direkt in das Gehirn oder das Rückenmark eindringen. Auslöser sind häufig typische Kinderkrankheiten wie Mumps oder Masern, aber auch das West-Nil-Virus.
• Sekundäre Enzephalitis: Dieser Enzephalitis-Typ tritt ca. zwei bis drei Wochen nach einer Impfung oder Infektion mit einem Virus auf und ist eine Komplikation der körpereigenen Abwehr.

Symptome je nach Erreger

Da die einzelnen Viren, die eine Enzephalitis auslösen können, verschiedene Areale des Gehirns betreffen, unterscheiden sich auch die Symptome je nach Erreger. Folgende Merkmale lassen sich prinzipiell festhalten:

• Herpes-simplex-Enzephalitis: Sprachstörungen und epileptische Anfälle treten hier besonders häufig auf.
• Arboviren: Diese Viren werden durch Insekten übertragen und führen oft zu Störungen im Bewegungsapparat.

Bei kleinen Kindern zeigen sich häufig unspezifische Symptome wie Teilnahmslosigkeit, Nackensteife, Fieber und fehlender Appetit.

Diagnosemethoden im Detail

Um eine Enzephalitis diagnostizieren zu können, benötigt die behandelnde medizinische Fachkraft weitere Informationen. Auch eine körperliche Untersuchung unterstützt bei der Bestimmung der Erkrankung sowie des entsprechenden Erregers.

• Bildgebung: Mithilfe einer Computertomografie (CT) sowie einer Magnetresonanztomografie (MRT) fertigt die Fachärztin / der Facharzt Schichtaufnahmen des Gehirns an. So kann festgestellt werden, wo genau die Entzündung liegt.
• Lumbalpunktion: Um herauszufinden, ob es sich um eine autoimmune Enzephalitis oder eine infektiöse Enzephalitis handelt und welcher Erreger die Gehirnentzündung ausgelöst hat, ist eine Lumbalpunktion notwendig. Eine Ärztin /ein Arzt entnimmt dafür etwas Liquor aus dem Rückenmarkskanal. Liquor ist die Flüssigkeit, die das Rückenmark und das Gehirn umgibt - in dieser Flüssigkeit kann man den für die Enzephalitis verantwortlichen Erreger nachweisen sowie etwaige Autoantikörper finden.
• Blutprobe: Bakterielle Erreger und Entzündungsmarker finden sich auch in einer Blutuntersuchung (Blutkultur). Deshalb wird häufig zu Beginn der Diagnostik Blut entnommen.
• EEG: Sind häufige epileptische Anfälle ein Symptom der Enzephalitis, wird meist zusätzlich eine Elektroenzephalografie (EEG) durchgeführt.

Behandlungsmethoden im Detail

Die Therapie einer Enzephalitis richtet sich in erster Linie nach der Ursache der Entzündung und dem Zustand der Patientinnen und Patienten.

• Antivirale Therapie: Liegt eine durch Viren verursachte Infektion vor - etwa durch Herpes-simplex-Viren - wird in der Regel frühzeitig eine antivirale Therapie mit Medikamenten bzw. Wirkstoffen wie Aciclovir begonnen.
• Antibiotische Therapie: Wird die Erkrankung durch Bakterien ausgelöst, kommen gezielt Antibiotika zum Einsatz.
• Immunsuppressiva: Bei einer Autoimmunenzephalitis, also einer Entzündung aufgrund einer überaktiven Immunreaktion, helfen Immunsuppressiva wie Cortison oder Rituximab, das Immunsystem zu regulieren.

Rehabilitation nach Enzephalitis

Im Anschluss an die Behandlung einer Gehirnentzündung geht es für viele Patientinnen und Patienten darum, körperliche und geistige Fähigkeiten schrittweise zurückzugewinnen. Ein individuell angepasstes Rehabilitationskonzept bildet hierfür die Grundlage. Ziel ist es, die betroffenen Personen zielgerichtet darin zu unterstützen, möglichst selbstständig in ihren Alltag zurückzukehren.

Bereits in der sogenannten Frührehabilitation setzen Teams aus verschiedenen therapeutischen Fachbereichen an: Mit gezielter Ergotherapie lassen sich beeinträchtigte Alltagsfunktionen wieder trainieren, etwa die Koordination von Bewegungsabläufen. Sprachliche Einschränkungen werden in der Logopädie behandelt, während bei Konzentrations- oder Gedächtnisproblemen die Neuropsychologie zum Einsatz kommt.

Autoimmun-Enzephalitis im Fokus

Ein relativ neues Krankheitsbild ist die NMDA-Rezeptor-Enzephalitis, die häufig nicht gleich erkannt wird. An der Charité laufen derzeit Studien zu ihren Folgeerscheinungen - kognitive Defizite sind demnach häufig. In einer Übersichtsarbeit wird die Inzidenz autoimmuner Enzephalitiden mit einer Inzidenz von 8-15 Patienten/1.000.000/Jahr angegeben - demnach erkranken in Deutschland jährlich ca. 640-1.200 Menschen.

Die NMDA-Rezeptor-Enzephalitis betrifft in der Regel jüngere Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren, die Inzidenz beträgt laut einem Review aus dem Jahr 2019 1,5/1.000.000. Der Körper bildet IgG-Antikörper gegen eine Untereinheit der sogenannten NMDA-Rezeptoren, die besonders im zentralen Nervensystem eine Rolle spielen.

Am Anfang der Erkrankung sind die Anzeichen leicht und grippeähnlich, nach einigen Tagen stellen sich dann zum Teil schwere psychiatrische Symptome ein, die einer Schizophrenie ähneln (Psychosen, Verwirrtheit, Halluzinationen, Wahnzustände). Nach einigen Wochen kommen neurologische Symptome hinzu, wie Hyperkinesen (unwillkürliche Bewegungen), Mutismus (Stummheit, obwohl die organische Sprechfähigkeit vorhanden ist), Schluckstörungen oder epileptische Anfälle.

„Was die Patientinnen und Patienten erleben, kann für sie und ihre Angehörigen traumatisch sein, insbesondere, wenn sie nicht gleich eine Diagnose und Therapie erhalten, sondern als primär psychiatrisch erkrankt eingestuft werden. Daher ist es so wichtig, die NMDAR-Enzephalitis bekannter zu machen. Mit der richtigen Diagnose kann eine Immuntherapie eingeleitet werden, die in den meisten Fällen zu einer schnellen klinischen Verbesserung führt“, erklärt Prof. Dr. Harald Prüß, Charité - Universitätsmedizin Berlin und Sprecher der DGN-Kommission Neuroimmunologie.

Die NMDAR-Enzephalitis wurde erstmals 2007 beschrieben und hat, so der Experte, aufgrund ihrer Seltenheit noch keinen ausreichend hohen Bekanntheitsgrad, mitunter auch nicht bei Medizinern. Noch immer sei daher von einer Dunkelziffer auszugehen.

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